國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范慢病隨訪表填寫注意事項

慢病隨訪表填寫注意事項高唐縣人和街道小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心王春燕2023年2月18日填寫要求筆跡清楚，黑色中性筆填寫。不能有修改的痕跡。不能有缺項、漏項。高血壓隨訪表填寫注意事項①高、糖合并日期一定要一致。②若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。門診隨訪填寫1，電話隨訪填寫3，本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。高血壓隨訪表填寫注意事項體質(zhì)指數(shù)（ＢＭＩ）＝體重（kg）/身高的平方（m2），超重：28Kg/㎡＞BMI≥24kg/㎡；肥胖：BMI≥28Kg/㎡。假如是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時測量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇８哐獕汉喜⑻悄虿?，同一天隨訪時，注意血壓的一致性斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目的。高血壓隨訪表填寫注意事項在問詢患者生活方式時，同步對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目的。斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”。斜線后填寫吸煙者下次隨訪目的吸煙量“××支”。飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”(啤酒/10＝白酒量，紅酒/4＝白酒量，黃酒/5＝白酒量)。運(yùn)動：填寫每七天幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目的攝鹽情況。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇相應(yīng)的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。高血壓隨訪表填寫注意事項①統(tǒng)計患者上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢驗成果。②高血壓合并糖尿病的患者，高血壓隨訪表上需要填寫當(dāng)日隨訪的血糖值。高血壓隨訪表填寫注意事項一、根據(jù)此次隨訪將患者目前用藥情況填寫在表格中，寫明使用方法、用量。二、注意：假如患者使用的為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方藥，在藥物名稱欄后標(biāo)注“①”；患者自行在藥店購置的藥物在藥物名稱欄后標(biāo)注“②”。高血壓隨訪表填寫注意事項“規(guī)律”為按醫(yī)生醫(yī)囑服藥；“間斷”為未按醫(yī)生醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足；“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。醫(yī)生能夠來自隨訪機(jī)構(gòu)，也可來自其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。假如患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，詳細(xì)描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。高血壓隨訪表填寫注意事項根據(jù)此次隨訪時的分類成果，由隨訪醫(yī)生在4種分類成果中選擇一項在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字。①“控制滿意”意為血壓控制滿意，無其他異常：65歲以上＜150/90mmhg，65歲如下＜140/90mmhg。②“控制不滿意”是指血壓控制不滿意，無其他異常：65歲以上≥150/90mmhg，65歲如下≥140/90mmhg。③“不良反應(yīng)”是指存在藥物不良反應(yīng)；④“并發(fā)癥”是指出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。假如患者同步并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同步結(jié)合上次隨訪情況擬定患者下次隨訪時間，并告知患者。高血壓隨訪表填寫注意事項根據(jù)此次隨訪成果，提出管理措施，將措施填寫在“□”內(nèi)。①、對血壓控制滿意者，無其他情況的，預(yù)約下一次隨訪時間。②、對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增長現(xiàn)用藥物劑量、更換或增長不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。③、對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，提議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。④、除四次常規(guī)隨訪必須面對面外，其他隨訪可采用電話隨訪方式，將隨訪情況依次統(tǒng)計在隨訪表內(nèi)，體征數(shù)值可采用患者自測成果或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的數(shù)據(jù)，但采用此類數(shù)據(jù)需在備注內(nèi)闡明。高血壓隨訪表填寫注意事項對血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，提出增長現(xiàn)用藥物劑量、更換或增長不同類的降壓藥物等調(diào)整用藥意見。高血壓隨訪表填寫注意事項對隨訪中發(fā)覺的需要①緊急轉(zhuǎn)診的患者，以及②連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或③藥物不良反應(yīng)難以控制以及④出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，提議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。統(tǒng)計以上轉(zhuǎn)診原因，開具轉(zhuǎn)診單，統(tǒng)計轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)和科室。2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況，統(tǒng)計轉(zhuǎn)診成果，將相應(yīng)序號填寫在“□”內(nèi)。簽約服務(wù)的患者要統(tǒng)計聯(lián)絡(luò)的轉(zhuǎn)診醫(yī)生和聯(lián)絡(luò)方式。測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識變化、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同步血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。高血壓隨訪表填寫注意事項12.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，擬定下次隨訪日期，并告知患者。13.隨訪醫(yī)生署名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽訂其姓名。14.居民署名：面對面隨訪結(jié)束由居民本人確認(rèn)簽字。電話隨訪可不簽，只需統(tǒng)計隨訪的電話號碼。15.備注：①兩次隨訪之間發(fā)生的其他疾病或服務(wù)情況也可統(tǒng)計于此。②隨訪拒絕服藥或?qū)掖味酱俸蠡颊呷跃芙^轉(zhuǎn)診等特殊情況應(yīng)統(tǒng)計闡明,并請患者簽字，以備核查。糖尿病隨訪表填寫注意事項足背動脈位置：位于內(nèi)、外踝背側(cè)連線上，拇長伸肌腱與二趾長伸腱之間（位于足背中部大腳趾和第二腳趾之間）。糖尿病隨訪表填寫注意事項根據(jù)患者的實際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計量。糖尿病隨訪表填寫注意事項為患者進(jìn)行空腹血糖檢驗，統(tǒng)計檢驗成果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過糖化血紅蛋白（控制目的為７％，伴隨年齡的增長原則可合適放寬）或其他輔助檢驗，應(yīng)如實統(tǒng)計。糖尿病隨訪表填寫注意事項（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時增長既有藥物劑量、更換或增長不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，提議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。糖尿病隨訪表填寫注意事項對隨訪中發(fā)覺的需要①緊急轉(zhuǎn)診的患者，以及②連續(xù)兩次出現(xiàn)血糖控制不滿意或③藥物不良反應(yīng)難以控制以及④出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，提議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。統(tǒng)計以上轉(zhuǎn)診原因，開具轉(zhuǎn)診單，統(tǒng)計轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)和科室。2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況，統(tǒng)計轉(zhuǎn)診成果，將相應(yīng)序號填寫在“□”內(nèi)。簽約服務(wù)的患者要統(tǒng)計聯(lián)絡(luò)的轉(zhuǎn)診醫(yī)生和聯(lián)絡(luò)方式。測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmH