神華集團(tuán)公司文件

神華集團(tuán)公司文件神華安〔2011〕421號關(guān)于四起機(jī)電運(yùn)輸死亡事故情況的通報中國神華能源公司、神寧煤業(yè)集團(tuán)、烏海能源公司、神新能源公司、包頭礦業(yè)公司、神寶能源公司、杭錦能源公司、國華能源公司、神延煤炭公司：2011年5月31日至7月12日期間，神東煤炭集團(tuán)柳塔礦、神寧煤業(yè)集團(tuán)石槽村礦和紅石灣礦、神寶能源公司露天礦先后發(fā)生了4起機(jī)電運(yùn)輸死亡事故?，F(xiàn)將事故有關(guān)情況通報如下：一、神東煤炭集團(tuán)柳塔煤礦“5·31”輔助運(yùn)輸事故（一）事故發(fā)生經(jīng)過。2011年5月31日7:00左右，柳塔煤礦綜采隊(duì)隊(duì)長高建勇組織召開了班前會，安排下料工王建軍負(fù)責(zé)下放棉紗和液管?！?—10:55，王建軍駕駛神D0059低污染車開始入井。11:50左右，車隊(duì)送飯工馬強(qiáng)把班中餐送到12107運(yùn)輸順槽2聯(lián)巷，下車后沿運(yùn)輸順槽進(jìn)入工作面通知綜采隊(duì)人員出來取飯，行走到3聯(lián)巷時發(fā)現(xiàn)有一輛低污染車大燈未關(guān)閉，未熄火，駕駛室內(nèi)無人，繞過車廂后看見一人頭部被車廂和煤壁擠住，立即喊工作面人員前來搶救。綜采工作面當(dāng)班人員迅速來到出事地點(diǎn)，用吊鏈把車從水溝吊出，將傷者王建軍從車廂與煤壁間救出，現(xiàn)場人員進(jìn)行簡單搶救后，于12:10將傷者升井，立即送往伊旗醫(yī)院，因胸部受傷嚴(yán)重，經(jīng)搶救無效于13:05死亡。（二）事故原因分析。1.直接原因。駕駛員王建軍，在沒有對所開車輛熄火、未拉緊手剎的情況下停車并下車檢查車輪被卡的原因時，因車輛滑動導(dǎo)致左前輪掉入水溝，車身側(cè)傾，將其頭部擠在車廂與煤幫之間致死。其安全意識淡薄，沒有嚴(yán)格執(zhí)行“停車時必須熄火、拉緊手剎，確保停車可靠后方可下車”的規(guī)定，嚴(yán)重違反車輛操作規(guī)程，是造成本次事故的直接原因。2.間接原因。（1）柳塔煤礦綜采隊(duì)對人員不安全行為管理不到位；回收物料碼放在調(diào)車處，接地扁鋼沒有及時回收，造成車輛卡輪，影響安全行駛，誘發(fā)事故?！?—（2）車隊(duì)對司機(jī)安全教育培訓(xùn)、考核、車輛運(yùn)行沒有管控到位，造成司機(jī)違章操作。（3）綜采隊(duì)沒有制定皮帶運(yùn)輸巷兼做輔助運(yùn)輸巷的安全技術(shù)措施。（4）柳塔礦對輔助運(yùn)輸崗位危險源辨識不到位，日常風(fēng)險管控較差，員工沒有牢固樹立本質(zhì)安全思想，安全意識急需提高。（5）柳塔礦現(xiàn)場安全監(jiān)管不力，輔助運(yùn)輸規(guī)章制度沒有貫徹落實(shí)到位。二、神寧煤業(yè)集團(tuán)石槽村煤礦“6·29”機(jī)電運(yùn)輸事故（一）事故發(fā)生經(jīng)過。2011年6月29日夜班，中煤五建第五工程處石槽村項(xiàng)目部副經(jīng)理王兵安排當(dāng)班副隊(duì)長韓振林帶領(lǐng)3人在驅(qū)動機(jī)房后面負(fù)責(zé)在地面展放皮帶200米。凌晨3:00左右，韓振林安排李東久、王凱2人在皮帶卷處用鋼釬撬正皮帶（防止皮帶的堆積），韓振林負(fù)責(zé)絞車的操作工作。在檢查完絞車及鋼絲繩后，韓振林發(fā)出開車信號，聽到李久東的回鈴后啟動了絞車，待皮帶拉到100米時，鄭仰林發(fā)現(xiàn)皮帶堆積過多，就利用鋼釬撬翻皮帶。在撬皮帶過程時不慎將腳塞入膠帶下被擠壓住，李久東和王凱發(fā)現(xiàn)后立即過去彎腰幫助鄭仰林，正在此時皮帶卷被拉倒，帶動工字鋼支架傷及李久東頭部和王凱手部。凌晨3:20左右，中煤五建第五工程處石槽村項(xiàng)目部副經(jīng)理王兵立即安排車輛將受傷人員直接送—3—往銀川附屬醫(yī)院進(jìn)行搶救。6月30日早上8:00，頭部受傷的李、久東經(jīng)搶救無效死亡。（二）事故原因分析。1.直接原因。中煤五建第五工程處石槽村項(xiàng)目部在展放皮帶前，未對皮帶卷及支架采取安全可靠的固定措施，皮帶卷及支架傾倒后砸傷作業(yè)人員頭部致死。2.間接原因。（1）中煤五建第五工程處石槽村項(xiàng)目部參與安裝人員安全意識差，當(dāng)班絞車司機(jī)違章作業(yè)，拉放皮帶卷時精力不集中，出現(xiàn)異常情況，沒有及時停車。（2）安全技術(shù)措施制定不嚴(yán)密，針對性不強(qiáng)，沒有皮帶卷支架防倒措施。（3）安全培訓(xùn)不認(rèn)真。措施貫徹學(xué)習(xí)敷衍應(yīng)付，沒有經(jīng)過考試考核。參與皮帶安裝人員復(fù)雜，部分員工從事安裝工作時間短，對安裝工藝不熟悉，對危險源辨識不清楚，沒有做好互保聯(lián)保。（4）管理人員安全責(zé)任不落實(shí)。當(dāng)班副經(jīng)理巡查不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)存在的安全隱患。（5）施工現(xiàn)場沒有在皮帶卷和絞車處安裝照明，絞車司機(jī)和當(dāng)事人觀察不到皮帶變化、皮帶卷及支架傾斜。—4—（6）現(xiàn)場安全管理和勞動組織混亂，對作業(yè)現(xiàn)場存在的重大安全隱患未能及時處理。班前會質(zhì)量差、流于形式，工作安排不嚴(yán)不細(xì)。（7）寧夏靈州工程監(jiān)理咨詢公司石槽村項(xiàng)目部作為該項(xiàng)目安全監(jiān)督的責(zé)任單位，沒有認(rèn)真監(jiān)督安全技術(shù)措施在現(xiàn)場的實(shí)施。（8）寧夏靈州工程監(jiān)理咨詢公司石槽村項(xiàng)目部監(jiān)理人員數(shù)量不夠，導(dǎo)致不能全過程監(jiān)理。（9）石槽村煤礦籌建處對外委施工隊(duì)伍的安全管理沒有把好“五個關(guān)口”，沒有做到“五個統(tǒng)一”。（10）石槽村煤礦籌建處雖然組織安檢員、機(jī)電動力科相關(guān)人員學(xué)習(xí)了安全技術(shù)措施，但未進(jìn)行考核、考試。（11）石槽村煤礦籌建處安檢員巡檢不到位。三、神寧煤業(yè)集團(tuán)紅石灣煤礦“7·7”運(yùn)輸事故（一）事故發(fā)生經(jīng)過。2011年7月7日夜班，運(yùn)輸隊(duì)主管技術(shù)員李玉民主持召開班前會，安排布置了當(dāng)班斜風(fēng)井皮帶架回收工作。凌晨1:00左右，在斜風(fēng)井井口平車場，6名推車工將兩輛回收材料用的空平板車推進(jìn)第一道風(fēng)門內(nèi)，第一道風(fēng)門關(guān)閉，車輛掛好后，打開了第二道風(fēng)門，將平板車推向井口變坡點(diǎn)。井口信號工發(fā)出信號后，車輛開始下行。正在此時，在風(fēng)井外南側(cè)進(jìn)行檢查的安檢員白彥—5—忠聽見第一道風(fēng)門外有聲響，跑過去一看，發(fā)現(xiàn)李玉民倒在第一道風(fēng)門外軌道北側(cè)，臉部流血，隨即匯報到礦調(diào)度室。礦調(diào)度室立即組織應(yīng)急救助，1:40將傷員送到銀川附屬醫(yī)院，1:50經(jīng)搶救無效死亡。后根據(jù)現(xiàn)場情況分析判斷，李玉民當(dāng)時打開北側(cè)風(fēng)門，查看平板車運(yùn)行位置，此時平板車正通過變坡點(diǎn)，鋼絲繩突然彈起，打在頭部致傷。（二）事故原因分析。1.直接原因。當(dāng)班帶班主管技術(shù)員李玉民違章作業(yè)，在絞車運(yùn)行期間，擅自進(jìn)入鋼絲繩運(yùn)行區(qū)域，結(jié)果被彈起的鋼絲繩打在頭部致死。2.間接原因。（1）安全技術(shù)措施編制不完善，危險源辨識存在缺項(xiàng)，風(fēng)險預(yù)控措施沒有針對性和可操作性，現(xiàn)場落實(shí)不力。（2）現(xiàn)場作業(yè)人員學(xué)習(xí)規(guī)程、措施不扎實(shí)，措施掌握不透徹，配合協(xié)調(diào)不好。（3）職能科室監(jiān)督檢查不到位，絞車松繩保護(hù)損壞后，沒有及時恢復(fù)。（4）絞車檢修人員、絞車司機(jī)責(zé)任心不強(qiáng)，檢查不到位，在絞車松繩保護(hù)不完好的情況下，繼續(xù)運(yùn)行絞車。（5）員工安全教育培訓(xùn)不到位，安全意識淡薄。（6）風(fēng)井井口臨時通風(fēng)設(shè)施設(shè)計不夠嚴(yán)密，安全設(shè)施不完—6—善。（7）風(fēng)井井口臨時車場沒有安裝托繩裝置。四、神寶能源公司露天礦“7·12”運(yùn)輸事故（一）事故發(fā)生經(jīng)過。2011年7月12日，為神寶能源公司露天礦負(fù)責(zé)土方剝離的外委隊(duì)源源公司早晨6:00交接班，7:05司機(jī)于海忠駕駛北方奔馳304號自卸車（滿載土方）自土方剝離采場由東向西行駛距離采場西側(cè)約500米左右，在北端幫+615水平運(yùn)輸?shù)缆分剀嚨郎希诤Ｖ荫{駛的車輛突然急拐彎駛向空車道，撞上在空車道正常行駛的徐中偉駕駛的111號空車（型號：北奔重卡2529），因于海忠突然轉(zhuǎn)向，致使后面跟隨行駛的由于國君駕駛的324號重車（型號：北奔重卡2529）與304號車追尾。事故發(fā)生后，源源公司及露天礦立即將三名司機(jī)送往海拉爾農(nóng)墾總醫(yī)院，于海忠由于傷勢過重，經(jīng)搶救無效死亡。（二）事故原因初步分析。由于呼倫貝爾市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局等政府部門組成的事故調(diào)查組尚未提交正式的事故調(diào)查報告，根據(jù)神寶能源公司內(nèi)部調(diào)查，初步分析事故原因?yàn)椋?.直接原因。死者駕駛的304號車輛進(jìn)入空車道與111號空車相撞；324號重車駕駛員違章駕駛，沒有與前車保持足夠的安全距離，發(fā)生—7—追尾。2.間接原因。（1）源源公司安全管理不到位，沒有建立車輛點(diǎn)檢制度，且新錄入職工上崗體檢走過場。（2）駕駛員安全教育培訓(xùn)不到位，司機(jī)安全意識不強(qiáng)。（3）露天煤礦對外委施工隊(duì)安全監(jiān)管有漏洞，監(jiān)管不嚴(yán)、不實(shí)、不細(xì)。（4）外委施工隊(duì)合同期短（2年），客觀上造成對安全實(shí)施投入不足，存在短期行為。五、幾點(diǎn)要求。為認(rèn)真吸取事故深刻教訓(xùn)，舉一反三，引以為戒，堅(jiān)決遏制機(jī)電運(yùn)輸事故多發(fā)勢頭，現(xiàn)提出以下幾點(diǎn)要求：（一）切實(shí)抓好運(yùn)輸安全管理工作。4起事故有2起為車輛運(yùn)輸事故，充分暴露出有關(guān)單位在運(yùn)輸管理，尤其是車輛運(yùn)輸方面存在嚴(yán)重的漏洞、盲區(qū)和薄弱環(huán)節(jié)。各單位要立即對所有礦井、露天礦和地面專用運(yùn)輸車輛組織開展一次不留死角的安全大檢查，尤其要對車輛駕駛?cè)藛T的技術(shù)素質(zhì)、資質(zhì)、持證上崗情況，車輛的剎車、轉(zhuǎn)向、燈光、傳動系統(tǒng)、輪胎完好狀況、信號及喇叭，以及各種運(yùn)輸管理制度和措施的制訂落實(shí)等進(jìn)行重點(diǎn)檢查，嚴(yán)禁性能不可靠、標(biāo)準(zhǔn)不完好的車輛運(yùn)行，嚴(yán)防剎車失靈、車輛相撞、著火等事故發(fā)生。所有入井駕駛員（包括露天采場駕駛員）—8—必須取得機(jī)動車輛駕駛證、特殊工種操作證、入井（露天采場）安全許可證，并持證上崗。要強(qiáng)化提升和軌道運(yùn)輸管理，確保各種設(shè)備、設(shè)施、裝置等完好可靠、保護(hù)齊全有效，尤其要進(jìn)一步完善斜坡井巷的防跑車和跑車防護(hù)裝置，確保設(shè)施可靠、動作靈敏，嚴(yán)防溜車跑車、脫軌掉道等事故發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行“行人不行車、行車不行人”等制度規(guī)定和運(yùn)輸規(guī)則，運(yùn)送人員和物料必須錯開時間，嚴(yán)禁人貨混載，嚴(yán)禁超速、超載、疲勞駕駛、酒后駕駛，嚴(yán)禁人車與料車同時上下井。（二）切實(shí)抓好機(jī)電安全管理工作。各單位要進(jìn)一步認(rèn)真落實(shí)機(jī)電安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)、機(jī)電設(shè)備完好標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)備點(diǎn)檢制度、“三率”檢查制度、考核驗(yàn)收制度，提高制度標(biāo)準(zhǔn)措施的執(zhí)行力。要進(jìn)一步完善修訂機(jī)電管理的規(guī)章制度和安全技術(shù)措施，并確保認(rèn)真貫徹落實(shí)到作業(yè)現(xiàn)場。要進(jìn)一步加強(qiáng)供電防雷檢查，采取一切手段避免打雷、閃電造成礦井停電跳閘。要進(jìn)一步加強(qiáng)電氣設(shè)備管理，確保各類保護(hù)齊全有效，堅(jiān)決杜絕電氣失爆。（三）切實(shí)抓好外委施工單位安全管理工作。4起事故中有2起發(fā)生在外委施工單位，可見外委施工單位仍是安全管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)，絕不得能有絲毫放松。各單位要認(rèn)真查找在外委施工單位安全管理工作中存在的漏洞，研究制訂有針對性的補(bǔ)充措施，真正把好“五個關(guān)口”、做到“五個統(tǒng)一”，堅(jiān)決杜絕“一包了之”和“以包代管”。要按專業(yè)配備足夠的安全、技術(shù)人員，—9—每班必須對外委單位作業(yè)地點(diǎn)進(jìn)行一次全面檢查驗(yàn)收，確保監(jiān)管到位；要對外委工程的安全技術(shù)措施進(jìn)行嚴(yán)格會審，達(dá)到要求后方可開工；要對外委單位的安全培訓(xùn)、施工方案、開工聯(lián)系單、管理人員和技術(shù)人員配備、特殊工種持證上崗、規(guī)章制度落實(shí)、工程質(zhì)量、安全投入、施工機(jī)具裝備等進(jìn)行重點(diǎn)檢查，確保做到可控。對外委單位的所有入井（采坑）車輛必須實(shí)行統(tǒng)一管理。（四）切實(shí)抓好反“三違”和安全教育培訓(xùn)工作。4起事故的直接原因均為員工“三違”所致。各單位要結(jié)合事故暴露出的問題，深入挖掘剖析“三違”產(chǎn)生的根源，對癥下藥，研究制訂并落實(shí)切實(shí)可行的防治措施，進(jìn)一步加大反“三違”工作力度，堅(jiān)決杜絕“三違”。同時要強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)，加大人員不安全行為管控，切實(shí)有效解決員工安全意識淡薄、責(zé)任心不強(qiáng)、僥幸、麻痹和冒險心理，堅(jiān)決杜絕不按程序操作、憑經(jīng)驗(yàn)、圖省力、圖省事等行為，全面提升全員自?；ケＢ?lián)保、應(yīng)知應(yīng)會和遵章守紀(jì)的自覺性。（五）切實(shí)抓好本質(zhì)安全管理體系建設(shè)運(yùn)行工作。各單位必須進(jìn)一步大