淺談帶狀皰疹性神經(jīng)痛

淺談帶狀皰疹性神經(jīng)痛HerpeticNeuralgia1臨床病例分享病例摘要主訴陳某，男，46歲，因“左側(cè)前額、眼瞼及肩頸部帶狀皰疹伴疼痛2周”?，F(xiàn)病史

患者于2019.9.28晨起發(fā)現(xiàn)左前額部一處局限性簇狀紅腫皰疹團，皰疹處壓痛顯，自認為蚊蟲叮咬所致，當時未予重視，未行特殊治療。后皰疹面積稍有擴大，伴瘙癢，偶有患處輕微跳痛感。2019.10.8及9日于飲酒后自覺左側(cè)額顳頂部跳痛伴瘙癢進行性加重，自行至藥店予“紅霉素軟膏”涂抹創(chuàng)面，次日皰疹面積明顯擴大，呈片狀分布于左側(cè)前額，左肩頸部新發(fā)少許皰疹團，伴左眼瞼紅腫疼痛，遂于2019.10.11至金寨縣中醫(yī)院就診，擬“帶狀皰疹”予以“阿昔洛韋、甲鈷胺、倍他米松”等抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，次日求診于我院神經(jīng)內(nèi)科門診，擬“帶狀皰疹性神經(jīng)痛”收治入科。帶狀皰疹性神經(jīng)痛2019.09.28左前額部簇狀紅腫皰疹團，伴瘙癢、壓痛2019.10.09飲酒2019.10.11至金寨縣中醫(yī)院就診，予“阿昔洛韋、甲鈷胺、倍他米松”治療后，癥狀控制不明顯。2019.10.08飲酒2019.10.10左側(cè)前額皰疹面積明顯擴大，跳痛及瘙癢加重，擴散至左肩頸部，伴左眼瞼紅腫疼痛2019.10.12前來我科門診，擬“帶狀皰疹性神經(jīng)痛”收治。帶狀皰疹性神經(jīng)痛病摘要既往史既往身體健康狀況良好。否認食物及藥物過敏史。個人史無疫區(qū)接觸史，無吸煙史，少量飲酒史，否認吸毒史。帶狀皰疹性神經(jīng)痛家族史否認家族遺傳病史。病摘要一般生命體征T：36.5℃；R：22次/分；P：96次/分；BP104/82mmHg。?？撇轶w

神志清楚，言語清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反應(yīng)靈敏，眼球運動靈活，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中。左側(cè)前額及肩頸部片狀皰疹團，皰疹處壓痛（+），左眼瞼紅腫，局部皮溫稍增高，壓痛顯。四肢肌力肌張力正常，腱反射正常，病理征未引出。雙下肢無水腫。帶狀皰疹性神經(jīng)痛入院輔檢

2019-10-14血常規(guī)：WBC11.22*10^9/L，NEU%79.40%；生化、凝血、尿、便、ECG、胸部X-ray等未見明顯異常。321帶狀皰疹性神經(jīng)痛？單純皰疹？接觸性皮炎？考慮診療帶狀皰疹性神經(jīng)痛診斷靜滴地塞米松阿昔洛韋甲鈷胺川芎嗪口服呋喃硫胺片雷貝拉唑鈉腸溶片外用四味黃連洗劑阿昔洛韋乳膏帶狀皰疹性神經(jīng)痛治療方案2理論學(xué)習(xí)1基本概述2病因病機4診斷與治療3臨床表現(xiàn)目錄帶狀皰疹(Acuteherpeszoster,AHZ)是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的一種沿神經(jīng)支配的皮膚區(qū)出現(xiàn)帶狀排列的成簇皰疹可伴隨明顯的神經(jīng)痛民間稱之為“蛇膽瘡”急性帶狀皰疹患者90%以上會有疼痛多數(shù)患者疼痛程度非常劇烈，疼痛經(jīng)常難以忍受急性期大多數(shù)患者疼痛會達成或超出10次/h，部分疼痛嚴重的患者可達5-10次/min日常生活明顯受影響，尤其夜間睡眠障礙基本概述病摘要帶狀皰疹的主要癥狀及病情發(fā)展水痘-帶狀皰疹病毒（VZV），又稱人皰疹病毒3型（HHV-3）,雙鏈DNA分子，只有一種血清型。人是VZV唯一宿主。病因病毒經(jīng)呼吸道黏膜進入血液形成病毒血癥，發(fā)生水痘或呈隱性感染，后來病毒潛伏于脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)的感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)；當機體抵抗力下降時（如創(chuàng)傷、疲勞、惡性腫瘤或病后虛弱等），潛伏病毒被激活，沿感覺神經(jīng)軸索下行，到達該神經(jīng)所支配區(qū)域的皮膚內(nèi)復(fù)制，產(chǎn)生水皰，同步受累神經(jīng)發(fā)生炎癥、壞死，產(chǎn)生神經(jīng)痛。病愈后可取得較持久的免疫，故一般不會再發(fā)。發(fā)病機制病摘要病理生理

