傳染病學(xué)課件：敗血癥完整版

敗血癥（Septicemia）

TONGJIMEDICALCOLLEGE

HUAZHONGUNIVERSITYOFSCIENCE&TECHNOLOGY一、概述

二、病原學(xué)

三、發(fā)病機制與病理改變

四、臨床表現(xiàn)

五、實驗室檢查

六、診斷及鑒別診斷

七、治療

八、預(yù)防

敗血癥（septicemia）指病原菌及其毒素侵入血流所引起的臨床綜合征，是一種嚴(yán)重的全身感染，臨床出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛及肝脾腫大，感染性休克（40%為G－），遷徙性病灶（金葡菌）概念Conception

概念Conception

菌血癥（bacteremia）指細(xì)菌在血流中短暫出現(xiàn)的現(xiàn)象，一般無明顯毒性癥狀。膿毒血癥（pyemia）全身多處膿腫形成。嚴(yán)重敗血癥（severesepsis）動脈低血壓或因灌流減少（感染性休克）引起一個或一個以上的器官衰竭。原發(fā)局部感染菌血癥敗血癥全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

指人體對各種損害因素所引起的全身性炎癥反應(yīng)，臨床上符合以下兩條或兩條以上者：①體溫>38℃或<36℃；②心率>90次/分；③呼吸>20次/分或二氧化碳分壓<4.3kPa（32mmHg）；④白細(xì)胞計數(shù)>12×109/L或未成熟細(xì)胞>10％等概念Conception

一、概述

二、病原學(xué)

三、發(fā)病機制與病理改變

四、臨床表現(xiàn)

五、實驗室檢查

六、診斷及鑒別診斷

七、治療

八、預(yù)防一、革蘭陽性球菌(1)葡萄球菌金葡菌：最常見（50%)

表葡菌：多見于院內(nèi)感染敗血癥

(2)鏈球菌肺炎鏈球菌：見于免疫缺陷者、老人和嬰幼兒

B組鏈球菌：

?？梢鹦律鷥簲⊙Y(3)腸球菌

所致敗血癥比例逐年增加常見的病原菌（pathogen）金葡菌肺炎鏈球菌二、革蘭陰性細(xì)菌（1）大腸埃希菌：最常見（2）銅綠假單胞菌：院內(nèi)感染敗血癥常見致病菌（3）肺炎克雷伯桿菌（4）其他：陰溝腸桿菌、不動桿菌、產(chǎn)堿桿菌等近年來，肺炎克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌、假單胞菌屬、不動桿菌屬及產(chǎn)堿桿菌有增多趨勢常見的病原菌（pathogen）大腸桿菌綠膿桿菌三、厭氧菌占5％～7%（1）脆弱類桿菌：最常見（2）梭狀芽胞桿菌（3）消化鏈狀菌

常見的病原菌（pathogen）四、真菌（1）白色念珠菌：最多見（2）曲霉菌（3）隱球菌常見的病原菌（pathogen）白色念珠菌五、其他條件致病菌單核細(xì)胞增多性李斯特菌、凝團腸桿菌、腐生葡萄球菌分枝桿菌可發(fā)生于免疫缺陷者如艾滋病人，長期留置靜脈導(dǎo)管的惡性腫瘤病人常見的病原菌（pathogen）復(fù)數(shù)菌敗血癥指臨床上同一血培養(yǎng)標(biāo)本或72小時內(nèi)從同一病人不同血培養(yǎng)標(biāo)本檢測到2種或2種以上（含2種）致病菌致病菌的種類隨不同年齡、性別、感染灶、原發(fā)病、免疫功能、感染場所和不同地區(qū)而有所差別湖北省三甲醫(yī)院病原菌構(gòu)成的變遷2011年湖北省三甲醫(yī)院常見病原菌構(gòu)成分離株數(shù)：19037（不包括兒童醫(yī)院）G+

36.0%G-

64.0%湖北地區(qū)耐甲氧西林金葡菌（MRSA）檢出率（%）湖北地區(qū)產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶

（ESBLs）菌株檢出率（%）yearE.coliKleibsillaspp.20056.85.9200618.419.6200721.926.1200829.429.6200937.033.5201041.135.5201152.133.9一、概述

二、病原學(xué)

三、發(fā)病機制與病理改變

四、臨床表現(xiàn)

五、實驗室檢查

六、診斷及鑒別診斷

七、治療

八、預(yù)防（一）發(fā)病機制

致病菌入侵途徑

人體的防御免疫

病原菌的致病力

發(fā)病機制pathogenesis1.入侵途徑革蘭陰性桿菌:膽道、腸道或泌尿生殖道炎癥金葡菌:皮膚化膿性炎癥、燒傷創(chuàng)面感染、肺炎、中耳炎、口咽部炎癥及女性生殖道炎癥銅綠假單胞菌:尿路、呼吸道及皮膚創(chuàng)面感染厭氧菌:腸道、腹腔及女性生殖道炎癥真菌:口腔、腸道及呼吸道感染2.人體的防御功能各種原因所致的機體防御免疫功能缺陷是敗血癥最重要誘因①中性粒細(xì)胞減少、缺乏②腎上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗生素、放療、細(xì)胞毒類藥物、大手術(shù)③各種導(dǎo)管、插管④嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病：肝硬化、糖尿病、尿毒癥等發(fā)病機制pathogenesis3.病原菌的致病力

