《傷寒論》中桂枝類方的方義

《傷寒論》中桂枝類方的方義《傷寒論》中的桂枝湯類方，僅只有19味藥，而演變?yōu)?0余方，可見仲景組方的原則性和靈活性。通過桂枝湯類方的討論，可以進(jìn)一步體現(xiàn)“辨證施治”的特點(diǎn)?，F(xiàn)就桂枝湯類方的若干問題，作一粗略的歸納和探討。桂枝湯方是由桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗五味藥所組成。論其性味，桂枝性溫味辛甘，芍藥性微寒味苦酸，甘草炙用性微溫味甘，生姜性溫味辛，大棗性微溫味甘，諸藥合用具有辛甘苦酸四味，是調(diào)和營衛(wèi)、滋陰和陽的良方。論其組織，桂枝湯是由兩隊(duì)藥所組成，桂枝配甘草入生酸甘滋養(yǎng)陰血，亦即酸甘化陰之義?？马嵅f“此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方。陽中風(fēng)……嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，等原文綜合來看，桂枝湯證必須具備頭痛、發(fā)熱、惡風(fēng)寒、自汗出、脈浮緩、舌苔薄白等主癥。因?yàn)樘栔饕簧碇?，風(fēng)寒之邪客于肌表，在表之衛(wèi)氣不固，內(nèi)外合因，邪正交爭于體表，營衛(wèi)不和，臟無他病。所以，發(fā)熱自汗出、惡風(fēng)、三、桂枝湯的兼證桂枝湯證的兼癥，內(nèi)容繁多，牽涉面廣，在《傷寒論》中占有極為重要的位置。茲分述于后。（一）兼項(xiàng)強(qiáng)癥太陽的經(jīng)腧部位為寒邪所束，經(jīng)氣不舒，表現(xiàn)為“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)”，用桂枝湯解肌，加葛根以散經(jīng)腧之邪。此即論中“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之”的意思。汗，有表實(shí)與表虛之別。臨床用本方治“落枕”，療效甚捷，秦艽之類，治療頸椎增生癥，亦能改善癥狀，獲得療效。（二）兼喘癥凡有宿喘之人，多有肺氣不足，新感風(fēng)寒，可以用桂枝加樸杏湯主治，《傷寒論》說“喘家作，桂枝湯加厚樸、杏子佳?！钡珣?yīng)明確，本方用于喘家，應(yīng)有表虛證悉具，如系表實(shí)兼喘似無效益。若與小青龍湯比較，彼則重在寒水射肺，有飲邪可征；此則以喘為著，且有表虛諸癥。至于論中“太陽病，下之微因?yàn)樗皇窍潞蟊砦唇獾闹畏?，既不能認(rèn)定“微喘”一證，亦不可執(zhí)定桂枝加樸杏一法。（三）兼風(fēng)濕證這是太陽病的類似癥，屬雜病范疇?！秲?nèi)經(jīng)》稱為痹癥。本方實(shí)即桂枝湯去芍加附子，且附子用量(三枚)特大，節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇”的風(fēng)濕留著關(guān)節(jié)證，則用甘草附子湯，溫經(jīng)散寒以定痛。（四）兼郁熱證桂枝二越婢一湯?！贝思刺柋硇拔唇?，因循失汗，里熱已成。究其病機(jī)亦屬表實(shí)內(nèi)傳陽明，故必有口渴、心煩、舌苔薄黃、脈浮數(shù)等癥，若與大青龍湯比較，病機(jī)大致相同，且二者的禁忌一樣。所不同者僅病勢有輕重之別，應(yīng)當(dāng)細(xì)辨。論中還有太陽病發(fā)熱惡寒，熱多寒少，面有熱色，不能得小汗出而身癢，用桂枝麻黃各半湯；或如瘧狀一日再發(fā)的用桂枝二麻黃一湯，前者發(fā)汗力較強(qiáng)，后者發(fā)汗力稍遜，二者皆屬于桂枝湯的權(quán)變法。（五）兼陽虛證易陷少陰”，證之臨床確實(shí)如是。如表病汗不如法，損傷心是陽虛之輕證，筆者常以此方合枳實(shí)栝萎薤白半夏湯，治胸痹短氣，屬痰濁閉阻心陽者，常獲療效。難以屈伸”的表邪未解、衛(wèi)陽已虛之證，用桂枝加附子湯主治，其效甚捷，往往以小劑一、二服即取效。再如，燒針令汗發(fā)奔豚的桂枝加桂湯，是屬心陽損傷，寒氣乘之上犯。其實(shí)，未經(jīng)發(fā)汗，素稟陽氣不足而見“氣上沖”者，用之亦驗(yàn)。他如桂枝去芍藥加附子湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯，以及桂枝甘草龍骨牡蠣湯等，均屬汗后傷陽，隨其病機(jī)不同，變證各異，而以桂枝湯為基礎(chǔ)加減運(yùn)用，其辨證立法、組方用藥都是十分嚴(yán)密的。（六）兼營虛證血證，用新加湯主治。因?yàn)楣鹬街荚谡{(diào)和營衛(wèi)，但因汗出過多而使?fàn)I血耗損過甚，故加芍藥以滋養(yǎng)營血，復(fù)加人參以補(bǔ)汗后之虛，所以能治營血失養(yǎng)的身痛癥。重營弱，一則偏重氣虛，兩相比較，病機(jī)殊別，各有側(cè)重。（七）兼里實(shí)證之不止者，乃脾實(shí)也，急宜再下，以桂枝湯以和表，加大黃至于桂枝加芍藥湯所主治的腹?jié)M，是陽邪下陷，脾氣不和，四、桂枝湯證的變證桂枝湯證的變證，與上述兼證稍有不同，其所同者是表（一）陽虛停水證間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，其脈沉緊”和“心下有痰飲，胸脅支滿，目?！钡群蠀?。因?yàn)槠⑽钢嘘柌蛔?，水氣?nèi)停，蒙閉清陽；有形之飲停聚中焦，故頭眩心下痞滿，用苓桂術(shù)甘湯健脾利水以化飲。這就是“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的意思。屬心陽不足，下焦水氣偏勝，故變桂枝湯為苓桂甘棗湯以利水氣，平?jīng)_逆。至于桂枝去桂加苓術(shù)湯，病機(jī)與上述有相同之處，但因其去桂去芍爭議甚多，這里就略而不談。（二）中陽不足證中湯主之”。所