中國乳腺癌現(xiàn)狀

本篇文章綜述了現(xiàn)在中國乳腺癌的現(xiàn)狀，于

年

6

月

15

日由

FanLei

等發(fā)表在

LancetOncol

上。在中國，癌癥的健康負(fù)擔(dān)逐年增加，每年超出

160

萬人診療為癌癥，120

萬因癌癥而死亡。與其它大多數(shù)國家同樣，乳腺癌也成為了中國女性最常見的癌癥；每年中國乳腺癌新發(fā)數(shù)量和死亡數(shù)量分別占全世界的

%

和%。中國對全球的“奉獻(xiàn)率”逐步增加，重要歸因于中國社會經(jīng)濟(jì)地位的提高和特殊的生育模式。這篇綜述，我們將概述中國現(xiàn)在控制乳腺癌的方法，著重從流行病學(xué)和社會經(jīng)濟(jì)學(xué)方面強(qiáng)調(diào)差別，并發(fā)現(xiàn)不同人群治療機(jī)會的差距。我們將描述中國與高收入國家的人口學(xué)差別，以及人口學(xué)在國內(nèi)各個地理行政區(qū)域和經(jīng)濟(jì)區(qū)域中的差別。中國與高收入國家的差別涉及：乳腺癌發(fā)病年紀(jì)更早；獨特的獨生兒女政策；乳腺癌篩查普及率和接受程度較低；由于延誤診療，致使晚期乳腺癌患者增多；資源局限性；民眾缺少乳腺癌的知識。最后，我們將推薦某些有助于提高中國乳腺癌患者健康結(jié)局的核心方法。1.前言中國人口數(shù)位居世界第一，占全世界人口的五分之一，中國還是全世界最大的中低收入國家（來自世界銀行數(shù)據(jù)）。由于近些年城鄉(xiāng)化每年以

%

的速率快速推動，中國已有

47%

人口住在都市，隨之而來的疾病負(fù)擔(dān)重心已從傳染性疾病轉(zhuǎn)為非傳染性疾?。ㄉ婕鞍┌Y，特別是乳腺癌）。除了眾所周知的社會經(jīng)濟(jì)差別，中國還存在大量的區(qū)域差別，這些差別造成欠發(fā)達(dá)地區(qū)財政吃緊，基礎(chǔ)設(shè)施單薄，醫(yī)療服務(wù)人員短缺。圖1.

每

1000

人占有的醫(yī)療技術(shù)人員（數(shù)據(jù)來自

年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒）即使現(xiàn)在中國乳腺癌發(fā)病率低，但是從

90

年代以來，中國的乳腺癌發(fā)病率增加速度是全球的兩倍多，都市地區(qū)尤為明顯。現(xiàn)在，乳腺癌是中國女性發(fā)病率最高的癌癥，癌癥死亡因素位居第六。截至

年，中國總計169452

例新發(fā)侵潤性乳腺癌，44908

例死于乳腺癌，分別占到全世界的

%

和

%。中國乳腺癌全年檢出人數(shù)是歐洲（

年累計

33

例，總?cè)丝谒膬|九千八百萬）的二分之一，與美國（

年累計

18例，總?cè)丝谌齼|零四百萬）基本相稱。如果這一趨勢保持不變，到

年，中國乳腺癌患者將高達(dá)

250

萬，發(fā)病率將從不到

60

例

/10

萬女性（年紀(jì)在

55

歲到

69

歲之間）增加到超出

100

例

/10

萬女性。在中國，平均每例新發(fā)乳腺癌患者的治療總費(fèi)用為

1216

美元，在

172

個國家中排名第

103

位。圖2.

