第四章外科病人營養(yǎng)代謝支持的護理

第四章外科病人營養(yǎng)代謝支持的護理營養(yǎng)支持——指在飲食攝入不足或不能進食時，經過腸內或腸外途徑補充或完全提供人體所需營養(yǎng)的一種技術。臨床意義：腸內營養(yǎng)——預防腸黏膜萎縮、降低腸源性感染、防止肝臟負荷增大等。腸外營養(yǎng)——有效改善代謝情況、阻止疾病發(fā)展、增進創(chuàng)傷愈合等。一、外科病人代謝情況（一）饑餓狀態(tài)下的代謝變化特點內分泌活動變化，糖原、蛋白質、脂肪分解和動員。1、內分泌與代謝變化：機體內無食物營養(yǎng)利用，血糖水平降低，胰島素分泌降低，胰高血糖素、兒茶酚胺、糖皮質激素分泌增多（1）增進體內糖原分解供能，肌糖原只能被肌肉利用，肝糖原二十四小時內耗盡。（2）受內分泌變化的影響，蛋白質分解加速，產生氨基酸進入糖異生過程供能。早期蛋白質消耗嚴重，后期因脂肪分解而降低。第一節(jié)外科病人的代謝特點

和營養(yǎng)需要（3）脂肪水解供能成為饑餓時主要的適應性變化，成為體內大多數組織的主要能源。2、長久的饑餓可造成機體水、電解質缺乏；蛋白質、脂肪的消耗使體內酶、激素和其他主要蛋白質合成不足，從而造成各系統(tǒng)組織、器官重量減輕、功能下降，甚至死亡。（二）嚴重創(chuàng)傷或感染時的代謝變化特點創(chuàng)傷和感染等應激時，交感神經興奮性增長和胰島素拮抗，機體處于高代謝高分解狀態(tài)。（1）糖原分解和糖異生，形成高血糖（與饑餓時不同，糖大量生成，但不被利用）。（2）蛋白質分解加速，出現負氮平衡，免疫及多器官功能下降。（3）脂肪動員及分解加強，為能量主要起源，但未能被機體有效利用，造成蛋白質分解連續(xù)進行。（4）體液平衡紊亂（ADH及ADS分泌增長）。二、外科病人的營養(yǎng)需求外科患者的營養(yǎng)需求1、糖用于提供能量2、脂肪用于提供能量3、蛋白質用于維持血漿膠體滲透壓、組織修復、維持免疫狀態(tài)和器官功能。4、水和電解質維持體液平衡、參加和維持正常的代謝過程。5、維生素用于參加和維持正常的代謝過程。6、微量元素如鐵、銅、鋅、硒等主要供能物質是糖和脂肪，蛋白質提供氮源，必須有充分的熱量才干確保蛋白質的合成，機體利用葡萄糖能力有限，不能作為單一能源供給。

（一）能量需要量1、公式估算法基礎能量消耗男:BEE（kcal）＝66.47＋5.003*H＋13.75*W－6.755*A女:BEE（kcal）＝655.1＋1.85*H＋9.563*W－4.676*AH:身高(cm)W:體重(kg)A:年齡(歲)根據病人病情，BEE乘以校正系數，即得出疾病狀態(tài)下的能量需要量。

