老年人心力衰竭定稿

王開成老年醫(yī)學科主任

老年人心力衰竭

復習1、老年人用藥的基本原則是什么？(1)治療目的原則；(2)選藥原則；(3)經(jīng)濟實用原則；(4)劑量與劑型原則；(5)依從性原則；(6)藥物療效觀察原則；

2、老年人用藥注意事項(1)必須在診療明確前提下選擇用藥,嚴防濫用；(2)治療必須用藥時,應用的藥物種類不宜過多；(3)治療必須用藥時,應選擇最小有效劑量；(4)肝腎功能不佳者,相應用的藥物要做合適的劑量調(diào)整。最佳進行血藥濃度監(jiān)測,實施個體化藥；(5)根據(jù)個體特點選用合適的劑型；(6)根據(jù)病情及時調(diào)整劑量，換藥或停藥；(7)老年患者切忌濫用補藥。

病例1診療什么病？

男性，70歲，用力大便后突發(fā)極度呼吸困難，頻繁咳嗽，極度煩躁不安，大汗淋漓，皮膚濕冷，被家人急送我院。查體：BP200/100mmHg,P144次/分，神志不清，全身紫紺，端坐位，極度呼吸困難，呼吸頻率40次/分，兩肺滿布干濕性啰音和哮鳴音，心音被啰音覆蓋。

病例2診療什么??？

患者男性，65歲，有40年吸煙史，咳嗽、咳痰23年。近日晚間睡覺時常因胸悶氣短而憋醒，坐起后呼吸困難有所改善；食欲降低，下肢出現(xiàn)水腫。體格檢驗：兩肺叩診為過清音，呼吸音及心音減弱，肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進，劍突下聞3級收縮期雜音，肝肋下3cm，腹水征陽性，兩下肢有凹陷性水腫。心電圖檢驗為右房和右室肥大。心力衰竭的概念A分型及分級B臨床體現(xiàn)及特點C檢驗及鑒別D治療E目錄一、目的要求【掌握】：心力衰竭的基本定義、分型分級、臨床體現(xiàn)、及治療原則。【熟悉】：老年心力衰竭病理生理，常見的鑒別診療、試驗室檢驗。【了解】：治療心衰藥物的特點心力衰竭的概述A心力衰竭的概念

是因為任何心臟構(gòu)造或功能異常造成心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征。老年人心力衰竭實際上是指65歲以上的老年人所患的心力衰竭。老年人心力衰竭已成為老年人的主要死亡原因之一。HeartFailure心臟的收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙心力衰竭的概念

心輸出量絕對或相對下降不能滿足機體代謝需要（Conceptofheartfailure）心功能不全:多種原因造成心臟泵血功能降低。涉及心臟泵血功能下降但處于完全代償直至失代償?shù)恼麄€過程。心力衰竭患者出現(xiàn)明顯的癥狀和體征，屬于心功能不全的失代償階段。心力衰竭病理及病理生理A近代心力衰竭的病理生理

心力衰竭細胞因子過分氧化神經(jīng)激素激活冠脈及全身血管收縮心肌耗氧量心肌細胞功能障礙及壞死心臟重塑和功能障礙惡化進展疾病進展生存率降低水鈉出溜水腫肺充血血流動力學異常細胞凋亡血管緊張素II和兒茶酚胺毒性作用血液循環(huán)病因及誘因A基本病因：冠心病、高血壓、肺心病、鈣化性瓣膜病和心肌病收縮性前負荷后負荷每搏輸出量心輸出量心衰的神經(jīng)體液機制：RAS系統(tǒng)與心力衰竭心臟組織及細胞重塑腎素AngIAngII血管緊張素原ACE

誘因感染：呼吸道感染急性心肌缺血、心律失常心臟容量負荷增長過分勞累或情緒激動原有心臟病變加重或合并其他疾病藥物治療不當最常見分型和分級A心力衰竭的分型1、按心力衰竭部位分類:左心力衰竭、右心力衰竭、全心力衰竭2、按是心力衰竭的發(fā)生時間、速度、嚴重程度分類：急性心力衰竭慢性心力衰竭3、按左心室射血分數(shù)分類(2023ESC心衰指南)：LVEF降低心力衰竭(HFrEF,LVEF<40%)LVEF保存心力衰竭(NFpEF,LVEF≥40%)LVEF中間值心力衰竭(HFmrEF,LVEF40%~49%)心功能分級（FunctionalClassification） 1。美國紐約心臟病學會(NYHA)分級（1928年）Ⅰ級