平均每位乳腺癌患者的耗費(fèi)（數(shù)據(jù)來自

年經(jīng)濟(jì)學(xué)人智庫）中國的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用（涉及手術(shù)和護(hù)理）相對其它國家較低。例如，在上海，乳房切除術(shù)的費(fèi)用為

2200

元（360

美元），中國醫(yī)生長久以來收入較低。與發(fā)達(dá)國家相比，另一種耗費(fèi)較低的因素是新型抗癌專利藥獲得途徑少。在富裕的沿海都市，乳腺癌患者的平均耗費(fèi)為

2835

美元，比國家平均水平高出

1

倍。即使相對于全球來說中國乳腺癌的治療耗費(fèi)較低，但在國內(nèi)，乳腺癌的耗費(fèi)是災(zāi)難性的，能夠快速造成家庭貧窮。，%

的中國家庭承受著災(zāi)難性的醫(yī)療費(fèi)用（該費(fèi)用定義為超出家庭

40%

可支配收入）。即便全民醫(yī)保快速覆蓋，但是由于報銷水平低，癌癥患者現(xiàn)款支付的耗費(fèi)持續(xù)增加。2.中國乳腺癌發(fā)病率和死亡率由于納入中國國家癌癥登記系統(tǒng)的人數(shù)僅占總?cè)丝诘?/p>

13%，相比于歐盟的

32%，美國的

96%，因此我們在這篇綜述中呈現(xiàn)的中國乳腺癌發(fā)病率和患病率的數(shù)據(jù)存在局限。這一局限將在某種程度上影響數(shù)據(jù)的代表性，因此中國真實的癌癥負(fù)擔(dān)不能僅依靠來自癌癥登記系統(tǒng)的數(shù)據(jù)。要想對癌癥負(fù)擔(dān)預(yù)計得更加精確，就必須擴(kuò)大更具代表性的全國癌癥登記系統(tǒng)。鑒于此數(shù)據(jù)缺少完整性和代表性，恰當(dāng)?shù)氖褂矛F(xiàn)有資料合理分析將會有助于中國癌癥控制政策的制訂。另外，某些地方的某些區(qū)域（涉及香港和臺灣）與中國內(nèi)陸有著相似的特定年紀(jì)組發(fā)病率和趨勢，這表明地區(qū)差別或城鄉(xiāng)差別模型和時間趨勢可能是有根據(jù)的。發(fā)病率全球腫瘤流行病統(tǒng)計數(shù)據(jù)（GLOBOCAN）認(rèn)為乳腺癌是中國女性最常見的癌癥，年紀(jì)標(biāo)化率（ASR）為每

10萬人

例。根據(jù)中國國家腫瘤登記中心的數(shù)據(jù)，乳腺癌是都市女性最常見的癌癥，是農(nóng)村女性第四大常見癌癥。都市地區(qū)的

ASR（

例

/10

萬女性）是農(nóng)村地區(qū)的

2

倍（

例

/10

萬女性）。圖

年全部登記區(qū)域內(nèi)女性乳腺癌特定年紀(jì)組發(fā)病率（數(shù)據(jù)來源中國腫瘤登記年報）社會經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的沿海都市發(fā)病率最高，廣州乳腺癌

ASR

為

例

/10

萬女性，這一比率與日本靠近（ASR：

例

/10

萬女性）。相反，在中西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)，乳腺癌

ASR

可低于

例

/10

萬女性。在中國，診療為乳腺癌的平均年紀(jì)為

45-55

歲，比西方女性更加年輕。來自上海和北京的數(shù)據(jù)顯示了乳腺癌的兩個發(fā)病高峰，第一種出現(xiàn)在

45-55

歲之間，另一種出現(xiàn)在

70-74

歲之間，并且診療為乳腺癌的中位年紀(jì)有逐步增大的趨勢。

年，中國

%

的乳腺癌患者年紀(jì)不不大于等于

65

歲（美國為

%），到

2030

年，這一數(shù)字將提高到

%。圖

4.