2、移動式測熱儀：直接測定實際能量消耗情況。

（二）營養(yǎng)素需要量1、蛋白質：基礎需要量：1.0-1.5g/(kg.d),6.25g蛋白質含1g氮熱氮比：522-627kJ:1g外科病人營養(yǎng)支持時：2-3g/（kg.d）2、脂肪,每克提供熱量9kJ基礎需要量：50g應急狀態(tài)下：應將40%的熱量由脂肪供給，按脂肪乳劑計算：1-2g/（kg.d）3、碳水化合物糖,每克提供熱量15.6kJ,禁食狀態(tài)下每日外源性補給葡萄糖至少約100-150g，百分比不能低于被供全部能量的55%。4、其他營養(yǎng)成份：微量元素、維生素的復發(fā)注射液第二節(jié)外科營養(yǎng)支持病人的護理【護理評估】（一）健康史胃腸功能障礙性疾病、高代謝性疾病、慢性消耗性疾病的疾病史（二）身體情況1、消瘦：比原則體重低15%，提升營養(yǎng)不良。原則體重的80%-90%，輕度營養(yǎng)不良；原則體重的60%-80%，中度營養(yǎng)不良；原則體重的60%如下，重度營養(yǎng)不良；2、貧血體現：嚴重時心力衰竭3、水腫體現：嚴重時胸、腹腔積液104、其他測量三頭肌皮褶厚度（TSF）間接判斷體內脂肪量，是體脂貯備指標男：11.3-13.7mm，女：14.9-18.1mm比正常值降低24%提醒營養(yǎng)不良11臂肌圍（AMC）測定全身肌肉及脂肪的情況。AMC(cm)=上臂中點周長(cm)-3.14×TSF(cm)男：22.8-27.8cm,女：20.9-25.5cm（三）試驗室檢驗1、血清蛋白測定：血清白蛋白低于35g/L；血轉鐵蛋白低于2.0g/L；2、免疫狀態(tài)的測定：免疫皮膚試驗顯示皮膚反應低下；血淋巴細胞總數低于2×10*9/L。3、氮平衡測定：24h氮平衡試驗顯示負氮平衡營養(yǎng)不良的類型（一）消瘦型營養(yǎng)不良（marasmus）為能量缺乏型，以人體測量指標下降為主,體現為進行性消瘦。（二）低蛋白營養(yǎng)不良（kwashiorkor）為蛋白質缺乏型，主要體現為血清蛋白類水平降低及全身水腫，故又稱水腫型，常見于急性、重癥性疾病。（三）混合型營養(yǎng)不良（marasmuskwashiorkor）系慢性能量缺乏和急慢性蛋白質丟失，兼上述兩型體現，常見于嚴重疾病的后期。（四）營養(yǎng)治療與效果1、營養(yǎng)支持的途徑1）腸內營養(yǎng)（EN）——用口服或經胃腸道途徑管飼供給病人營養(yǎng)素的措施，為首選途徑。2）腸外營養(yǎng)（PN）——經靜脈點滴等胃腸外途徑供給病人營養(yǎng)的措施。（四）營養(yǎng)治療與效果2、營養(yǎng)支持措施（途徑）的選擇原則1）消化道功能基本正常者，以經口攝食為主。2）對不能進食但消化道功能良好的病人，可經管飼替代口服。3）凡不能或不宜口服、管飼及消化與吸收功能障礙者，采用腸外營養(yǎng)。（四）營養(yǎng)治療與效果2、營養(yǎng)支持的適應證1）無法從胃腸道正常攝食者；2）高代謝狀態(tài)者；3）胃腸道需要休息或吸收不良者；4）其他特殊病例（四）營養(yǎng)治療與效果4、腸內營養(yǎng)的制劑和治療并發(fā)癥多聚體膳：主要成份為大分子聚合物，合用于胃腸功能正常者。要素膳食：按人體所需百分比或疾病所需特殊百分比配置，分子量小，以蛋白質水解產物為主，合用于胃腸消化功能不全但吸收功能完整者。并發(fā)癥：胃腸道反應；誤吸；代謝性并發(fā)癥；（四）營養(yǎng)治療與效果5、腸外營養(yǎng)的制劑和治療并發(fā)癥1）葡萄糖液：10%、25%、50%2）脂肪乳劑：濃度10%-30%3）復方氨基酸：含人體所必需的8種氨基酸及部分非必需氨基酸，為理想的氮源。臨床最常用。4）其他營養(yǎng)素制劑將以上營養(yǎng)制劑混合，配成全營養(yǎng)混合液（TNA）：即將每天所需的營養(yǎng)物質，在無菌條件下按順序混合入輸液袋或玻璃容器后再經過靜脈輸注。（四）營養(yǎng)治療與效果5、腸外營養(yǎng)的制劑和治療并發(fā)癥1）葡萄糖液：10%、25%、50%2）脂肪乳劑：濃度10%-30%3）復方氨基酸：含人體所必需的8種氨基酸及部分非必需氨基酸，為理想的氮源。臨床最常用。4）其他營養(yǎng)素制劑將以上營養(yǎng)制劑混合，配成全營養(yǎng)混合液（TNA）：即將每天所需的營養(yǎng)物質，在無菌條件下按順序混合入輸液袋或玻璃容器后再經過靜脈輸注。

（四）營養(yǎng)治療與效果5、腸外營養(yǎng)的制劑和治療并發(fā)癥并發(fā)癥：1）損傷性并發(fā)癥：穿刺損傷有關，可出現氣胸、血胸、液胸和空氣栓塞。2）感染性并發(fā)癥：導管性膿毒血癥，嚴重能夠出現感染性休克。3）代謝并發(fā)癥：補充不足造成營養(yǎng)不足；輸注不當引起糖代謝紊亂、低血糖或高血糖，甚至造成高滲性非酮癥昏迷?！咀o理問題】1、營養(yǎng)失調：攝入不足或消耗過多有關

2、潛在并發(fā)癥：

腸內營養(yǎng)常見并發(fā)癥:

嘔吐、誤吸、腹痛、腹脹、腹瀉、水電解質紊亂、血糖紊亂等；

腸外營養(yǎng)常見并發(fā)癥:

氣胸、血管或胸導管損傷、空氣栓塞、導管移位、膿毒癥、糖或脂肪代謝紊亂、血栓性淺靜脈炎?！咀o理措施】（一）腸內營養(yǎng)支持的病人護理1、適應癥有一定胃腸道功能且需要營養(yǎng)支持的患者。2、禁忌癥腸道疾患者如：腸梗阻、活動性消化道出血、嚴重腸道感染、嚴重腹瀉及休克。3、供給措施：1）經口進食：流質、半流、軟食、普食。2）管飼：鼻胃管、胃造瘺管、鼻腸管、空腸造瘺管

3、配置儲存措施要素飲食無菌環(huán)境下配置，防止營養(yǎng)液污染、變質，當日配置，4oC保存，24h內用完4、輸注方式：小劑量、低濃度、低速度開始輸注。調整營養(yǎng)的溫度：38-40oC為宜。控制營養(yǎng)液的濃度：12%--25%間過渡。滴速由40ml/h過渡到120ml/h；劑量由800ml/d過渡到2500-3000ml/d，3-4天內完畢。出現胃腸道癥狀應減慢滴注速度、降低濃度或停止滴注12-24h，注意電解質失衡及高血糖及高滲性非酮癥昏迷等并發(fā)癥。

5、采用鼻導管管飼選擇合適體位（半坐臥位），將上半身抬高15-30度輸注1h內不宜平臥；輸注前先回抽胃液，擬定導管位置，估計胃內殘留量，每隔4小時抽吸并估計胃內殘留量，若殘留量不小于100～150ml，應延遲或停止輸注；行氣管切開的病人，注食前將氣管導管的氣囊充氣2-5ml；喂食1小時內盡量防止搬動病人，以免引起誤吸。輸注前、后，連續(xù)管飼過程中，每4小時或特殊用藥后，都應用30ml溫開水或生理鹽水沖洗。6、觀察效果（出入量、尿量、尿比重變化、生命體征；定時測體重、血糖、尿糖、血尿素氮、血漿蛋白、血清電解質等試驗室檢驗）（二）腸外營養(yǎng)支持病人的護理1、適應癥營養(yǎng)不良胃腸功能障礙：腸瘺、急性胰腺炎、短腸綜合征因疾病或治療限制不能經胃腸道進食；高分解代謝狀態(tài)，如嚴重感染、燒傷、創(chuàng)傷、大手術；抗腫瘤治療期間。

2、營養(yǎng)途徑周圍靜脈營養(yǎng)（營養(yǎng)需求量少，短期即<2周、部分營養(yǎng)支持者）中心靜脈營養(yǎng)（營養(yǎng)需求量大、較長久>2周、全量者，常選擇頸內靜脈、鎖骨下靜脈）3、營養(yǎng)液配置：無菌環(huán)境下配置，原則上現配現用。配制后若暫不輸，4℃保存，并在二十四小時內輸完。

4、靜脈導管的護理1）TPN導管專管專用；每日用肝素鹽水沖管保持通暢；2）每隔12-24h更換輸液器及輸液瓶，注意做好消毒。3）每日更換插管部位敷料，注意觀察感染征象。4）保持二十四小時連續(xù)點滴，防治液體中斷、走空或接管脫落，防止空氣栓塞。

5、滴速控制1）首日滴速60ml/h，次日80ml/h，第3日100ml/h2）開始使用較低濃度營養(yǎng)液，2-3天內逐漸遞加濃度。3）胰島素的使用：開始10gGS加胰島素1U，后改為15g加胰島素1U，一周內逐漸降低，直至不用。

6、做好監(jiān)測1）統(tǒng)計每天液體出入量，熱量及多種營養(yǎng)成份含量；2）每6h測生命體征一次，注意有無脫水、水腫、發(fā)燒、黃疸等全身情況；3）定時監(jiān)測電解質、血糖及血氣分析；4）定時監(jiān)測肝腎功能；5）定時監(jiān)測營養(yǎng)指標變化（體重、血淋巴細胞計數、血漿蛋白、氮平衡等）；

7、并發(fā)癥的觀察和預防（1）V穿刺置管時的并發(fā)癥

①氣胸：病人出現胸痛、呼吸困難，傷側呼吸音減弱，X線氣胸征。處理：穿刺抽氣，胸腔閉式引流、給氧。②血管損傷：局部出血或血腫形成。處理：退出穿刺針，壓迫止血。③胸導管損傷：見于左鎖骨下V穿刺，見有清亮淋巴液滲出。處理：退出針頭、拔除導管，少數需手術處理。

④空氣栓塞：病人呼吸困難，可致死，處理：立即左側臥位，氣管插管、給氧或人工呼吸機輔助呼吸。

（2）V置管后的并發(fā)癥①導管錯位：因固定不當所致，體現輸液不暢，局部酸脹感，X線可顯導管位置處理：停止輸液、拔管換位重置。②感染（膿毒癥）：長久置管所致處理：多觀察，保持導管和營養(yǎng)