新生兒醫(yī)源性皮膚損傷的分析與護理

新生兒醫(yī)源性皮膚損傷的分析與護理2023年07月16日---xxx一、新生兒醫(yī)源性皮膚損傷的類型及分析（一）新生兒常見醫(yī)源性皮膚損傷1、粘貼敷料的措施不正確2、皮膚消毒劑的影響3、割傷劃傷4、摩擦傷5、壓傷6、燙傷（二）藥物外滲護理原因分析1、藥源性原因2、患兒原因3、護士原因（一）新生兒常見醫(yī)源性皮膚損傷醫(yī)源性皮膚損傷是指在醫(yī)療上因為操作不當(dāng)或儀器故障所造成的與原發(fā)病無關(guān)的皮膚損傷1、粘貼敷料的措施不正確 一般的黏膠中均具有乳膠顆粒，因為新生兒皮膚的特點，更易引起過敏。粘貼敷料時，若將敷料繃緊，先貼于皮膚的一部分，再貼剩余的部分，就會引起敷貼下皮膚張力的變化，因為新生兒皮膚解剖構(gòu)造上的特點，在外力的作用下，更易造成張力性損傷，這可能為許多人所忽視。國內(nèi)學(xué)著分析，致傷原因主要是一般的紙膠粘貼時間長，尤其是輻射床、藍(lán)光箱和保暖箱內(nèi)的患兒，加熱后膠布的黏性增長、膠布撕下時，動作粗暴等引起患兒皮膚損傷。應(yīng)用呼吸機及鼻塞式連續(xù)氣道正壓通氣時，因為患兒病情危重、紙膠粘貼時間長，范圍大，易出現(xiàn)皮膚過敏甚至撕脫情況。2、皮膚消毒的影響 新生兒入院時急救緊急，穿刺消毒液未徹底干燥即粘貼敷貼，其受損的原因與皮膚消毒劑的影響不無關(guān)。3、割傷劃傷

進行頭皮靜脈穿刺時，一般將穿刺處毛發(fā)剔除，而在剃發(fā)過程中，極易造成頭皮上的肉眼所忽視的微細(xì)損傷?；純褐讣组L，有躁動，易抓死自生皮膚；還有衣被破損或是線纏繞指（趾）端，引起指（趾）端發(fā)紫甚至壞死。4 、摩擦傷 主要見于躁動患兒，尤其是裸體暴露于藍(lán)光箱及暖箱保暖的患兒。藍(lán)光箱床的底面及四面是硬質(zhì)的有機玻璃板、暖箱睡墊的周圍也是較硬的材質(zhì)?；純阂蚩蕹常顒舆^多碰撞、摩擦引起突處皮膚破損，活動過多引起雙足外踝皮膚擦傷，因大腿內(nèi)側(cè)與一次性尿褲粘貼處摩擦引起皮膚發(fā)紅，甚至破損；給患兒擦澡時用力過猛，也是引起摩擦傷。5、壓傷 使用改良鼻塞連續(xù)氣道正壓，鼻塞對鼻中隔的壓傷；NCPAP(經(jīng)鼻連續(xù)氣道正壓通氣），NCPAP管道裝置本身有一定重量，為了預(yù)防管道內(nèi)水分倒入鼻腔，NCPAP管道必須低于鼻腔，從而對鼻腔產(chǎn)生一定的壓力，這種壓力長時間作用于局部皮膚，引起組織缺血缺氧、甚至壞死；早產(chǎn)兒因為皮膚幼嫩菲薄，早產(chǎn)兒多伴有貧血，局部供血少，再加上早產(chǎn)兒對疼痛和不適反應(yīng)差，不會體既有強烈的疼痛的哭鬧和煩躁，所以產(chǎn)生局部組織損傷及壞死的概率就更大了，使用的留置針的，肝素帽對皮膚造成壓傷，針頭帽、棉棒等異物遺留于新生兒衣被內(nèi)引起皮膚損傷；常臥于同一姿勢或血氧探頭，輻射臺的皮膚傳感器固定時間長，局部皮膚受壓過久引起皮膚損傷。6、燙傷 急救臺感溫探頭脫落或未貼緊皮膚，沒有及時發(fā)覺致燙傷；沐浴用水或熱水袋，暖箱、藍(lán)光箱、烤燈使用不當(dāng)引起燙傷。（二）藥物外滲護理原因分析1、藥源性原因 新生兒皮膚細(xì)嫩，血管壁薄，通透性高，過酸或過減均可造成酸堿平衡失調(diào)，影響上皮細(xì)胞吸收水分，血管通透性增長，組織缺血缺氧，干擾血管內(nèi)液的正常代謝和功能，引起靜脈損傷。人體血漿滲透壓的正常范圍為280-310Mosm/l。當(dāng)輸入高滲液體時，因為溶液的高滲可使毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水，發(fā)生萎縮和壞死，產(chǎn)生無菌性炎癥。新生兒見外滲藥物涉及外滲性的化學(xué)物質(zhì)、高分子抗生素、高營養(yǎng)性物質(zhì)和血管收縮劑等。外滲患兒局部皮膚體現(xiàn)：皮膚呈蒼白或紅暈，靜脈血管周圍漸漸腫脹。頭皮靜脈輸液外滲局部一般會有腫塊鼓起，較易發(fā)覺；上肢靜脈腫脹呈彌散性，較難覺察。在靜脈滴注脂肪乳劑外滲時，局部皮膚不紅腫，但有白色顆粒狀沉積物稍突出體現(xiàn)；苯巴比妥靜脈外滲皮膚會出現(xiàn)蒼白或微紅、青紫、丘疹、水泡、紫黑色甚至潰爛；如使用20%甘露醇、10%葡萄糖酸鈣、氯化鈣、抗生素、抗病毒類藥物、能量合劑和多巴胺等藥物外滲所致皮膚損傷時，若為輕度炎癥變化：局部組織出現(xiàn)大片紅腫、腫痛、沿血管出現(xiàn)條索狀的紅線；若為重度：局部皮膚蒼白繼而出現(xiàn)水泡，更嚴(yán)重著皮膚直接由紅變?yōu)樽虾谏纬蓾儭?/p>