體力活動不受限制。日?；顒硬灰鹌７Α⑿募禄蚝粑щy等心力衰竭癥狀。II級

體力活動輕度受限制。休息時無癥狀，日?；顒蛹纯梢鹌７?、心悸或呼吸困難。III級

體力活動明顯受限。輕于日常的活動即可引疲乏、氣促、呼吸困難等心力衰竭癥狀。Ⅳ級

不能從事任何體力活動，休息時亦有癥狀。體力活動后加重。如無需靜脈給藥，可在室內(nèi)或床邊活動者為IVa級，不能下床并需要靜脈給藥支持者為IVb級。美國心臟學會（ANA）分級（1994年）A有心力衰竭高風險，但無構(gòu)造性心臟病和心力衰竭癥狀B有構(gòu)造性心臟病，但無心力衰竭癥狀C有基礎(chǔ)構(gòu)造性心臟病，既往或目前有心力衰竭癥狀D有進行性構(gòu)造性心臟病，有頑固性心力衰竭癥狀（主動的內(nèi)科干預，休息時仍有癥狀），需特殊干預治療。6min步行試驗分級：要求患者在平直走廊盡量快點走，測定6min的步行距離，評估心力衰竭患者的運動耐力并分為三級中度心功能不全：6min步行距離150cm~450cm重度心功能不全：6min步行距離＜150cm輕度心功能不全：6min步行距離＞450cm

本試驗也常用以評價心力衰竭治療的療效臨床體現(xiàn)A端坐位呼吸左心衰竭

主要體現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低的綜合征。1.肺循環(huán)淤血為主的癥狀(1)

呼吸困難（dydpnea）

勞力性；夜間陣發(fā)性；端坐呼吸；急性肺水腫(2)咳嗽(Cough)、咯痰(Sputum)和咯血(Hemoptysis)2.心排血量降低為主的癥狀

主要為疲乏無力(Fatigueandweakness)、發(fā)紺(Cyanosis)等。3.體征：(1)心臟增大（Cardiomegaly）(2)奔馬律（Gallopsounds）(3)肺羅音（PulmonaryRales）涉及濕羅音（bubblingrales）、哮鳴音（wheezes）和干羅音（rhonchi）(4)肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(5)原有心臟病的體征癥狀：主要有：呼吸困難（dydpnea）、疲乏無力（fatigueandweakness）、蒼白（pale）、發(fā)紺（cynosis）、頭昏（dizziness）、少尿(oliguria)、血壓下降(acutehypotension)右心衰竭近年來越來越受到注重

主要體現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的綜合征癥狀：主要有：水腫（edema）、少尿（Oliguria）、食欲不振（Anorexia）、惡心（nausea）、嘔吐（Vomiting）、腹脹（Bloating）、右季肋部不適等。體征： (1)頸靜脈充盈或怒張，代表全身靜脈壓增高。半臥位，HepaticjugularReflux肝頸返流征陽性 (2)充血性肝腫大（CongestiveHepatomegaly）和壓痛 (3)水腫（Edema） (4)胸水和腹水（HydrothoraxandAscites）或發(fā)紺、黃疸 (5)其他：右心或全心增大，奔馬律、三尖瓣收縮期雜音和原有心臟病的體征。全心衰竭左、右心衰的臨床體現(xiàn)同步存在。當右心衰出現(xiàn)時反而使左心衰的癥狀減輕。老年人心力衰竭的特點：01心力衰竭癥狀不經(jīng)典02心力衰竭體征不經(jīng)典0304心力衰竭的多種病因存在合并及并發(fā)存在的疾病較多試驗室檢驗及特殊檢驗A試驗室檢驗(LaboratoryFindings)1.X線檢驗（ChestRoentgenogram）2.超聲心動圖（Echocardiography）測定各腔室大小，并可測定左室收縮和舒張功能，尤其是LVEF。3.生物學標志：血腦利鈉肽（BNP）、心肌損傷標識物、其他生物學標識物。4.心電圖（Electrocardiograph）5.試驗室檢驗：血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、血尿素氮、肌酐等6.血流動力學檢驗：PCWP＞18mmHg即出現(xiàn)肺淤血；PCWP＞25mmHg有嚴重肺淤血；PCWP＞30mmHg有肺水腫；心排血指數(shù)<2.2L/（min*m2）

D,Preferentialrightupperlobedistributionofpulmonaryedemaina65-year-oldmanwithmitralregurgitation.E,Rightpleuraleffusionandresidualrightupperandbilaterallowerlobeedemainapatientwithacutemitralregurgitation.（1）心臟磁共振（CMR）（2）冠狀動脈造影（3）核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代謝顯像（4）負荷超聲心動圖（5）經(jīng)食管超聲心動圖（6）心肌活檢心衰的特殊檢驗診療及鑒別診療A診療臨床體現(xiàn)特點癥狀、體征檢驗必須結(jié)合：病因、病了解剖和病理生理并進行心功能分級鑒別診療左心衰：肺部感染