細(xì)菌毒力和數(shù)量金葡菌—酶、外毒素革蘭陰性桿菌—內(nèi)毒素銅綠假單胞菌－酶、外毒素肺炎鏈球菌—莢膜、毒素、酶發(fā)病機制pathogenesis毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷造成皮膚粘膜瘀點、皮疹單核－吞噬細(xì)胞增生活躍：肝脾腫大組織和臟器細(xì)胞腫脹、變性、壞死遷徙性膿腫多見于肺、肝、腎、骨、皮下組織等處（二）病理改變

金黃色葡萄球菌敗血癥患者手臂、腿、胸腹部紫色花斑、雙手呈紫癜樣皮疹核左移胞漿內(nèi)中毒顆粒粗大、分布不均的黑藍(lán)色顆粒大小不均，一個或多個空泡胞核腫脹核變性主要包括核固縮、核溶解和核破碎等改變杜勒小體中性粒細(xì)胞胞質(zhì)中出現(xiàn)的圓形、梨形或云霧狀的藍(lán)色區(qū)域，直徑約l～2μm，可一個或多個低密度腫塊壓迫右腎一、概述

二、病原學(xué)

三、發(fā)病機制與病理改變

四、臨床表現(xiàn)

五、實驗室檢查

六、診斷及鑒別診斷

七、治療

八、預(yù)防

毒血癥癥狀皮疹關(guān)節(jié)癥狀肝脾腫大遷徙性損害原發(fā)感染灶主要臨床表現(xiàn)1.毒血癥癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、全身不適突起畏寒、高熱，常有寒戰(zhàn)，呈弛張熱或稽留熱型全身肌肉酸痛或臥床不起，常有消化道癥狀頭痛、譫妄、昏睡甚至昏迷等神經(jīng)癥狀.心動過速和呼吸急促重癥患者可出現(xiàn)ARDS，休克甚至中毒性腦病新生兒、年老體弱以及有基礎(chǔ)病者常無發(fā)熱，甚至低體溫臨床表現(xiàn)

clinicalsituations2.皮疹：瘀點多見出血點最常見，全身均可分布，甚至可至足底及甲床蕁麻疹、猩紅熱樣皮疹及膿皰疹也可發(fā)生臨床表現(xiàn)

clinicalsituations關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腫痛（膝關(guān)節(jié)、大關(guān)節(jié)）關(guān)節(jié)腔積液3.關(guān)節(jié)癥狀（G+、產(chǎn)堿桿菌）臨床表現(xiàn)

clinicalsituations一般輕度腫大并發(fā)中毒性肝炎或肝膿腫時可較明顯4.肝脾腫大臨床表現(xiàn)

clinicalsituations細(xì)菌性栓子隨血流播散所致，所有器官均可累及以金葡菌及厭氧菌敗血癥常見5.遷徙性損害（轉(zhuǎn)移性膿腫）臨床表現(xiàn)

clinicalsituations6.原發(fā)感染灶大多數(shù)敗血癥有原發(fā)灶，病原菌隨原發(fā)部位不同而不同確定原發(fā)灶對選用抗生素具有重要意義臨床表現(xiàn)

clinicalsituations（二）不同致病菌敗血癥臨床特點發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱，呈弛張熱或稽留熱原發(fā)病灶：皮膚粘膜、肺部化膿性炎癥起病急，原發(fā)病灶出現(xiàn)后一周內(nèi)發(fā)生皮疹形態(tài)多樣化，瘀點最常見，膿胞疹有利診斷感染性休克少見關(guān)節(jié)癥狀明顯（1/4病例）易發(fā)生遷徙性病灶，如肺炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎等1.革蘭陽性菌（金黃色葡萄球菌）敗血癥的臨床特點大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌慢性病基礎(chǔ)，病前狀況差，女性和老年患者常見原發(fā)炎癥：膽道、泌尿道、腸道感染、女性生殖道與呼吸道感染間歇熱或弛張熱雙峰熱常見，伴寒戰(zhàn)、大汗早期出現(xiàn)感染性休克關(guān)節(jié)痛、皮疹及遷徙病灶較G＋敗血癥少見部分患者可出現(xiàn)相對緩脈休克發(fā)生率高20-60%，發(fā)生早，持續(xù)長2.革蘭陰性菌敗血癥的臨床特點胃腸道、女性生殖道為主，其次為褥瘡潰瘍和壞疽，主要為脆弱類桿菌高膽紅素血癥易并發(fā)血栓性靜脈炎和遷徙性膿腫或感染局部或遷徙性病灶有氣體形成，其分泌物有特殊腐臭氣味嬰幼兒發(fā)生率高

