無機(jī)粉塵作業(yè)勞動(dòng)者呼吸系統(tǒng)狀調(diào)查問卷

無機(jī)粉塵作業(yè)勞動(dòng)者呼吸系統(tǒng)狀調(diào)查問卷姓名：性別：1男2女身份證號(hào)：出生年月：年月日胸片號(hào)：咳嗽1冬季你經(jīng)常在早晨醒來或起床時(shí)咳嗽嗎？是否(包括第一次抽煙咳嗽和第一次走到戶外咳嗽，清嗓子時(shí)偶爾咳嗽一、二聲不計(jì))2冬季你經(jīng)常在白天或晚上咳嗽嗎？是否若1或2回答“是”，請(qǐng)問33你是否每年有三個(gè)月或三個(gè)月以上的時(shí)間大多數(shù)日子都有這樣的咳嗽？是否咳痰4冬季你早晨起床時(shí)經(jīng)?？忍祮?？是否(包括第一次抽煙咳痰和第一次走出室外咳痰，以及吞咽的痰，不包括從鼻腔來的痰)5冬季你經(jīng)常在白天或晚上咳痰嗎？是否若4或5回答“是”，請(qǐng)問66你是否每年有三個(gè)月或三個(gè)月以上的時(shí)間有這樣的咳痰？是否周期性咳嗽和咳痰7a過去3年中，你是否有3周或更長(zhǎng)的時(shí)間有咳嗽和咳痰？是否若回答“是”7b你是否有不止一次持續(xù)三周的咳嗽和咳痰？是否氣短如果被調(diào)查者因心肺疾病外的其他原因而導(dǎo)致行走能力的喪失，請(qǐng)直接問9。8a當(dāng)你在平地或小丘坡快走時(shí)是否覺得氣短？是否若回答“是”8b你和同自己年齡相仿的人在平地一起行走時(shí)是否感到氣短？是否若回答“是”8c在平地散步時(shí)你是否因?yàn)闅舛滩坏貌煌Ｏ聛硇菹⒁粫?huì)兒？是否喘息/呼吸困難9在過去1年內(nèi)，你是否有喘息發(fā)作或胸部有哮鳴音發(fā)生？是否10a當(dāng)喘息發(fā)作時(shí)，你感到氣短嗎？是否若回答“是”10b您在喘息發(fā)作的間隔期間內(nèi)呼吸完全正常嗎？是否11在過去1年內(nèi)，您有過在睡夢(mèng)中因氣短而被驚醒的情況嗎？是否12a你是否有過咯血？是否若回答“是”12b這是在過去一年中發(fā)生的嗎？是否你是否患過下列疾病呢？(在“是的項(xiàng)目上劃“√”并在其后詳細(xì)記錄開始發(fā)生的時(shí)間持續(xù)時(shí)間、發(fā)生頻度和診斷單位)肺部疾病13a影響您肺部的外傷或手術(shù)13b支氣管炎13c肺炎13d胸膜炎13e肺結(jié)核13f支氣管哮喘13g其它胸部疾病13h干草熱心血管疾病14a心臟手術(shù)14b心臟病發(fā)作14c心絞痛14d心臟增大14e高血壓14f陣發(fā)性胸痛、胸悶、不舒服14g風(fēng)濕性心臟病14h其它15除此之外，你是否還患過其它疾?。?“”，請(qǐng)記錄發(fā)生時(shí)間和診斷名稱)是否吸煙史16你現(xiàn)在吸煙嗎？“否”請(qǐng)問19是否17a你幾歲開始吸煙？歲17b你已吸煙多少年？年17c你的吸煙量？香煙支／d煙葉g／w雪茄支／d18你曾經(jīng)經(jīng)常吸煙嗎？(指每天一支煙持續(xù)一年及以上)是否19a你幾歲開始吸煙？歲19b你已戒煙幾年？年19c過去你的吸煙量？香煙支/d煙葉