ARDS

哮喘（心源性除外）氣胸

慢性阻塞性肺病間質(zhì)性肺病

……

右心衰：心包疾病氣胸胸腔積液慢性肝病慢性腎病

……

治療A心力衰竭的治療

（Treatmentofheartfailure）

心力衰竭病因和誘因的防治

1、原發(fā)病的防治：控制高血壓、

改善心肌缺血、手術(shù)等2、消除誘因：呼吸道感染、心律失常、貧血、甲亢、風濕活動等治療原則1、糾正血流動力學異常，緩解癥狀；2、提升運動耐量、改善生活質(zhì)量；3、預防心肌損害、減慢心室重塑；4、降低反復住院、提升生存率、降低死亡率；二、慢性收縮性心力衰竭的治療1.一般治療（1）休息和適度運動（2）限鈉和限水（3）營養(yǎng)和飲食（4）氧療（5）心理和精神治療2.藥物治療（1）利尿劑---最常用（2）醛固酮受體拮抗劑（3）ACEI或ARB（4）β受體阻滯劑（5）伊伐布雷定（6）洋地黃類藥物（7）有爭議或正在研究或療效不能肯定的藥物（一）正性肌力藥物洋地黃類藥物適應證與禁忌證：慢性充血性心衰效果好，如伴房顫則是的最佳適應證；高排血量心衰療效欠佳；肺心病造成右心衰應慎用；肥厚型心肌病禁用。制劑的選擇：速效類（西地蘭）、中效和慢效類（地高辛）洋地黃中毒及處理誘因：缺氧、低鉀、腎功不全等中毒的臨床體現(xiàn)：胃腸道癥狀、心臟體現(xiàn)（心律失常）、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中毒的治療：早期診療、立即停用洋地黃及造成鉀鹽丟失的藥物、補充鉀鹽及鎂鹽、心律失常處理非洋地黃類正性肌力藥腎上腺能受體興奮劑、磷酸二酯酶克制劑（二）ACEI或ARB血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑（ACEI），全部心力衰竭患者，涉及無癥狀性心力衰竭，除非有禁忌或不能耐受，均需應用ACEI，且需無限期的終身應用。目前,ARBS被推薦為不能耐受ACEI的患者，也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI、和β受體阻滯劑治療后效果不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的患者。

1、擴血管作用；2、克制醛固酮；3、克制交感神經(jīng)；4、改善重構(gòu)；可減輕兒茶酚胺對心肌的毒性作用，使β受體上調(diào)，改善舒張功能；降低心肌細胞Ca2+內(nèi)流，降低心肌耗氧量；減慢心率和控制心律失常；預防、減緩解逆轉(zhuǎn)心肌重塑。NYHAⅡ-Ⅲ級、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心力衰竭患者應終身服藥β受體阻滯劑。（三）β受體阻滯劑（四）醛固酮拮抗劑的使用

嚴重心力衰竭患者，應考慮使用安體舒通（20mg/天）。但輕中度心力衰竭患者是否有效，尚無結(jié)論。在使用速尿藥時常規(guī)連用安體舒通藥物聯(lián)合應用ACEI和β受體阻滯劑的聯(lián)合---黃金伙伴ACEI與醛固酮受體拮抗劑---較安全ACEI與ARB的聯(lián)用---有爭議ARB和β受體阻滯劑或醛固酮受體拮抗劑---金三角新型藥物：血管緊張素受體-腦啡肽酶克制劑（ARNI）LCZ696---新希望（五）器械治療機械通氣技術(shù)球囊反搏技術(shù)人工膜肺技術(shù)心臟輔助技術(shù)心臟再同步化治療植入型心律轉(zhuǎn)復復律器（ICD）迷走神經(jīng)治療（VNS）……機械通氣技術(shù)---左心衰，無創(chuàng)、安全、逐漸接受球囊反搏技術(shù)---地位下降體外膜肺技術(shù)---后起之秀

心臟輔助技術(shù)---后起之秀

血液凈化技術(shù)---合并腎衰心臟再同步化治療---左右不同步

植入型心律轉(zhuǎn)復復律器---嚴重室性心律失常迷走神經(jīng)治療---不能降低死亡率，可改善心功能分級心臟移植---最終的希望單純舒張性心力衰竭的防治