腰椎間盤突出癥的康復(fù)治療

定義

又稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓核突出癥。是在椎間盤發(fā)生退行變之后，在外力的作用下，纖維環(huán)破裂髓核突出刺激或壓迫鄰近的神經(jīng)根、脊髓或血管等組織而出現(xiàn)一系列腰痛并常伴坐骨神經(jīng)痛等臨床癥狀的一種病變。發(fā)病部位以腰椎4-5之間最常見(jiàn)，腰5骶1間次之。第1頁(yè)，共41頁(yè)。第2頁(yè)，共41頁(yè)。腰椎間盤突出和突出癥腰椎間盤突出：因?yàn)槎喾N原因，纖維環(huán)變薄或者破裂，造成髓核從原來(lái)密封的裝置中突出到椎管里，從CT和MRI片子中能夠看到椎管內(nèi)存在的異常突出物。但是間盤突出并不一定在臨床上產(chǎn)生有關(guān)癥狀。腰椎間盤突出癥：纖維環(huán)內(nèi)的髓核組織突出到腰椎管中后，刺激或壓迫了腰部神經(jīng)根，產(chǎn)生相應(yīng)節(jié)段的坐骨神經(jīng)癥狀時(shí)，稱為腰椎間盤突出癥。第3頁(yè)，共41頁(yè)。間盤突出與間盤突出癥的區(qū)別：間盤突出：髓核突出到椎管內(nèi)，在CT或MRI上可看到突出影，但沒(méi)有臨床癥狀。間盤突出癥：產(chǎn)生了與影像學(xué)相相應(yīng)的臨床癥狀。第4頁(yè)，共41頁(yè)。腰間盤突出癥發(fā)病機(jī)理椎間盤缺乏血運(yùn)，修復(fù)能力極弱，所遭受的擠壓和勞損較大，尤如下腰部為甚。內(nèi)因：椎間盤本身退變（髓核脫水、韌帶松弛）外因：損傷（急性損傷、勞損），風(fēng)寒侵襲。第5頁(yè)，共41頁(yè)。第6頁(yè)，共41頁(yè)。第7頁(yè)，共41頁(yè)。第8頁(yè)，共41頁(yè)。腰間盤突出癥臨床體現(xiàn)1腰痛合并下肢放射痛，下肢痛與腰痛出現(xiàn)時(shí)間不同，由臀部開(kāi)始，放射至大腿后部，小腿外側(cè)，足背及足底外側(cè)或足趾。2行走、站立、咳嗽、噴嚏和用力大小便時(shí)疼痛加重。3病程久者，多伴有小腿或足的麻木感。4腰部活動(dòng)受限,行走跛行.第9頁(yè)，共41頁(yè)。腰間盤突出癥診療1臨床體現(xiàn)。2脊柱側(cè)凸，多向患側(cè)凸。3壓痛和放射痛。4直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。屈頸試驗(yàn)陽(yáng)性。5腱反射異常。6相應(yīng)區(qū)域皮感減弱，肌力減弱。7X-ray、腰椎CT、腰椎MRI、脊髓造影。第10頁(yè)，共41頁(yè)。腰間盤突出癥神經(jīng)系統(tǒng)體現(xiàn)第11頁(yè)，共41頁(yè)。側(cè)彎第12頁(yè)，共41頁(yè)。直腿抬高試驗(yàn)第13頁(yè)，共41頁(yè)。屈頸試驗(yàn)第14頁(yè)，共41頁(yè)。腰間盤突出癥鑒別診療梨狀肌損傷綜合征腰椎管狹窄癥腰椎結(jié)核腰部肌肉、筋膜及韌帶扭傷脊柱腫瘤腰3橫突綜合征盆腔疾病第15頁(yè)，共41頁(yè)。X片體現(xiàn)第16頁(yè)，共41頁(yè)。第17頁(yè)，共41頁(yè)。第18頁(yè)，共41頁(yè)。第19頁(yè)，共41頁(yè)。椎間盤脫出MRI第20頁(yè)，共41頁(yè)。髓核游離第21頁(yè)，共41頁(yè)。第22頁(yè)，共41頁(yè)。第23頁(yè)，共41頁(yè)。第24頁(yè)，共41頁(yè)。第25頁(yè)，共41頁(yè)。第26頁(yè)，共41頁(yè)?？祻?fù)治療急性期主要是經(jīng)過(guò)治療，使椎間盤承受的壓力降低，增進(jìn)突出物縮小還納，解除神經(jīng)根受壓或增進(jìn)炎癥水腫消退，松解粘連。后期在于增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性，恢復(fù)脊柱各軸位的運(yùn)動(dòng)功能，鞏固療效，降低復(fù)發(fā)。第27頁(yè)，共41頁(yè)。1.臥硬板床休息和制動(dòng)：臥位時(shí)椎間盤內(nèi)壓最低，而且肌肉松馳，有利于突出物的復(fù)位及椎間盤的修復(fù)。臥床一般使用木板床，取自由體位，需3周左右。離床時(shí)可用腰圍保護(hù)。