輸鈣外滲圖片脂肪乳外滲圖片2、患兒原因 新生兒的皮膚幼嫩，角質(zhì)層薄，皮下毛細(xì)血管豐富，局部防御能力差。新生兒血管細(xì)短、管壁薄、彈性差、耐受力差，早產(chǎn)兒比足月兒的血管更細(xì)、彈性更差。新生兒靜脈穿刺部位面積小，難以固定，加之不受約束等常易引起靜脈輸液外滲。3、護士原因 選擇靜脈穿刺的部位不當(dāng)，靜脈穿刺技術(shù)不熟練，固定措施不正確，觀察巡視不到位。

（一）靜脈外滲造成的皮膚損傷1、加強輸液操作管理2、透明質(zhì)酸酶的應(yīng)用3、酚妥拉明的應(yīng)用4、留置針的透明敷貼的選擇（二）壓傷的預(yù)防及處理（三）燙傷的預(yù)防和處理二、常見醫(yī)源性皮膚損傷的預(yù)防及處理（一）靜脈外滲造成的皮膚損傷 1、加強輸液操作管理 仔細(xì)評估、選擇合適的部位及血管，提升穿刺成功率；針柄處根據(jù)情況用小棉球襯墊，禁止覆蓋穿刺點；輸液針柄用條形膠布交叉固定于肝素帽上；輸注特殊藥物時有明確的床頭標(biāo)識，15-30分鐘觀察1次，做到“一看二模三對比”，如有滲漏及時報告，根據(jù)藥物性質(zhì)采用不同處理措施；沐浴時使用一次性手套保護留置針；需長久輸入強刺激性藥物的患兒選用PICC，諸多護理機構(gòu)限制外周靜脈輸注葡萄糖的濃度不超出12.5%，而氨基酸濃度不超出2%，鈣和鉀的濃度也要比中心靜脈輸注的愈加稀釋。

必須重在預(yù)防、增長安全意識，提升認(rèn)識水平，加強巡視觀察。對使用血管刺激性強和滲透壓高的藥物及末梢循環(huán)差的患兒，應(yīng)選擇粗大，血流豐富的靜脈穿刺，不宜選擇手、足小靜脈，防止選擇接近神經(jīng)，韌帶，關(guān)節(jié)的手背，腕和肘窩部靜脈。某些滲透壓較高的液體如靜脈內(nèi)營養(yǎng)液應(yīng)該防止在外周靜脈滴注，如必須輸注時應(yīng)注意稀釋，并注意輸注的速度和配伍禁忌。

