室上性心動(dòng)過(guò)速的疑難病例

一例室上性心動(dòng)過(guò)速患者的護(hù)理查房

十二病區(qū)劉冰查房目的1回顧心電圖的相關(guān)知識(shí)2掌握室上性心動(dòng)過(guò)速病人的護(hù)理措施3知識(shí)拓展：了解室上性心動(dòng)過(guò)速的治療措施知識(shí)回憶心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束、左右束支、蒲肯野纖維。心臟的傳導(dǎo)過(guò)程：

竇房結(jié)右心房左心房房室結(jié)房室束—左右束支蒲肯野纖維蒲肯野纖維左心室右心室知識(shí)回憶正常心電圖：知識(shí)回憶異常心電圖：心律失常沖動(dòng)起源異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常竇性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心律不齊竇性停搏異位心律期前收縮陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速房撲、房顫室撲、室顫主動(dòng)性被動(dòng)性：逸搏竇房傳導(dǎo)阻滯：

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。房室傳導(dǎo)阻滯：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合癥知識(shí)回憶陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速：房性心動(dòng)過(guò)速交界性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速特征：忽然發(fā)作和忽然停止室上性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速概念&病因01發(fā)病機(jī)制02臨床體現(xiàn)輔助檢驗(yàn)03治療措施04知識(shí)回憶知識(shí)回憶室上性心動(dòng)過(guò)速：心臟心室以上的病因所致的心動(dòng)過(guò)速

。簡(jiǎn)稱(chēng)室上速。常見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病，亦可見(jiàn)于風(fēng)心病、二尖瓣狹窄、冠心病、高心病、甲狀腺功能亢進(jìn)、心肌病及預(yù)激綜合征者。知識(shí)回憶發(fā)作時(shí)：體現(xiàn)為忽然發(fā)作與忽然終止，心率常在160～250次/min，室上速者心律絕對(duì)規(guī)則，刺激迷走神經(jīng)的機(jī)械措施和藥物對(duì)室上性者常可奏效。癥狀：心悸、胸悶、氣短、乏力、胸痛等，連續(xù)發(fā)作較久者可有休克、心衰。冠心病者可造成心絞痛，心肌梗死.PSVT臨床體現(xiàn)：知識(shí)回憶PSVT輔助檢驗(yàn)：連續(xù)3個(gè)或以上迅速均齊的QRS波群，形態(tài)及時(shí)限正常，或伴有室內(nèi)差別傳導(dǎo)或束支阻時(shí)，QRS波群可畸形，增寬。心率為160-250次/分鐘，心率絕對(duì)規(guī)則可伴有繼發(fā)性ST-T變化心電圖知識(shí)回憶PSVT治療措施：刺激迷走神經(jīng)：潛水反射、刺激咽部、頸動(dòng)脈竇按摩、壓迫眼球等令其終止發(fā)作。藥物治療：普羅帕酮、胺碘酮、ATP等食道調(diào)搏和電擊復(fù)律射頻消融術(shù)病例導(dǎo)入患者芮興才，男，77歲，主訴：心慌3天于2023年5月20日入院現(xiàn)病史：患者3天前無(wú)明確原因出現(xiàn)心慌不適，伴胸悶，活動(dòng)后稍感氣喘，伴頭暈、