第28頁(yè)，共41頁(yè)。2.腰椎牽引牽引治療腰椎間盤突出癥效果明顯。經(jīng)過(guò)牽引，能使下段椎體分開(kāi)，椎間隙增大，從而產(chǎn)生負(fù)壓，并使后縱韌帶緊張，這些都有利于突出物的還納，使痙攣肌肉放松。我科主要是脊柱減壓第29頁(yè)，共41頁(yè)。3.理療：微波療法，中頻電療法，磁熱，紅外線，中藥封包等4，針灸，小針刀，拔罐，刮痧等老式治療5，封閉治療，神經(jīng)阻滯治療，湯醫(yī)生的強(qiáng)項(xiàng)。6，推拿，麥肯基（主任另外講），美式整脊（馮醫(yī)生主講），龍氏手法，老式中醫(yī)手法7，手術(shù)治療（保守治療無(wú)效后做）第30頁(yè)，共41頁(yè)。腰背肌訓(xùn)練法

（1）橋式運(yùn)動(dòng)，雙橋、單橋，做等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)。（2）俯臥位，雙手自然放在體側(cè)，下半身不動(dòng)，讓病人努力抬起上半身。（3）俯臥位，雙手放在額下，在伸膝狀態(tài)下交替過(guò)分伸展髖關(guān)節(jié)。（4）燕飛狀態(tài)下做等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)第31頁(yè)，共41頁(yè)?；謴?fù)腰椎生理曲度的訓(xùn)練措施（1）自動(dòng)牽引式動(dòng)作：選擇一種直徑為20－25CM左右的半圓型墊子（軟硬適中），置于腰部，然后最大程度地放松腰部肌肉，每天1－2小時(shí)。（2）爬行訓(xùn)練。（3）倒走訓(xùn)練。（4）將腳掌墊高時(shí)行走訓(xùn)練。第32頁(yè)，共41頁(yè)。日常工作習(xí)慣的對(duì)與錯(cuò)