2、透明質(zhì)酸酶的應(yīng)用 怎樣一種發(fā)生靜脈外滲的新生兒都是透明質(zhì)酸酶的合用者。這么能夠降低疼痛和組織損傷的程度，同步能夠時靜脈外滲的機體朝著一種比很好的方向發(fā)展，透明質(zhì)酸酶是一種黏多糖，它能夠提升藥物的分布和吸收，如發(fā)生靜脈外滲，需立即拔針，抬高外滲處的肢體，外滲處的皮膚不能采用濕熱敷，抬高肢體將會增進靜脈的修復(fù)，濕熱敷可能使組織軟化，但隨即將會使軟化的組織發(fā)生壞死，治療必須迅速或在發(fā)生靜脈外滲后1小時內(nèi)進行。及時發(fā)覺和治療是最主要的，透明質(zhì)酸酶的使用能夠使之向好的成果發(fā)展，提議以每毫升15單位的濃度給藥，透明質(zhì)酸酶能夠使藥物在短時間內(nèi)迅速吸收，從而防止組織的壞死和脫落，外滲靜脈周圍皮下注射透明質(zhì)酸酶，用1毫升的注射器向穿刺點和4個部位分次注射0.2毫升的溶液。每次注射時需要更換針頭，防止交叉感染。 3、酚妥拉明的應(yīng)用 對于靜脈使用多巴胺以及腎上腺素而出現(xiàn)局部皮膚發(fā)白，應(yīng)立即于以處理； （1）甲磺酸酚妥拉明注射液，配制成1mg/ml皮下注射，再用余液外用濕敷壞死皮膚。酚妥拉明是短效的非腎上腺素的作用，使血管擴張而降低周圍血管阻力，改善微循環(huán)，其半衰期短，約1.5小時，使用時要嚴(yán)密觀察心率與血壓，如出現(xiàn)血壓降低，心率增快，休克，低血糖、心律失常等，應(yīng)慎用。 （2）在外敷藥物同步，需輕柔按摩患處，加緊血液循環(huán)，促使外敷藥物充分吸收，有利于壞死皮膚盡快修復(fù)。 4、留置針的透明敷貼的選擇 可選用低敏性、透氣性能良好的透明敷貼，降低致敏的可能性。正確使用皮膚消毒劑，應(yīng)待消毒劑完全自然敷料干燥后，再粘貼敷料。正確粘貼敷料，將敷料自然下垂，將穿刺點置于敷料的中央，從穿刺點向四面輕壓透明敷貼。