四肢乏力收入院，入院后查心電圖：室上性心動(dòng)過(guò)速，心率154次/分T：36.4℃R：18次/分HR：152次/分BP:142/78mmHg患者神清，精神可，舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)中醫(yī)診療:心悸病(氣陰兩虛證)西醫(yī)診療:1.心律失常心房撲動(dòng)2:慢性支氣管炎3.高尿酸血癥既往史：有慢性支氣管炎過(guò)敏史、家族史：無(wú)病例導(dǎo)入陽(yáng)性體征：尿酸:468.9umol/L↑，D一二聚體:1.11mg/L↑胸部CT：兩肺散在斑片索條狀模糊影，慢性炎癥可能心臟彩超檢驗(yàn)：1.全心增大，心功能不全;2.中度二尖瓣關(guān)閉不全;3.輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全4.輕度三尖瓣關(guān)閉不全，二十四小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖:房撲心律評(píng)分：Braden評(píng)分21分，無(wú)壓力性損傷危險(xiǎn)；疼痛評(píng)分0分，無(wú)疼痛；Barthe評(píng)分90分，輕度依賴(lài)；Morse評(píng)分55分，屬高度危險(xiǎn)；Caprini評(píng)分4分，屬高危。病例導(dǎo)入診療：室上速治療情況治療：心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、一級(jí)護(hù)理、低鹽低脂飲食、心電監(jiān)護(hù)、指脈氧監(jiān)測(cè)、吸氧血常規(guī)、肝腎功能、凝血、心梗三項(xiàng)。ECG4.西醫(yī)治療臨予胺碘酮控制心室率、補(bǔ)充鉀鎂，長(zhǎng)久予地爾硫卓片控制心室率、沙美特羅替卡松解痙平喘、煙酰胺營(yíng)養(yǎng)心肌等治療;中醫(yī)治以益氣養(yǎng)陰，復(fù)脈安神，方擬炙甘草湯加減:救治過(guò)程2023年5月20日13：30患者心慌不適，心臟聽(tīng)診心率140次/分，律齊，未及雜音:查心電圖:室上性心動(dòng)過(guò)速，HR154bp;囑患以Valsava動(dòng)作5組，心電監(jiān)護(hù)示心率140

-150

次，子腺苷注射液6mg、9mg靜脈注射，心率仍140-150次/分:發(fā)直心電圖:心房撲動(dòng)，HR150bpm

(2:1-

3:1傳導(dǎo));予胺碘酮靜脈滴注控制心室率。護(hù)理診療舒適度的變化：心慌與心輸出量的降低有關(guān)生活自理能力下降：與醫(yī)源性制動(dòng)有關(guān)焦急與心律失常反復(fù)發(fā)作有關(guān)潛在并發(fā)癥：猝死