乳腺癌的年紀(jì)分布注：數(shù)據(jù)比較了

年中國和美國乳腺癌年紀(jì)分布，并預(yù)計了中國

年和

2030

年乳腺癌年紀(jì)分布，數(shù)據(jù)來源

WHO

中國國家概況之因此會出現(xiàn)

45-55

歲這個特定發(fā)病高峰，可能是由于存在著出生隊列效應(yīng)。在多數(shù)出生隊列中普遍存在著月經(jīng)和生育模式變化，以及其它生活方式和環(huán)境因素影響。相似的出生隊列效應(yīng)在臺灣和香港已有報道，這一效應(yīng)使得危險因子作用在年紀(jì)較輕的女性中凸顯。死亡率

年，GLOBOCAN

報道，乳腺癌是繼肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、結(jié)直腸癌之后，第六大中國女性癌癥死亡因素，ASR

為

例

/10

萬女性。在過去的三十年間，城鄉(xiāng)地區(qū)乳腺癌死亡率逐步增加，其中首先因素是癌癥登記資料逐步提高。都市地區(qū)的

ASR

為

例

/10

萬女性比農(nóng)村地區(qū)（ASR：

例

/10

萬女性）高%。圖

年全部登記區(qū)域女性乳腺癌特定年紀(jì)組死亡率（數(shù)據(jù)來源中國腫瘤登記年報）-

年之間都市死亡率增加了兩倍，然而農(nóng)村地區(qū)的死亡率卻沒有增加，城鄉(xiāng)死亡率差別出現(xiàn)了反轉(zhuǎn)（從

例

/10

萬女性到

例

/10

萬女性）。這一反轉(zhuǎn)歸結(jié)于都市中

55-59

歲年紀(jì)組和不不大于等于

75

歲年紀(jì)組人群的快速增加。我們用來自

32

個癌癥登記系統(tǒng)的數(shù)據(jù)計算了死亡率也發(fā)病率之比。在都市地區(qū)，這一比值持續(xù)下降，從

年的

下降到

年的

；在農(nóng)村地區(qū)，這一比值從

年的

下降至

年的

。這一變化闡明，即使調(diào)節(jié)后的年紀(jì)發(fā)病率急劇增加，但是死亡率相對于發(fā)病率而言增加得不明顯。1992-1995

年，上海（中國工業(yè)化最發(fā)達(dá)的都市）乳腺癌患者

5

年生存率為

78%，相比較美國

1999-

年的

89%

來說，中國在控制和治療乳腺癌方面能夠?qū)崿F(xiàn)突破。然而，啟東市（臨近上海的縣級都市）1992-，乳腺癌

5

年生存率僅有

58%，這一巨大差距還需著手解決。我們推測乳腺癌患者生存率在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的內(nèi)陸農(nóng)村地區(qū)比較低，而在社會經(jīng)濟(jì)較好的地區(qū)生存率將會與上海地區(qū)靠近。為了消除差距，還需要進(jìn)一步研究并明確產(chǎn)生的因素。3.中國女性乳腺癌危險因素中國女性乳腺癌危險因素僅有部分與高收入國家的一致。與西方相似的部分涉及：生殖和激素因素例如月經(jīng)年限長（初潮較早或絕經(jīng)推遲），從未生育，初產(chǎn)年紀(jì)推遲，母乳喂養(yǎng)受限。在中國人群中這些因素緩慢增加了患乳腺癌的風(fēng)險。生育率下降（一定程度是由于獨生兒女政策）也能間接影響乳腺癌風(fēng)險（例如縮短母乳喂養(yǎng)時間）。在中國，多次生育與絕經(jīng)后婦女乳腺癌低風(fēng)險有關(guān)（比值比

OR，；95%CI，）。中國總和生育率（每名女性一生平均生育兒女?dāng)?shù)）從

1950-1955

年的

下降至

年的

。富裕的沿海都市總和生育率最低。圖

年中國不同區(qū)域每

1000

人出生率（數(shù)據(jù)來自

年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒）在上海，總和生育率比大部分工業(yè)發(fā)達(dá)國家還低，為全世界最低（

年為

）。然而，其它未實施獨生兒女政策的地區(qū)（香港和臺灣）也報道了相似的乳腺癌增加率。絕經(jīng)前后婦女肥胖和低水平體育活動，被認(rèn)為是西方化或都市化的生活中影響乳腺癌發(fā)病的危險因素，這些因素在中國同樣能夠增加乳腺癌的發(fā)生率。特別是傳統(tǒng)健康的飲食模式（食用大米、新鮮蔬菜、大豆、豬肉、面粉）逐步向西方飲食靠攏后，有報道稱，%