1）椅子坐位時(shí)：對(duì)——椅子要有靠背；后背與椅子背靠緊；膝髖關(guān)節(jié)處于90度屈曲位。錯(cuò)——沒(méi)有靠背的椅子；將體重放在腰骶位，上身處于半仰臥位。（2）寫字時(shí)：對(duì)——軀干的前屈不能靠脊柱而要靠髖關(guān)節(jié)，保持脊柱的伸展位，桌子要選用靠前臂支持適于作業(yè)的。錯(cuò)——脊柱前屈，壓迫胸部和腹部，頭前屈位；桌子過(guò)低。（3）需彎腰低頭作業(yè)時(shí)：對(duì)——側(cè)腳略向后退，用兩腳保持身體平衡，屈膝屈髖。錯(cuò)——兩足并立，軀干前屈，不屈膝狀態(tài)。（4）拾重物：對(duì)——屈膝屈髖下蹲位將物體撿起。錯(cuò)——不屈膝狀態(tài)下，彎腰將物體撿起。第33頁(yè)，共41頁(yè)。（5）搬運(yùn)重物時(shí)：對(duì)——將重物和上體的負(fù)荷落下兩腳之間，保持脊柱伸直，最佳是兩手平均拿同等重量的物體。錯(cuò)——把重物拿在前方端著走；用一側(cè)手提重物引起左右不平衡。（6）長(zhǎng)時(shí)間立位工作時(shí)：對(duì)——需長(zhǎng)久立位工作的工種，能夠?qū)⒁粋?cè)腳放在一種小臺(tái)上，雙側(cè)交替進(jìn)行。錯(cuò)——兩足并立，長(zhǎng)時(shí)間這個(gè)體位可使髂腰肌緊張，增長(zhǎng)間盤壓力第34頁(yè)，共41頁(yè)。（7）上肢向前方頭向上伸展位作業(yè)時(shí)：對(duì)——利用臺(tái)階，使雙臂在目高如下水平作業(yè)。錯(cuò)——把上肢往頭上或伸向前方遠(yuǎn)處，用腳尖固定肢體。（8）貨品裝載作業(yè)時(shí)：對(duì)——使用平臺(tái)，使脊柱處于中立位，使肩高于工作所需的位置。錯(cuò)——高舉貨品脊柱伸展時(shí)貨品重承擔(dān)于腰骶部。（9）倒換貨品時(shí)：對(duì)——移動(dòng)腳步。錯(cuò)——扭轉(zhuǎn)軀干第35頁(yè)，共41頁(yè)。有關(guān)問(wèn)題1、年齡問(wèn)題：椎間盤突出癥的病人好發(fā)年齡為20－45歲的青壯年人，原因：一是這個(gè)年齡段的人從事體力勞動(dòng)的機(jī)會(huì)多，腰椎受傷的機(jī)會(huì)就多。二是超出這個(gè)年齡段的人髓核脫水變小，從而產(chǎn)生癥狀的機(jī)會(huì)也會(huì)變小。2、吸煙：長(zhǎng)久吸煙的人椎間盤突出癥的發(fā)生率明顯高于不吸煙的人，吸煙人長(zhǎng)久咳嗽造成腹腔壓力增長(zhǎng)，腹腔會(huì)將此壓力傳導(dǎo)到纖維環(huán)前部，造成間盤內(nèi)的壓力增長(zhǎng)。吸煙可造成血液流變學(xué)的變化，使椎間盤的營(yíng)養(yǎng)不足，加重退變的產(chǎn)生3、心理原因：心理原因?qū)膊”旧淼挠绊懖淮螅珜?duì)疼痛的影響很大第36頁(yè)，共41頁(yè)。影像變化問(wèn)題老式的說(shuō)法：若X線體現(xiàn)椎間隙變窄、脊柱側(cè)彎，能夠幫助診療，不能擬定診療，且沒(méi)有上述變化也不能排除腰間盤突出的診療。CT、MRI和椎間盤造影：能明確診療腰椎間盤突出，但不能診療出腰間盤突出癥。所以影像學(xué)的變化只能作為主要的參照根據(jù)，不能作診療的唯一根據(jù)。調(diào)查顯示，腰椎間盤突出癥的病人癥狀消失是否與CT影像學(xué)的變化有關(guān)性不大第37頁(yè)，共41頁(yè)。4、骨質(zhì)增生問(wèn)題：骨質(zhì)增生是因?yàn)轫g帶附著點(diǎn)受力過(guò)大引起的，在腰椎部位多發(fā)生在側(cè)緣和前緣，增生組織不累及椎管內(nèi)容物，所以不產(chǎn)生癥狀。嚴(yán)重的椎體骨質(zhì)增生不但不產(chǎn)生癥狀，還會(huì)減輕癥狀。5、椎間不穩(wěn)問(wèn)題：因?yàn)榧∪夂晚g帶的勞損與力量下降，對(duì)椎間盤產(chǎn)生剪力和研磨力，將神經(jīng)根的相鄰組織推向神經(jīng)根而產(chǎn)生癥狀。是產(chǎn)生神經(jīng)癥狀的主要原因第38頁(yè)，共41頁(yè)。6、診療泛濫問(wèn)題：很嚴(yán)重的一種問(wèn)題。7、還納學(xué)說(shuō)：所謂還納只是理論上存在的第39頁(yè)，共41頁(yè)。8·是否手術(shù)原則：盡量不手術(shù)。87%－92%的病人能夠不手術(shù)。（1）有馬尾神經(jīng)癥狀；（2）系統(tǒng)保守治療三個(gè)月以上，癥狀仍不消失，或反復(fù)發(fā)作；（3）癥狀嚴(yán)重地影響了日常生活和工作。能夠考慮手術(shù)治療第40頁(yè)，共41頁(yè)。9、恢復(fù)生理曲度：腰椎生理曲度消失后，腰部肌肉受力的均