護(hù)理措施P1：舒適的變化：心慌與心輸出量的降低有關(guān)1.幫助患者取舒適體位，如半臥位，告知患者臥床休息的主要性。為病人提供平靜、舒適的環(huán)境，確保充分休息。2.吸氧，氧流量2-4L/min3.監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖變化，觀察心率、心律等變化，備齊多種急救藥物及設(shè)備，并使其處于啟用狀態(tài)。4.護(hù)理操作時(shí)要輕柔，及時(shí)撫慰患者，減輕患者痛苦及不適感護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間得到有效改善。護(hù)理措施P2：生活自理能力下降與醫(yī)源性制動(dòng)有關(guān)1.因患者需臥床休息、心電監(jiān)護(hù)在位，限制了患者的活動(dòng)，造成患者的自理能力下降。2.將常用物品放在患者床頭，以便患者取用。3.把呼喊器放在患者伸手可得的地方，及時(shí)了解患者需要。護(hù)理評(píng)價(jià)：滿(mǎn)足了患者的生活所需。護(hù)理措施P3：焦急與心律失常反復(fù)發(fā)作有關(guān)1、耐心聽(tīng)取病人主訴，必要時(shí)予以心理疏導(dǎo)，緩解其焦急情緒。2、向患者講解疾病的有關(guān)知識(shí)，治療措施及預(yù)后，消除患者焦急3、爭(zhēng)取社會(huì)和家庭支持。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者預(yù)后很好護(hù)理措施P4：潛在并發(fā)癥是：猝死、惡性心率失常1.床邊備心電監(jiān)護(hù)，親密監(jiān)測(cè)心率，心律的變化2.床邊備急救車(chē)及除顫儀3.指導(dǎo)患者臥床休息，及時(shí)巡視病房，仔細(xì)傾聽(tīng)病人的主訴，如有不適，及時(shí)告知醫(yī)生。4.出現(xiàn)心律失常時(shí)，要配合醫(yī)生急救，注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。5.撫慰患者，予以必要的心理支持知識(shí)拓展室上性心動(dòng)過(guò)速的治療措施刺激迷走神經(jīng)心前區(qū)捶擊法藥物治療食道調(diào)搏電擊復(fù)律射頻消融術(shù)知識(shí)拓展室上速治療措施：刺激迷走神經(jīng)知識(shí)拓展1、Valsalva動(dòng)作終止室上速2、蹲位深呼吸-改良valsalva3、壓迫頸動(dòng)脈4、刺激咽喉部5、壓迫眼球6、保持頭部下垂位7、潛水反射刺激迷走神經(jīng)知識(shí)拓展1、Valsalva動(dòng)作終止室上速過(guò)分吸氣或呼氣后用力屏氣稱(chēng)Valsalva動(dòng)作，涉及深吸氣后或深呼氣后竭力憋氣，這種過(guò)分的吸氣或呼氣，可使動(dòng)脈血壓的變化幅度增大，動(dòng)脈壓的下降更為明顯時(shí)，可反射性的使迷走神經(jīng)的興奮性增高，進(jìn)而終止室上性心動(dòng)過(guò)速。刺激迷走神經(jīng)知識(shí)拓展2、蹲位深呼吸-改良valsalva發(fā)作時(shí)患者取蹲位做valsalva，可提升成功率。原理：采用下蹲位時(shí)回心血量增多，動(dòng)脈血壓上升，刺激迷走神經(jīng)，進(jìn)而終止室上速。知識(shí)拓展刺激迷走神經(jīng)3、壓迫頸動(dòng)脈頸動(dòng)脈位于頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處的膨出部位，其外膜處有豐富的神經(jīng)感受末梢，因?qū)毫γ舾卸Q(chēng)壓力感受器。當(dāng)頸動(dòng)脈竇被擴(kuò)張到一定程度（動(dòng)脈壓上升）產(chǎn)生的機(jī)械刺激或從血管外摸方向外來(lái)的壓力（按摩、腫物炎癥壓迫），均可使壓力感受器興奮，經(jīng)過(guò)減壓反射而刺激迷走神經(jīng)并產(chǎn)生系列的心率反應(yīng)。知識(shí)拓展3、壓迫頸動(dòng)脈措施：頸動(dòng)脈按摩時(shí)，在下頜角水平觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)后按摩，按摩時(shí)先左后右，單側(cè)順序按摩，每次按摩5-10s。老年人、有頸動(dòng)脈雜音者應(yīng)該防止做頸動(dòng)脈按摩。刺激迷走神經(jīng)知識(shí)拓展刺激迷走神經(jīng)4、刺激咽喉部用牙刷或竹筷伸到患者咽部，刺激患者咽喉部引起反射性惡心或嘔吐，進(jìn)而達(dá)成終止室上速的目的。此法尤其合用于非醫(yī)學(xué)工作者，簡(jiǎn)樸易行。知識(shí)拓展刺激迷走神經(jīng)5、壓迫眼球病人仰臥，閉眼向下看，家人用拇指壓迫一側(cè)眼球上方，逐漸增長(zhǎng)壓力，每次10秒，輪番壓迫兩側(cè)眼球。壓迫時(shí)間不可太長(zhǎng)，用力不應(yīng)太大，當(dāng)室上速速度變慢時(shí)立即停止壓迫。青光眼和高度近視者禁用此法。知識(shí)拓展刺激迷走神經(jīng)6、保持頭部下垂位室上速發(fā)作時(shí)病人頭部保持較低位置，即跪于床上，頭部接觸床下地面，可迅速終止發(fā)作。且多在1min內(nèi)終止。原理：頭部保持較低位置，頭頸部血管充盈，壓力升高，反射性刺激迷走神經(jīng)而終止發(fā)作。此法待講究。知識(shí)拓展刺激迷走神經(jīng)7、潛水反射患者取坐位，桌上放一盆冷水（5~10度），囑患者深吸氣后屏氣，迅速將面部浸入冷水中（浸至耳前水平），連續(xù)30s以上。無(wú)效時(shí)休息數(shù)分鐘再反復(fù)。最短10min，最長(zhǎng)4h可終止室上速。本文研究俄成功率達(dá)85%。機(jī)理：冷水刺激口腔及鼻部的傳入神經(jīng)末梢，然后反射性引起周?chē)苌窠?jīng)沖動(dòng)增長(zhǎng)使血管收縮（加壓反射），刺激迷走神經(jīng)，終止室上速。知識(shí)拓展患者取去枕平臥位，松衣露胸壁，醫(yī)師位于患者右側(cè)，左手貼于患者左鎖骨中線第3-4肋間，右手握拳，離患者胸壁30-40cm高處向下叩擊操作手左手背，同步觀察心電監(jiān)護(hù)儀，患者恢復(fù)竇性心律往往在叩擊后5s內(nèi)，若一次不成功，能夠連續(xù)使用此法6-8次。心前區(qū)捶擊法知識(shí)拓展藥物控制1、胺碘酮2、ATP（腺苷）3、心律平（普羅帕酮）知識(shí)拓展藥物控制2、胺碘酮：機(jī)理：胺碘酮可克制多通道，減緩傳導(dǎo)并對(duì)房室與竇房結(jié)間的自律性產(chǎn)生克制作用，進(jìn)而降低心率。使用措施：0.3g藥物注入250ml的5%GS中靜脈泵入。相較于心律平，胺碘酮對(duì)存在器質(zhì)性心臟病的患者愈加有效。知識(shí)拓展藥物控制1、心律平（普羅帕酮）：機(jī)理：經(jīng)過(guò)克制體內(nèi)的Na+和Ca2+的內(nèi)流而減緩傳導(dǎo)，使心肌細(xì)胞的自律性降低，克制竇房結(jié)、房室結(jié)、普肯野纖維的傳導(dǎo)，心肌自發(fā)興奮及旁路傳導(dǎo)，以達(dá)成轉(zhuǎn)復(fù)PSVT的目的。使用措施：70mg藥物注入20ml的5%GS中靜脈泵入。心律平起效時(shí)間快，可作為無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病或心功能正?；颊叩氖走x。知識(shí)拓展3、ATP：機(jī)理：ATP是經(jīng)過(guò)腺苷與腺苷受體結(jié)合而發(fā)揮生理效應(yīng)，腺苷受體有兩種，P1和P2，P1又分為A1、A2、A3三種亞型，A1存在于竇房結(jié)和心房肌。腺苷與A1結(jié)合介導(dǎo)了負(fù)性變時(shí)、變傳導(dǎo)、變力作用，腺苷還可經(jīng)過(guò)非受體機(jī)制或擬迷走神經(jīng)作用，間接影響腺苷環(huán)化酶cAMP濃度下降，克制了Ca2+內(nèi)流，因?yàn)橄佘誂1在心臟的分布特點(diǎn)，竇房結(jié)、心房肌和房室結(jié)承受著受體和非受體兩種機(jī)制克制其自律性終止室上速。藥物控制知識(shí)拓展藥物控制3、ATP：劑量：療效與劑量呈正有關(guān)，但臨床一般先以6mg開(kāi)始，若無(wú)效則兩分鐘后依次增長(zhǎng)到12mg、18mg。靜滴速度與效果呈正有關(guān)，所以一般采用大靜脈或中心靜脈推注。交感神經(jīng)張力越高，迷走神經(jīng)張力越低，效果越明顯。知識(shí)拓展電復(fù)律合用于室上速伴心源性休克的患者入院后開(kāi)放靜脈通道，應(yīng)用升壓藥維持，然后予地西泮10`20mg靜注，待患者進(jìn)入朦朧狀態(tài)、痛感消失時(shí)首次予50J同步直流電復(fù)律，若不成功，二次予以100J同步直流電復(fù)律。機(jī)理：同步直流電復(fù)律是將與心電圖上QRS波群同步發(fā)放的直流電釋放到心臟，其釋放的電流能使不同數(shù)量的心肌纖維除極，打斷折返環(huán)路，終止心律失常。治療措施術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理出院健康宣傳教育知識(shí)拓展射頻消融術(shù)知識(shí)拓展胺碘酮使用的護(hù)理注意事項(xiàng)：盡量防止使用鋼針，首選中心靜脈給藥，因?yàn)橹行撵o脈血管管徑粗，藥液泵入后，不久被血液稀釋?zhuān)蟠蠼档土怂幰簩?duì)血管內(nèi)皮的刺激及損傷，可有效地降低靜脈炎的發(fā)生。選擇經(jīng)過(guò)外周靜脈泵入胺碘酮時(shí)，選擇上肢靜脈，宜選擇管徑粗直、周?chē)つw無(wú)紅、腫、熱、痛的上肢靜脈給藥，單獨(dú)開(kāi)放