城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險現(xiàn)狀問題及研究

我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的現(xiàn)狀、挑戰(zhàn)和對策[摘要]2007年國務院頒布的《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》標志著以我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為三大主體的基本醫(yī)療保障體系初步形成，也標志著我國即將進入“全民醫(yī)保”時代。作為一項新的制度，在其運行過程中不可避免地會出現(xiàn)一些問題．本文將就城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度目前存在的問題進行分析研究，提出完善對策。[關鍵字]居民醫(yī)保；問題分析；對策；覆蓋；醫(yī)療服務一、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度概述。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度是面向不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的一項保險制度。它堅持低水平起步，重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，其基金籌集是以家庭繳費為主。政府給予適當補助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，享受相應的醫(yī)療保險待遇。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是社會主義和諧社會建設的霞要內容之一。溫家寶總理在十屆全國人大五次會議上作政府工作報告中指出，要加快衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展，著眼于建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度。開展和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是黨中央、國務院關注民生、重視民生、保障民生、改善民生。深入貫徹落實科學發(fā)展觀、構建社會主義和諧社會的重要內容，也是進一步解決廣大城鎮(zhèn)居民最關心、最直接、最現(xiàn)實的看病難、看病貴問題的一項重大決策。二、當前居民基本醫(yī)療保險制度中存在的問題居民醫(yī)保在很大程度上解決了城鎮(zhèn)非從業(yè)人員“看病難”、“看病貴”的問題，但作為一項全新的醫(yī)療保險制度，我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度正在逐步推廣普及。雖然已經(jīng)取得了明顯的成效，一定程度上解決了部分城鎮(zhèn)居民的看病難、看病貴的問題，但就制度本身運行的情況來看，還是存在著一些亟待解決的問題。（一）城鎮(zhèn)居民的界定范圍模糊。邊緣群體被忽視由于我國城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結構的調整和戶籍制度改革，社會流動日益頻繁，使得城鄉(xiāng)居民的構成較為復雜，難以區(qū)分。城鎮(zhèn)居民的身份難以界定。而居民醫(yī)保制度中對參保對象城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的界定較為模糊．闌此容易遺漏一些群體。例如靈活就業(yè)人員群體的特點是流動性較強，無固定崗位（二）制度覆蓋未實現(xiàn)應保盡保。制度安排的廣覆蓋不等于現(xiàn)實中的全覆蓋。目前很多地區(qū)對于是否應該將靈活就業(yè)人員、大學生和進城農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度沒有明確規(guī)定．導致他們的參保率不高。廣大弱勢貧困群體經(jīng)濟收入非常微薄，無力加入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，他們大多是享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障制度的貧困人員，由于參與社會事務的能力比較差，獲取的經(jīng)濟收入或靠最低生活保障制度得到的教助金緊緊能夠勉強吃飽飯。但由于沒有經(jīng)濟能力加人醫(yī)療保險。無法享受到最基本的醫(yī)療保障。（三）居民醫(yī)保制度統(tǒng)籌層次低。我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌層次一般為縣、市級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低，不僅不利于進一步分散風險，也不利于資金在全國范圍內調劑和發(fā)揮更大的醫(yī)療互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平呈現(xiàn)出很大的不平衡性，導致現(xiàn)有保障水平尚難以滿足人民群眾的需求。所以許多地區(qū)還是以保障住院和門診大病醫(yī)療支出為主.最高報銷上限也有待進一步提高。（四） 基金風險控制和監(jiān)管能力尚待提咼。我國對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的風險控制和監(jiān)管能力還比較弱。具體表現(xiàn)在。在征繳上并沒有做到每個城鎮(zhèn)居民都參保，不利于大面積地分散風險；在支出管理方面，對定點醫(yī)院的確立不夠嚴格，對醫(yī)院不合理的供方誘導而導致的過度醫(yī)療需求控制較為薄弱；在醫(yī)療保險基金的給付方面，也沒有建立包括摹金運行分析制度、運行情況通報制度和常規(guī)摹金運行監(jiān)督檢查制度在內的基金收支監(jiān)測預測預警系統(tǒng)。還沒有形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務監(jiān)督、審計監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內的內外部雙重監(jiān)督體制。（五） 醫(yī)療服務水平亟待提高。由于大多數(shù)醫(yī)療機構存在逐利要求.帶來醫(yī)療行為不規(guī)范.如過度用藥、濫檢查、亂收費等，造成醫(yī)療費用的不合理暴漲。個別地方還出現(xiàn)醫(yī)療機構或個人弄虛作假.違規(guī)套取或騙取醫(yī)保基金問題。此外，部分定點基層醫(yī)療機構人才缺乏。醫(yī)療技術水平低下，妨礙了醫(yī)療保障水平的提高。三、完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度及其服務體系的政策建議為進一步完善我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度及服務體系，大力提高保障水平,滿足城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求。政府需重點抓好以下幾項工作：（一）、調整完善政策，努力擴大城鎮(zhèn)居民醫(yī)保覆蓋面。要逐步將靈活就業(yè)人員、大學生和進城農(nóng)民工納入到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險范圍，并在具體制度設計上充分考慮他們的特點。要想方設法出臺一些優(yōu)惠政策，增強政策的吸引力。要明確政府責任，加大公共財政資金的補貼力度。公共財政要全過程支持城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建設，降低居民參保門檻，提高保障水平。努力提高支付水平．在物價及生活水平不斷上漲的情況下．高額的醫(yī)療費用和藥品費用成為普通家庭難以承受的經(jīng)濟負擔，因而不能將醫(yī)療保障標準定得過低，否則，將使得城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險失去了應有的保障意義。（二）、不斷提高統(tǒng)籌水平，逐步實現(xiàn)全省、全國統(tǒng)籌。當前的突出工作就是要解決醫(yī)?？鐓^(qū)域聯(lián)網(wǎng)問題．建立跨區(qū)域的醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)是解決異地轉診、就醫(yī)困難的最佳辦法。國家社會保障部門和管理部門盡快制定統(tǒng)一、科學、規(guī)范的政策措施，開發(fā)出具有類似銀行銀聯(lián)卡功能的網(wǎng)絡服務體系．以實現(xiàn)省、市、縣聯(lián)網(wǎng)。要實現(xiàn)跨省統(tǒng)籌，可以在試點省級區(qū)域內城市實行統(tǒng)籌，這樣可以在更廣的范圍內運營基金，條件成熟后再逐步實現(xiàn)全圍統(tǒng)籌。同時，為了保證參保者在一定區(qū)域內正常流動，勞動、衛(wèi)生、民政等部門應建立協(xié)調機制，將職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合三項醫(yī)保制度有機銜接，使其適應人的工作崗位、身份變動頻繁這一特點?？梢栽诓糠殖鞘谢^高的地區(qū)，嘗試整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度和新農(nóng)合制度。在此基礎上，根據(jù)不同的收入狀況設置多種繳費標準的險種，建立各險種之間的通道。使得居民能夠在險種之間流動。（三）逐步消除城鄉(xiāng)二元體制，深化行業(yè)收入改革。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展在十六屆三中全會上，中央提出了“五個統(tǒng)籌”的科學發(fā)展觀。五個統(tǒng)籌之首則就是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展。在當前宏觀大背景下，除了要保持現(xiàn)有的支農(nóng)惠農(nóng)政策外，建設社會主義新農(nóng)村、新增財政收入優(yōu)先用于農(nóng)村、城市反哺農(nóng)村、以工促農(nóng)之外，更重要探索出一套有助于消除城鄉(xiāng)二元體制的制度，改革現(xiàn)有的戶籍體制，消除“農(nóng)民工”符號，讓農(nóng)村居民與城市居民享受同等的社保、醫(yī)療、教育、文化等待遇，共享社會發(fā)展成果。調節(jié)部分行業(yè)收入行業(yè)收人的改革側重點部分壟斷性行業(yè)，而壟斷性行業(yè)收人的改善有賴于引入競爭機制、提高市場化程度、加強監(jiān)管、構建現(xiàn)代企業(yè)制度等措施的進行，在保證企業(yè)正常發(fā)展所需資金的基礎上加大對壟斷行業(yè)的利潤提取率，以人繳納庫。同時通過財政的轉移支付、社會保障等手段使得全民共享社會財富。(四)加強社區(qū)衛(wèi)生服務平臺建設，提升其醫(yī)療保障功能城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則，建立起功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫(yī)療保障服務網(wǎng)絡 nJ。因此,要加強城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務平臺建設，不斷提升其醫(yī)療保障功能。一是要根據(jù)社區(qū)居民人口數(shù)量和城鎮(zhèn)布局，合理規(guī)劃基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構的網(wǎng)點，使其能保障、滿足社區(qū)居民的醫(yī)療需求。二是要加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構的基礎設施建設，按照規(guī)范化要求，充實必需的醫(yī)護人員，配備適用的醫(yī)療儀器和設備，以改善社區(qū)醫(yī)療的服務條件和環(huán)境。三是要加強社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍建設，切實提高醫(yī)療技術服務水平。參考文獻王文娟．陳岱云．中國醫(yī)療保險的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢分析。理論學刊，2009，(10