靜脈輸液外滲雖是臨床之常見的護理問題，致新生兒皮膚壞死也偶有發(fā)生，若藥物外滲于血管周圍組織，輕者引起局部腫脹疼痛，重者引起組織壞死，甚至造成功能障礙增長患兒痛苦，由此而引起醫(yī)療糾紛，加重護士的工作壓力，給護理工作帶來極大不便，所以必須引起高度注重。及時發(fā)覺外滲是確保皮膚完整的首要條件，護理人員加強巡回次數(shù)，巡回仔細(xì)觀察新生兒的靜脈注射位置，如對比左右肢體粗細(xì)程度、皮膚色澤和彈性，發(fā)覺異常立即采用針對性治療措施。外滲早期護理人員輔助抬高患肢，有利于腫脹、疼痛的減輕。（二）壓傷的預(yù)防及處理 NCPAP是臨床常用的治療新生兒呼吸衰竭的無創(chuàng)輔助通氣方式，廣泛用于新生兒呼吸窘迫綜合征、濕肺、新生兒肺炎、呼吸暫停、拔管撤離呼吸機后的過渡等?；純罕遣繐p傷的發(fā)生率高，主要體現(xiàn)為壓瘡、皮膚發(fā)紅、潰爛甚至壞死，少數(shù)患兒甚至發(fā)生鼻孔變形。鼻中隔損傷不但造成早產(chǎn)兒皮膚醫(yī)源性損傷感染，延長住院時間，一樣給患兒帶來痛苦，給加長增長經(jīng)濟承擔(dān)。為確保NCPAP很好的密封性，又不會引起皮膚不適、鼻組織的壓迫性壞死和疼痛，應(yīng)用親水性敷料粘貼于患兒鼻部，防止早產(chǎn)兒鼻中隔受損，能夠取得良好的效果。根據(jù)患兒的鼻孔間距大小，將親水性敷貼用剪刀進行裁剪。親水性敷料是一種具有低過敏、親水性的敷料，透氣、防水、防菌，常用于增進傷口愈合，也可用于保護完好無損但有可能受損的皮膚，親水性敷料有一定厚度，柔軟，貼合性好，能夠降低鼻塞對鼻中隔的壓力，降低鼻塞和鼻塞低托與早產(chǎn)兒皮膚機械性摩擦。除了壓力外，該措施應(yīng)用簡樸，效果確切，能夠在臨床推廣。（三）燙傷的預(yù)防和處理 經(jīng)常檢驗急救臺感溫探頭貼緊皮膚，床溫感溫器有無被其他物品覆蓋，沐浴時做好水溫監(jiān)測，熱水浴時先放冷水，在放沖熱水，水溫控制在37-39度，以手臂內(nèi)側(cè)試水溫以熱而不燙為宜；安全使用暖箱，光療箱，輻射臺，加強巡視，2-4小時監(jiān)測體溫1次，并統(tǒng)計溫箱，做好交班；不主張使用紅外線烤燈照射，若需要使用時應(yīng)注意距離被照射部位約33cm，同步必須有人守護，以防灼傷。一旦發(fā)生燙傷，現(xiàn)場立即用冷水沖洗或冷敷創(chuàng)面，創(chuàng)面未污染，水皰表皮完整者，不清除水皰，創(chuàng)面用滅菌生理鹽水沖洗后，水泡低位穿孔引流，用無菌紗布輕試創(chuàng)面，再外用重組人表生長因子衍（yan）生物噴灑創(chuàng)面，然后用燙傷膏例如磺胺嘧啶銀紗布換藥覆蓋無菌紗布包扎，隔天換藥一次。對于水皰表皮已破損者，則清除皰皮，動作要輕柔，以防再損傷，然后用生理鹽水沖洗，外噴重組人表皮生長因子衍生物用燙傷膏油紗布換藥包扎。對于小面積燙傷和某些特殊部位的燙傷，如頭面部、頸部、會陰部、臀部創(chuàng)面，予滅菌生理鹽水沖洗后暴露，外噴重組人表皮生長因子衍生物，輕輕擦拭上燙傷膏冷霜，每天2次，并保持創(chuàng)面清潔干燥。后期用具有生肌作用的燒傷濕潤膏換藥。為降低危重新生兒醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生，醫(yī)護人員需從思想上注重，加強防范意識，采用多種有效的護理干預(yù)措施，提升危重新生兒醫(yī)療護理的安全性。加強護理人員的職業(yè)道德教育和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，增長其責(zé)任心，提升其認(rèn)知水平，加強巡視觀察，在進行多種操作過程中動作要輕柔、規(guī)范。同步認(rèn)識到護理風(fēng)險的存在，經(jīng)過規(guī)范護理操作健全護理制度，提升護理人員素質(zhì)，加強管理，降低護理風(fēng)險。采用預(yù)見性護理程序及環(huán)節(jié)質(zhì)控預(yù)防危重新生兒醫(yī)源性皮膚損傷。預(yù)見性護理程序是以整體護理觀指導(dǎo)，以患者為中心進行護理，將PDCA的中文含義為：計劃（Plan）——實施（Do）——檢驗（Check）——行動（Act）。循環(huán)管理應(yīng)用于危重新生兒醫(yī)源性皮膚損傷預(yù)見中。 為高滲性液體，輸液滲漏到皮膚或皮下能夠引起局部疼痛，假如不及時處理,會出現(xiàn)皮膚顏色變化,甚至發(fā)生組織壞死。處理的措施能夠用硫酸鎂加上地塞米松、利多卡因在滲漏局部濕敷，能夠起到止痛和抗炎和增進吸收的作用，每天一到二次。必要時及時就醫(yī)。 措施一：馬鈴薯外敷法 操作措施：將馬鈴薯洗凈，切成透明的薄片，貼于腫脹處，用膠布固定，每1-2小時更換一次。 措施二：75%乙醇濕敷。乙醇有局部麻醉和鎮(zhèn)痛效果，濕敷能夠擴張血管，加速血液循環(huán)，增強血管內(nèi)皮功能，從而降低靜脈炎的發(fā)生。也能起到消腫作用。但酒精過敏者禁用。 措施三：采用50%硫酸鎂聯(lián)合如意金黃散外敷治療： 操作措施：發(fā)生脂肪乳外滲后立即停止輸液用碘伏棉簽消毒靜脈穿刺處后用無菌輸液貼保護，予以50%的硫酸鎂20mL,倒在無菌紗布(2塊)上濕敷于外滲處,4h后更換用茶水40mL調(diào)成糊狀的如意金黃散(16g),敷于外滲血管處4h,交叉更換外敷藥物直到達成滿意治療效果后停止。 措施四：用透明質(zhì)酸酶1支加生理鹽水10-ml做局部環(huán)行封閉。。輸脂肪乳外滲的處理

輸甘露醇外滲的處理

用50%硫酸鎂熱敷者，濕熱敷（47℃）者，外滲處1周后消腫。

能量外滲用利多卡因+氫化可的松

輸鈣外滲：50硫酸鎂敷

謝謝！thanks!2023年07月16日xxx一、下列_ABCDEF___屬于新生兒常見醫(yī)源性皮膚損傷A、粘貼敷料的措施不正確B、皮膚消毒劑的影響C、割傷劃傷D、摩擦傷