的中國女性超重（體質(zhì)指數(shù)

BMI

不不大于等于

25），%

的人肥胖（BMI

不不大于等于

30）。即便是

13

歲的學(xué)生超重（占

%）和肥胖（占

%）人數(shù)也在逐步增加。在高收入國家，始終以來認(rèn)為高

BMI

與絕經(jīng)后婦女乳腺癌高風(fēng)險有關(guān)，然而在絕經(jīng)前婦女中與乳腺癌低風(fēng)險有關(guān)。然而，乳腺癌發(fā)病風(fēng)險低的國家（如中國），體重和乳腺癌的風(fēng)險關(guān)系與高收入國家的結(jié)論不同。在絕經(jīng)前婦女中體重與乳腺癌缺少聯(lián)系，而在絕經(jīng)后婦女中關(guān)聯(lián)性強(qiáng)。一項大型全國性研究支持這一假設(shè)，成果顯示中國女性（涉及絕經(jīng)前和絕經(jīng)后）中

BMI

不不大于等于

24kg/m2

的人患有乳腺癌的風(fēng)險相比于

BMI

不大于

24kg/m2

的人增加了

4

倍，這一數(shù)據(jù)在某種程度上高于非中國人群的數(shù)據(jù)。因此，現(xiàn)在的趨勢顯示，超重和肥胖使得將來中國年輕女性增加了乳腺癌（大概在絕經(jīng)后）患病率增加了。即使數(shù)據(jù)如此，但是還沒有其它可減少肥胖的公共政策或方法比避免不良飲食、增加體育活動更容易施行。這些數(shù)據(jù)表明，即使明確各個國家乳腺癌危險因素模式和趨勢很重要，但是大多數(shù)危險因素在不同國家不同種族之間都是相似的。這一觀點得到了一項國際病例對照研究和一項多個族隊列研究的支持，研究數(shù)據(jù)顯示盡管在總的乳腺癌發(fā)病率上有差別，但是危險因素與發(fā)病率之間的聯(lián)系在各個種族之間基本差不多。例如，在新加坡或上海的中國女性都顯示出了以下因素的作用：身高，激素替代療法的使用，家族史，體重增加。4.篩查和早期診療乳腺癌50

歲邁進(jìn)行乳腺

X

線檢查與否有益還存在爭議，然而，中國

57%

的患者都在這個年紀(jì)段。這一成果可能能夠解釋為什么乳腺

X

線檢查的成本效果研究在西方女性中沒有中國女性中那樣令人信服?，F(xiàn)在，中國還沒有全國范疇內(nèi)的篩查項目。無法實施基于人群的乳腺

X

線檢查項目的障礙涉及：缺少令人信服的成本效果分析數(shù)據(jù)；人群分布廣泛；器材設(shè)備缺少；醫(yī)療保險未覆蓋此項目。

年曾嘗試開展一項全國乳腺癌篩查項目，目的是使用乳房

X

線和超聲篩查

100

萬女性，但是由于缺少資金和對假陽性診療的緊張而終止了。盡管有這樣的緊張，但是

年出版的國家指南上推薦

40-49

歲年紀(jì)組的女性每年例行乳腺

X

線檢查，50-69

歲女性每

1-2年進(jìn)行一次。截至

年，累計

53

萬女性接受了篩查，其中

40-69

歲年紀(jì)組的人占

%，都市女性占%，農(nóng)村地區(qū)占

%。最低收入組（采用五等分收入法）僅有

2%

的人接受了篩查，而最富裕組高達(dá)%。除了組織和資金上的障礙，中國女性，特別是上了年紀(jì)的和社會經(jīng)濟(jì)地位低的女性，固有的來自文化障礙的不情愿和癌癥宿命論，篩查的努力遭到挫敗。在農(nóng)村地區(qū)，大多數(shù)女性不樂意花

20

元（

美元）接受乳腺癌和宮頸癌聯(lián)合篩查，即便乳腺

X

線檢查這一項的真實耗費(fèi)就達(dá)成

200

元（32

美元）。在北京做的一項研究發(fā)現(xiàn)，僅有

%

新發(fā)乳腺癌病例是通過定時乳房

X

線篩查發(fā)現(xiàn)的，而

%

的女性發(fā)現(xiàn)患乳腺癌時已有明顯的癥狀了。通過篩查發(fā)現(xiàn)的乳腺癌在美國這一比例高達(dá)