水痘|帶狀皰疹病毒隱形感染30%首次感染神經(jīng)節(jié)炎癥，壞死水痘70%免疫功能低下潛伏神經(jīng)節(jié)病毒活動繁殖群集性小水泡或丘皰疹帶狀排列皮膚神經(jīng)痛治愈頸項部胸背部腰腹部頭面部骶尾部12%好發(fā)部位15%14%3%55%全身性皰疹僅占1%單側(cè)紅斑或粟粒樣丘疹、小的皰疹皰疹期皰疹消退后仍長期遺留疼痛恢復(fù)期全身和局部感覺異常癥狀皰疹消退、結(jié)痂并脫落,殘留色素沉著后遺癥狀期臨床體現(xiàn)前驅(qū)期后遺癥期恢復(fù)期病摘要紅斑－丘疹、丘皰疹－水皰，簇集性分布皮損沿某一周圍神經(jīng)呈帶狀排列。臨床體現(xiàn)神經(jīng)痛是本病的特征之一疼痛性質(zhì)經(jīng)典體現(xiàn)臨床體現(xiàn)胸腹部皰疹常先后由近向遠分批發(fā)生，偶爾可同步發(fā)生。早期皰疹可獨立發(fā)生，沿神經(jīng)支配辨別布，后期可融合成大片。若累及三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)，除具有三叉神經(jīng)痛癥狀外，尚可在三叉神經(jīng)分布區(qū)（大部是眼支或/和上頜支分布區(qū)），出現(xiàn)獨立或群集性伴有紅暈的水皰，嚴重時水皰可融合成片。若累及膝狀神經(jīng)節(jié)，除具有病側(cè)面神經(jīng)周圍性癱瘓、聽力過敏或下降外，可在外耳道、耳廓前庭部出現(xiàn)分散或群集性皰疹（Ramsay-Hunt綜合征）?！≌蹘畎捳疃鷰畎捳钆R床體現(xiàn)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛特殊體現(xiàn)其他不經(jīng)典帶狀皰疹：頓挫型、不全型、大皰型、出血型、壞疽型、泛發(fā)型、播散型等病摘要1.紅斑基礎(chǔ)上的簇集性水皰2.沿某一神經(jīng)階段分布診療3.單側(cè)排列4.劇烈的神經(jīng)痛，伴局部淋巴結(jié)腫大病摘要鑒別診療1.本病有時需與單純皰疹鑒別，后者好發(fā)于皮膚與黏膜交接處，分布無一定規(guī)律，水皰較小易破，疼痛不著，多見于發(fā)燒（尤其高熱）病的過程中，常易復(fù)發(fā)。2.偶爾也有與接觸性皮炎混同的，但后者有接觸史，皮疹與神經(jīng)分布無關(guān)，自覺燒灼、劇癢，無神經(jīng)痛。3.在帶狀皰疹的前驅(qū)期及無疹型帶狀皰疹中，神經(jīng)痛明顯者易誤診為肋間神經(jīng)痛、胸膜炎及急性闌尾炎等急腹癥，需加注意。4.單純皰疹一般有在同一部位，有屢次復(fù)發(fā)的病史，而無明顯免疫缺陷的帶狀皰疹病人不出現(xiàn)這種現(xiàn)象。從水皰液中分離病毒或檢測VZV、HSV抗原或DNA是鑒別診療惟一可靠的措施。病摘要PHN是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥1歐美研究顯示，10%-25%的帶狀皰疹患者將發(fā)生PHN1PHN的發(fā)病率隨年齡增長而增長，40%50歲以上感染帶狀皰疹的患者患有PHN,而70歲以上發(fā)病率高達75%2-3.