30%發(fā)生感染性休克或DIC3.厭氧菌敗血癥的臨床特點多為院內(nèi)感染，常發(fā)生于有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、免疫功能低下或長期接受腎上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗生素、化療及靜脈插管輸液（特別是高營養(yǎng)治療）、透析療法等患者大多發(fā)生在嚴(yán)重原發(fā)疾病的后期，病情進展緩慢，其毒血癥狀輕，往往被原發(fā)病掩蓋，因此免疫缺陷者在應(yīng)用足量抗生素后感染未被控制應(yīng)考慮本病的可能

4.真菌性敗血癥的臨床特點（三）特殊類型敗血癥新生兒敗血癥：大腸埃希菌、B組溶血性鏈球菌老年人敗血癥：G-,厭氧菌燒傷后敗血癥：金葡菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥：G-為主，G+中MRSA多見一、概述

二、病原學(xué)

三、發(fā)病機制與病理改變

四、臨床表現(xiàn)

五、實驗室檢查

六、診斷及鑒別診斷

七、治療

八、預(yù)防1.血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)增多，一般在10～30×109/L，中性升高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)核左移及中毒性顆粒；機體反應(yīng)較差者及少數(shù)革蘭陰性桿菌敗血癥白細(xì)胞可正常或降低，但中性增多。實驗室檢查2.病原學(xué)檢查：確診依據(jù)血培養(yǎng)：最重要骨髓培養(yǎng)：陽性率較血培養(yǎng)高厭氧菌敗血癥作厭氧培養(yǎng)真菌敗血癥作真菌培養(yǎng)

L-型細(xì)菌敗血癥作高滲鹽水培養(yǎng)實驗室檢查3.內(nèi)毒素檢測：鱟溶解物試驗（LLT)檢測革蘭陰性桿菌的內(nèi)毒素，有助于革蘭陰性桿菌敗血癥的診斷，但不能鑒別為何種病原菌

實驗室檢查一、概述

二、病原學(xué)

三、發(fā)病機制與病理改變

四、臨床表現(xiàn)

五、實驗室檢查

六、診斷及鑒別診斷

七、治療

八、預(yù)防疑診⑴急性發(fā)熱，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增高，而無局限于某一系統(tǒng)的急性感染⑵某一局灶感染經(jīng)有效治療后病情加重。如出現(xiàn)皮疹、關(guān)節(jié)炎、肝脾腫大、遷徙性膿腫等，則敗血癥的臨床診斷成立。確診有賴于血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)出病原菌診斷diagnosis診斷原發(fā)病灶＋臨床感染中毒癥狀＋血培養(yǎng)骨髓培養(yǎng)皮膚感染急性發(fā)熱、寒戰(zhàn)外傷史皮疹腸道感染關(guān)節(jié)炎尿路感染肝脾腫大陽性膽道感染遷徙性損害肺部感染白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增多

臨床診斷確診診斷diagnosis傷寒與副傷寒粟粒性肺結(jié)核惡性組織細(xì)胞病成人Still’s病

鑒別診斷

differentialdiagnosis一、概述

二、病原學(xué)

三、發(fā)病機制與病理改變

四、臨床表現(xiàn)

五、實驗室檢查

六、診斷及鑒別診斷

七、治療

八、預(yù)防抗生素應(yīng)用原則經(jīng)驗治療:降階梯治療、序貫治療聯(lián)合治療靜脈給藥、劑量要足夠應(yīng)選用殺菌劑療程：2周左右，體溫正常及感染癥狀、體征消失后5-10天，合并感染性心內(nèi)膜炎者療程4-6周（一）病原學(xué)治療

治療Treatment1.葡萄球菌敗血癥

首選苯唑西林或氯唑西林，也可選用頭孢噻吩或頭孢唑林耐甲氧西林金葡菌（MRSA)和耐甲氧西林表葡菌（MRSE):可選用萬古霉素（或去甲萬古霉素）

治療Treatment2.鏈球菌敗血癥

A組鏈球菌敗血癥：青霉素、第一代頭孢、紅霉素B組鏈球菌敗血癥：上述抗生素加用氨基糖苷類肺炎鏈球菌：首選青霉素，可選第一代頭孢、紅霉素腸球菌：首選青霉素或氨芐西林加氨基糖苷類，也可用萬古霉素、去甲萬古霉素、亞胺培南

治療Treatment3.革蘭陰性菌敗血癥

首選：第2、3代頭孢菌素或哌拉西林聯(lián)合氨基糖苷類銅綠假單孢菌及不動桿菌：頭孢他啶、頭孢哌酮聯(lián)合氨基糖苷類碳青酶烯類：亞胺培南、美羅培南

治療Treatment4.厭氧菌敗血癥改變厭氧環(huán)境（清除病灶，切開引流）+甲硝唑、替硝唑、氯霉素、克林霉素、頭孢西丁、亞胺培南等

治療Treatment5.真菌敗血癥兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶

治療Treatment6.其他單核細(xì)胞增多性李斯特菌對青霉素高度敏感