60%

左右?，F(xiàn)在，中國不同人群乳腺臨床體檢早期發(fā)現(xiàn)癌癥的作用還沒有定論，但是基于人群的乳腺臨床體檢合并診療超聲檢查的研究正在進(jìn)行當(dāng)中。在印度的一項研究支持乳腺臨床體檢能夠早期發(fā)現(xiàn)癌癥，成果表明就這一點而言乳腺臨床體檢的成本效果與乳腺

X

線檢查一致。這一技術(shù)可能對于中國全部女性人群都很重要，由于中國晚期乳腺癌病例以及無視乳腺癌的人比高收入國家多。即使上海有研究認(rèn)為，在缺少乳腺

X

線檢查狀況下，加強(qiáng)乳腺自我檢查的引導(dǎo)不能減少死亡率；但是，大多數(shù)研究者認(rèn)為自我檢查能提高認(rèn)知，有助于全國性項目中早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌。中國還需進(jìn)一步提高公眾認(rèn)知，繼續(xù)研究乳腺

X

線檢查和乳腺臨床體檢在乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)中的作用，提供更多可用的醫(yī)療服務(wù)，方便中國女性樂意接受篩查。5.臨床診療診療年紀(jì)中國女性診療為乳腺癌的中位年紀(jì)是

48-50

歲，相比于美國的

64

歲。中國女性患者中

%

的人不到

50

歲就被診療為乳腺癌，%

的女性被診療為乳腺癌時尚未絕經(jīng)。然而，中位診療年紀(jì)在持續(xù)增加。診療時分期和推遲早期檢測晚期乳腺癌的頻發(fā)是造成美國非洲裔女性和白種女性生存率差別的重要因素。一項中國多中心全國范疇的研究顯示，診療為乳腺癌時，%

的病人處在Ⅰ期，%處在Ⅱ期，%處在Ⅲ期，%處在Ⅳ期。相比于社會經(jīng)濟(jì)地位較低的女性呈現(xiàn)更多的是Ⅲ期和Ⅳ期，上層女性更多呈現(xiàn)的是Ⅰ期和Ⅱ期。由于大多數(shù)據(jù)來自外科醫(yī)生，Ⅳ期（由腫瘤醫(yī)生來分期）的數(shù)據(jù)在中國被遠(yuǎn)遠(yuǎn)低估。一項商業(yè)調(diào)查顯示，近三分之二的乳腺癌病人被診療為晚期。相反，在美國60%的女性呈現(xiàn)出的是局限性的Ⅰ期和Ⅱ期，33%的是局部Ⅲ期，僅有5%的人是Ⅳ期。從診療到治療乳腺癌新病例，時間延誤是預(yù)后關(guān)心的問題，特別是遲延造成了癌癥惡化，分期進(jìn)展或者更多并發(fā)癥。年一項觀察研究顯示，延誤超出6周后才開始外科治療乳腺癌，五年生存率僅80%，而延誤不超出2周五年生存率為90%。由于公眾認(rèn)知的差別，大部分延誤的報道在中國不同地區(qū)都有出現(xiàn)。從出現(xiàn)癥狀到看醫(yī)生中間的時間，富裕地區(qū)中位時間為1個月，相比于欠發(fā)達(dá)的中西部為94天。兩項研究稱，遲延超出3個月的病人占到了，令人不安的是在某些欠發(fā)達(dá)的中國地區(qū)居然有的人遲延時間超出了1年。診療和病理學(xué)報告即使影像引導(dǎo)下穿刺活檢是診療原發(fā)性乳腺癌的金原則，但是來自北京的數(shù)據(jù)，%

的病人通過空心針穿刺活檢診療出乳腺癌，%

通過細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查，%

通過術(shù)中組織冷凍活檢。即使這一數(shù)據(jù)不能代表整個中國，但是來自這樣一種發(fā)達(dá)都市的數(shù)據(jù)已經(jīng)表明了在診療原發(fā)乳腺癌的缺點。總的來說，亞洲國家的乳腺腫瘤分子和基因特點與白種人相似。激素受體陽性的患病率相比于白種人的超出70%，中國女性患者中相對較低，大概為

50-60%，可能是由于中國受影響人群年紀(jì)更輕。這一觀點得到了以下事實的支持，中國雌性激素受體陽性疾病的發(fā)病率逐步提高，與診療年紀(jì)不停增加的乳腺癌相似。一項研究表明雌激素受體陽性從

1999

年的占全部病例的

%

到

年的

%。相似的趨勢在馬來西亞也報道了，雌激素受體陽性從

1999-

年每

5

年增加

2%。雌性激素受體陽性在中國女性中與年紀(jì)有關(guān)，這一結(jié)論在美國也有報道?，F(xiàn)在資料顯示美國和中國

HER2（人類表皮生長因子

2）陽性乳腺癌發(fā)病率基本相稱；亞洲會有

25%

的病人從HER2

靶向治療中受益。由于采用的納入原則不同、雌激素受體測量辦法的與時俱進(jìn)，不同研究之間可比性受到影響，現(xiàn)在沒有直接的證據(jù)證明中國女性與白人女性乳腺癌患者病理組織學(xué)特點是完全同樣的。北京的一項納入

101

所醫(yī)院的研究顯示，高達(dá)

%

的新診療病例居然缺失普通能夠指導(dǎo)治療選擇的基本病理信息（例如腫瘤大小，病理分級，淋巴轉(zhuǎn)移狀況）。例如，居然有

%

采用保乳手術(shù)的患者沒有病理實驗室有關(guān)外科手術(shù)邊沿的報告?？?/p>

HER2療法能夠明顯提高

HER2

陽性患者的生存期，但是存在耗費(fèi)高，潛在毒性，假陰性和假陽性實驗成果等一系列重要的問題。一項全國范疇內(nèi)的調(diào)查顯示，45

家醫(yī)院中僅有

28

家（62%）醫(yī)院的免疫組化法

HER2

檢測報告符合原則。在北京，甚至有

%

的病人無法接受

HER2

的檢測，靠近

10%

的患者樣本免疫組化成果含糊不清，又未進(jìn)一步原位熒光雜交法檢測

HER2。中國已經(jīng)公布

HER2

原則化檢測指南，并建立了網(wǎng)上系統(tǒng)（PathologyTeleconsultationandQualityControlCentersee

）以協(xié)助提高

HER2檢測的精確性。即便如此，還需要在精確測量上下功夫。遺傳風(fēng)險與咨詢?nèi)橄侔┘易寰奂栽谥袊Ｒ?。中國和西歐女性由

BRCA1/2

基因突變所造成的乳腺癌遺傳易感性相近。即使發(fā)達(dá)國家常態(tài)化提供基因檢測和咨詢服務(wù)，但在中國這些服務(wù)還沒有得到廣泛承認(rèn)，中國有許多女性在條件允許的狀況下才接受這些服務(wù)。6.乳腺癌治療手術(shù)乳腺癌最佳治療的及時性與有效性影響臨床療效，但是在中國這兩點差別比較大。不同地區(qū)不同醫(yī)院治療乳腺癌所采用的手術(shù)方式有很大差別。從

90

年代起，保乳手術(shù)（只要有可能）便成為了參考指南推薦的手術(shù)治療方式。然而，一項全國范疇內(nèi)的調(diào)查顯示，乳房切除術(shù)仍然占到原發(fā)性乳腺癌手術(shù)的

%，相比于美國的36%。即使在北京或上海這樣的發(fā)達(dá)地區(qū)，保乳手術(shù)也才從

年的

%

上升到

年的

%。之因此如此之低的保乳術(shù)采用率，其中一種因素是缺少放射治療（作為保乳術(shù)的一部分）的資源，特別是在欠發(fā)達(dá)的鄉(xiāng)村。在北京，采用腋窩淋巴結(jié)清掃（術(shù)后有并發(fā)淋巴水腫和其它局部病變的風(fēng)險）的病人占到%，%