帶狀皰疹PHN（帶狀皰疹后神經(jīng)痛）PhilipA,ThakurR.JPalliatMed.2023Jun;14(6):765-73JohnsonRW,McElhaneyJ.IntJClinPract.2023Sep;63(9):1386-91BennettGJ,WatsonCP.PainResManag.2023Jul-Aug;14(4):275-82病摘要影響因素產(chǎn)生后果年齡年齡越大，發(fā)生PHN的可能越大急性帶狀皰疹疼痛的強度疼痛越劇烈，發(fā)生PHN的可能越大皮損嚴重程度水泡越多，皮損范圍越廣，發(fā)生PHN可能越大先兆疼痛與急性期體溫升高先兆疼痛越明顯，體溫超過38.5°C，發(fā)生PHN可能越大皮損區(qū)感覺異常感覺減退越明顯，發(fā)生PHN可能越大性別女性更易發(fā)生PHN體液及細胞免疫水平患者免疫力越低，發(fā)生PHN可能越大病摘要1抗病毒2抗炎3止痛4營養(yǎng)神經(jīng)帶狀皰疹性神經(jīng)痛治療病摘要帶狀皰疹性神經(jīng)痛抗病毒藥物如阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋；使用原則皮疹出現(xiàn)72h內(nèi)給藥在前驅(qū)期或皮疹出現(xiàn)48h內(nèi)給藥效果更好一般使用7天，重癥時抗病毒藥可連續(xù)使用10～14天注意不良反應(yīng)（腎功能）病摘要單一使用時對預(yù)防PHN無效與抗病毒藥聯(lián)合使用可減輕癥狀和縮短病程早期短程應(yīng)用皮質(zhì)激素：機制抗炎作用修復(fù)變性的軸突和髓鞘加速皮損愈合縮短病程可減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)生小劑量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇不會引起感染擴散強的松30-40mg/d，隔日遞減，10-12天完全停藥帶狀皰疹性神經(jīng)痛抗炎皮質(zhì)類固醇激素病摘要抗病毒治療是緩解疼痛的基礎(chǔ)鈣離子通道調(diào)節(jié)劑如普瑞巴林NSAIDs抗抑郁藥抗驚厥藥阿片類藥外用制劑帶狀皰疹性神經(jīng)痛止痛病摘要藥物維生素B族甲鈷胺腺苷鈷胺帶狀皰疹性神經(jīng)痛營養(yǎng)神經(jīng)病摘要帶狀皰疹性神經(jīng)痛局部療法：以保護創(chuàng)面預(yù)防繼發(fā)感染為目的.水皰不宜刺破，可用2％甲紫液、呋喃西林氧化鋅油、或爐甘石洗劑外用，每日屢次。有繼發(fā)感染者可應(yīng)用抗生素。光療：光對人體可產(chǎn)生許多有益的作用，所以能對某些疾病起到治療作用。臨床常用的有紅外線、紫外線、激光和超激光，它們對人體的共同作用均主要經(jīng)過光化學(xué)作用和熱能的形式進行的。光療中使細胞吸收光能