病案首頁的主要診斷和主要手術(shù)操作的選擇與病案首頁問題

病案首頁填寫

選擇主要診療

病案首頁問題

主要手術(shù)操作的選擇

一：主要診療的選擇總原則在此次醫(yī)療事件中，選擇對健康危害最嚴(yán)重，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的診療作為病人的主要診療。主要診療有且只有一種,沒有第二個能用一種診療概括病情的就不要在第一診療上再加別的修飾詞、別的相同的診療也別加主要診療的一般選擇原則（一）1：病因診療能涉及一般的臨床體現(xiàn)，則要選擇病因診療為主要診療2：當(dāng)住院過程中突發(fā)其他更為嚴(yán)重的疾病或并發(fā)癥時，且新的疾病或并發(fā)癥較入院時的疾病更為嚴(yán)重，則選擇這個更為嚴(yán)重的疾病或并發(fā)癥。但疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診療。例如，臨終前的呼吸衰竭、心力衰竭和循環(huán)衰竭等3：對已治療和未治療的疾病，選擇已治療的疾病為主要診療主要診療的一般選擇原則(二）

4：因懷疑診療住院的，在出院時仍沒有確診，則選擇臨床高度懷疑，傾向性最大的疾病診療作為主要診療。5：病人因為某些癥狀或體征或異常檢驗成果而住院，治療結(jié)束時仍未能確診，那么癥狀，體征或異常發(fā)覺可作為主要診療主要診療的一般選擇原則（三）

6：后遺癥主要診療的選擇，后遺癥就是用來指出不復(fù)存在的情況是目前正在治療疾病的原因，而主要診療是應(yīng)選擇這個正在治療的疾病。例如，腦血管病后偏癱（陳舊性），這次病人來住院主要是治療偏癱的，那么偏癱要作為主要診療。7：多處損傷主要診療的選擇假如能夠擬定哪一種最嚴(yán)重，則選擇最嚴(yán)重的損傷作為主要診療8：內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時，以內(nèi)部損傷作為主要診療9：顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷作為主要診療10：顱內(nèi)出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出血為主要診療11：骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要診療主要診療的一般選擇原則（四）

主要診療的一般選擇原則（五）

12：以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診療13：妊娠，分娩和產(chǎn)褥期主要診療的選擇就是對妊娠，分娩和產(chǎn)褥期并發(fā)癥情況的選擇，也就是選擇影響妊娠，分娩和產(chǎn)褥期處理的最主要并發(fā)癥14：選擇診療是需要有診療根據(jù)，做了檢驗才干用診療如：（肺炎連胸片報告都沒有怎么確診是肺炎的？）主要手術(shù)操作的選擇1：主要手術(shù)操作是指在此次醫(yī)療過程中，醫(yī)療資源消耗最多的手術(shù)或操作，它的醫(yī)療風(fēng)險，難度一般也高于此次醫(yī)療事件中的其他手術(shù)或操作，一般與主要疾病診療有關(guān)。2：在手術(shù)與操作之間，主要是選擇與主要疾病有關(guān)的手術(shù)作為主要編碼3：選擇主要手術(shù)操作時，只重規(guī)則，不考慮它與出院科別的關(guān)系4：當(dāng)主要手術(shù)操作與主要診療疾病不有關(guān)時，在醫(yī)療付款中可能會被覺得不影響醫(yī)療費用，即不予以更多的補償。病案首頁填寫存在的問題1:入院情況填寫不明確（1）有：相應(yīng)本出院診療在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學(xué)檢驗明確診療為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診療為乳腺癌。（2）臨床未擬定：相應(yīng)本出院診療在入院時臨床未擬定，或入院時該診療為可疑診療。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理成果，腫物性質(zhì)未擬定，出院時有病理診療明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。病案首頁填寫存在的問題（3）情況不明：相應(yīng)本出院診療在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、小區(qū)取得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診療或主觀上未能明確此診療。（4）無：在住院期間新發(fā)生的，不是新發(fā)覺的，入院時明確無相應(yīng)本出院診療的診療條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。）病案首頁填寫存在的問題2：以臨床癥狀為主要診療，假如有病因的一般不能以臨床癥狀為主要診療例：一病人是因為發(fā)燒，頭痛1天入院，醫(yī)生的主要診療為全身炎癥綜合征，次要診療為肺炎,因為這個全身炎癥綜合征這個類目決不能用作主要診療，應(yīng)以引起這個癥狀的原因為主要診療，所以這個主要診療要選擇肺炎。次有診療為全身炎癥綜合征。3:心臟驟停，不能作為主要診療，要以引起心臟驟停的原因為主要診療病案首頁填寫存在的問題

4：付費方式填寫錯誤（自費的病人填了社保，一般社保病人填了其他社會保險）5：身份證那欄空白沒填，不論病人有無社保這一欄是必填，因為首頁上傳到省平臺上，有首頁質(zhì)量評分的，光這一欄就會扣5分，而且目前都是實施實名制的，核對病人資料都是以身份證號為準(zhǔn)的6：郵編那一欄沒填或填錯的，如湖南的填了廣西的。病案首頁填寫存在的問題7：戶口地址、聯(lián)絡(luò)人填本人或空白未填不詳細等(應(yīng)填寫家眷或企業(yè)送患者來就醫(yī)的人為聯(lián)絡(luò)人)8：手術(shù)操作填寫不規(guī)范，手術(shù)操作不以手術(shù)時間先后來排序，應(yīng)要選擇與主要疾病有關(guān)的手術(shù)作為主要編碼9：漏填手術(shù)操作10:離院方式填寫不規(guī)范，病人沒有按照醫(yī)囑要求而自動離院或出于個人原因要求出院，并非醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病人病情決定的，屬非醫(yī)囑離院，是填4非醫(yī)囑離院而不是填1醫(yī)囑離院11：首頁的損傷,中毒的外部原因描述太過籠統(tǒng)（如：騎電動車的人員與小車相撞，只描述車禍）病案首頁填寫存在的問題

12：急救患者一定要寫清楚急救次數(shù)是否成功13：有做病理的一定要寫清楚病理診療病理號14：輸血患者、檢驗過血型的患者一定要寫清楚患者血型15：死亡患者需要選擇是否尸檢，非死亡患者不需要需要填寫病案首頁填寫存在的問題

病例分型：ABCDA一般：病種單純，診療明確，病情較穩(wěn)定，不需緊急處理的一般住院病人。B急：病種單純，病情較急而需緊急處理，但生命體征尚穩(wěn)定，不