的患者無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。相比較而言，美國

59%

的病人因采用前哨淋巴結(jié)活檢而避免了隨即的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。為了提高前哨淋巴結(jié)活檢的比率，中國乳腺癌臨床協(xié)作組開展的一項持續(xù)研究（CBCSG001），將術(shù)前淋巴結(jié)閃爍成像和前哨淋巴結(jié)活檢病例報告的安全性和有效性納入為次要研究終點。放射治療中國回想性流行病學(xué)研究成果顯示，全國范疇內(nèi)僅有

27%

的乳腺癌患者接受放射治療作為初級治療的一部分，這一比率低于其它國家（例如，韓國為

40%，荷蘭為

58-68%，巴西為

76%）。然而，放射治療采用率逐步增加，并與保乳手術(shù)相稱。但是，中國保乳手術(shù)的可及性差，每百萬人僅擁有

個放射治療中心，

個臨床加速器，

個

CT

掃描儀，這與美國有巨大差距，美國分別為

,13,。受過訓(xùn)練的腫瘤科醫(yī)生和技術(shù)人員短缺也是影響保乳手術(shù)實施的一種因素。%

采用保乳手術(shù)的患者居然沒有按照原則化指南接受放射治療，從這一數(shù)字能夠看出中國迫切需要提高放射治療的規(guī)范化。系統(tǒng)治療和個性用藥中國乳腺癌輔助化療流行，全部侵潤性乳腺癌患者中大概

%

接受了輔助化療。但是，輔助化療的完畢狀況未達(dá)成原則，有報道顯示

%

的輔助化療患者接受不到

4

個周期的治療（低于推薦的最低原則）。北京的一項觀察研究顯示，僅有

%

的激素受體陽性患者接受了輔助激素治療；令人擔(dān)憂的是，%

的激素受體陰性患者也接受了激素治療，這種治療對于這部分人是徒勞的。在中國，藥品報銷政策對于最佳系統(tǒng)療法選擇上影響巨大。許多藥沒有涵蓋在醫(yī)療保險之中，這無形中增加了病人自掏腰包的耗費(fèi)。缺失獲得新藥的途徑也限制了轉(zhuǎn)移性疾病系統(tǒng)治療的選擇范疇。例如，僅有

40%

的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者接受了二線治療方案，僅有四分之一的人接受三線治療方案，這一數(shù)據(jù)明顯低于日本或美國

80%的乳腺癌患者接受了二線治療方案，65%

接受了三線治療方案。二三線治療方案使用率較低的因素涉及，在中國缺少可運(yùn)用的治療辦法，新療法耗費(fèi)負(fù)擔(dān)重。隨著轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)，病人對醫(yī)生和西藥逐步失去信任，經(jīng)常轉(zhuǎn)而投向傳統(tǒng)中醫(yī)療法。例如，即便抗

HER2

療法療效有所提高，在中國大部分地區(qū)獲得曲妥單抗的可能性不大，由于保險沒有覆蓋任何新型靶向藥品。在北京，即便中國在

年時已經(jīng)同意了曲妥單抗，但僅有

%

的

HER2

陽性乳腺癌患者接受了

HER2

靶向治療。曲妥單抗沒有涵蓋在國家和地方藥品報銷清單當(dāng)中，這就使得許多病人自我負(fù)擔(dān)不起巨額的醫(yī)療開銷。不能和高收入國家同樣有機(jī)會獲得新藥（例如曲妥單抗

emtansine

和帕妥珠單抗）也限制了中國病人系統(tǒng)治療中選擇藥品的范疇。乳腺癌患者姑息治療中國缺少普通健康治療和臨終治療的支持。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)人智庫的研究，中國的臨終治療和姑息治療項目開展不佳，在

40

個國家中排名

37

位。在中國文化中，死亡是禁忌談?wù)摰?，也很難被接受，這就使得傳統(tǒng)文化信仰與當(dāng)代治療方案產(chǎn)生了矛盾。中國醫(yī)生在姑息治療中訓(xùn)練還不到位，因此在臨終治療中做的還不夠。實施當(dāng)代姑息治療門診項目對中國來說既是機(jī)會也是必需，這一項目能夠提高病人和家眷的生活質(zhì)量，并且成本效果比入院接受臨終治療要好。7.乳腺癌研究高質(zhì)量的科學(xué)研究成果對于乳腺癌患者的治療決定至關(guān)重要。然而，在中國乳腺癌研究的數(shù)量和質(zhì)量都是局限性的。現(xiàn)在，中國有162項乳腺癌臨床實驗在中國臨床實驗注冊中心通過注冊，這一數(shù)據(jù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其它工業(yè)國家（特別是研究者主導(dǎo)型臨床實驗）。表乳腺癌出版物數(shù)據(jù)和正在進(jìn)行的臨床實驗數(shù)據(jù)即使中國也參加了乳腺癌國際多中心臨床實驗，但是現(xiàn)在中國沒有加入任何國際乳腺癌合作組。圖7.不同國家乳腺癌有關(guān)論文中國乳腺癌科學(xué)出版物的數(shù)量持續(xù)增加。在年，這一總數(shù)一舉超出加拿大，英國，日本，僅次于美國。來自中國的研究者發(fā)表有關(guān)中低收入地區(qū)乳腺癌臨床研究的文章數(shù)量最多，其后依次是土耳其，印度，波蘭，巴西。即使來源中國的文章越來越多，但與此同時對于論文低質(zhì)量假數(shù)據(jù)的擔(dān)憂不停。8.結(jié)論和建議以其它中低收入國家同樣，乳腺癌在中國相對常見，發(fā)病率也始終攀升，發(fā)病中位年紀(jì)比西方白人女性更加年輕，這可能跟基因或危險因素的不同有關(guān)。即使中國女性的乳腺癌發(fā)病風(fēng)險低于高收入國家的女性，但是當(dāng)今的中國年輕女性比前幾代女性高，即使考慮到報告偏倚。Linos及其同事的研究成果顯示，中國人口學(xué)的變化重要來自生殖的變化。生育模式能夠影響性激素的濃度（例如，足月妊娠年紀(jì)推后，兒女減少，母乳喂養(yǎng)減少）。事實上，在中國，女性生育模式產(chǎn)生了根本的變化，另外生活方式和環(huán)境的變化也增加了乳腺癌的風(fēng)險。由于中國女性乳腺癌的中位發(fā)生年紀(jì)比高收入國家要低，因此早期篩查和檢測可能成本效果不合算。特定年紀(jì)段發(fā)病率與高收入國家相似，高收入國家50歲以邁進(jìn)行篩查不能減少女性的死亡率。女性從40歲開始每年例行篩查的這一建議與否有效尚有待進(jìn)一步研究。在某些大都市的報告中，乳腺癌出現(xiàn)了兩個發(fā)病高峰，年紀(jì)有關(guān)發(fā)病率和診療的平均（和中位）年紀(jì)都在不停增加。某些研究者推測中國發(fā)病率曲線在后來將會與高收入國家相似，他們反對按照特定年紀(jì)組定義危險人群，特別是在中國老齡人口增加和隊列效應(yīng)存在的背景下。由于沒有全國性的篩查項目，醫(yī)療資源最佳配備在早期發(fā)現(xiàn)階段，盡量提高病人認(rèn)知（涉及乳腺自我檢查），明顯察覺有乳腺腫塊的患者應(yīng)及時治療。由于中國乳腺癌發(fā)病率持續(xù)走高，乳腺癌的發(fā)現(xiàn)、診療、治療迫切需要提高。中國政府采用了多項重要方法來解決在醫(yī)療改革中面臨的挑戰(zhàn)。例如，從年開始中國政府在都市和農(nóng)村發(fā)展了可負(fù)擔(dān)和易獲得的醫(yī)療保健系統(tǒng)。年國家醫(yī)療保險系統(tǒng)基本實現(xiàn)全民覆蓋，減少了病人大概35%的醫(yī)療耗費(fèi)。另外，乳腺癌作為20種重大疾病之一將優(yōu)先納入大病保