閉經(jīng)的檢查及治療

閉經(jīng)閉經(jīng)（Amenorrhea）不良妊娠

【熟悉】閉經(jīng)診斷與治療原則

【了解】閉經(jīng)的病因及分類教學(xué)目的與要求閉經(jīng)體溫、激素水平、內(nèi)膜三者發(fā)生周期性的變化閉經(jīng)閉經(jīng)（Amenorrhea）

一、分類

二、定義生理性閉經(jīng)病理性閉經(jīng)：原發(fā)性閉經(jīng)、繼發(fā)性閉經(jīng)原發(fā)性閉經(jīng)：年齡超過15歲、第二性征已發(fā)育、月經(jīng)還未來潮；或年齡超過13歲尚無第二性征發(fā)育者繼發(fā)性閉經(jīng)：正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止6個月，或按自身原有月經(jīng)周期計算停止3個周期以上者（除外妊娠、哺乳及絕經(jīng)后者）概述

世界衛(wèi)生組織（WHO）閉經(jīng)分型

Ⅰ型無內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生，卵泡刺激素（FSH）水平正?；虻拖?，催乳激素（PRL）正常水平，無下丘腦-垂體器質(zhì)性病變的證據(jù)

Ⅱ型有內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生、FSH及PRL水平正常

Ⅲ型FSH升高提示卵巢功能衰竭閉經(jīng)（Amenorrhea）下丘腦性閉經(jīng)：

精神應(yīng)激性

體重下降和神經(jīng)性厭食

運動性閉經(jīng)

基因缺陷性閉經(jīng)

藥物性閉經(jīng)

顱咽管瘤

閉經(jīng)溢乳綜合征垂體性閉經(jīng)：

垂體梗死

垂體腫瘤

空蝶鞍綜合征

先天性垂體Gn缺乏癥卵巢性閉經(jīng)：

卵巢早衰

先天性性腺發(fā)育不全

酶缺陷型

卵巢抵抗綜合征

卵巢功能性腫瘤

多囊卵巢綜合征

卵巢切除或組織被破壞子宮性閉經(jīng)：

Asherman綜合征：刮宮損傷子宮內(nèi)膜、導(dǎo)致宮腔粘連；各種感染；宮頸錐切術(shù)所致宮頸粘連、狹窄

手術(shù)切除子宮或放療破壞子宮內(nèi)膜

子宮發(fā)育不全或缺如下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)：

子宮頸閉鎖

陰道橫隔

陰道閉鎖

處女膜閉鎖病因及分類（一）病因及分類（二）原發(fā)性閉經(jīng)

第二性征存在米勒管發(fā)育不全綜合征雄激素不敏感綜合征對抗性卵巢綜合征生殖道閉鎖、真兩性畸形

第二性征缺乏

低促性腺激素性腺功能減退：GnRH或促性腺激素產(chǎn)生/分泌不足①體質(zhì)性青春發(fā)育延遲（最常見）;②嗅覺缺失綜合征

高促性腺激素性腺功能減退：性腺衰竭所致的性激素分泌減少①Turner’ssyndrome;②46,XX單純型生殖腺發(fā)育不全；③46,XY單純型生殖腺發(fā)育不全

下丘腦性閉經(jīng)

垂體性閉經(jīng)

卵巢性閉經(jīng)

子宮性閉經(jīng)

下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)

其它內(nèi)分泌功能異常：雄激素增高的疾??；腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)；甲狀腺功能減退或亢進(jìn)閉經(jīng)（Amenorrhea）診斷：尋找閉經(jīng)原因→確定病變部位→明確何種疾病1．病史

詳細(xì)詢問可能導(dǎo)致閉經(jīng)的誘因月經(jīng)史、生育史、生長發(fā)育史、有無先天性缺陷或其他疾病及家族史2．體格檢查

全身發(fā)育狀況，內(nèi)、外生殖器的發(fā)育，第二性征

3．輔助檢查生育期年齡婦女的閉經(jīng)首先須排除妊娠

病史

詳細(xì)詢問月經(jīng)史（初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量和畢竟期限及伴隨癥狀）

有無導(dǎo)致閉經(jīng)的誘因（精神緊張、環(huán)境改變、體重增減、飲食習(xí)慣、其他疾病及用藥情況等）

已婚者需詢問生育史及產(chǎn)后并發(fā)癥

原發(fā)性閉經(jīng)應(yīng)詢問第二性征發(fā)育情況，了解生長發(fā)育史，有無先天缺陷等體格檢查

全身體格檢查：注意有無畸形

婦檢：注意內(nèi)外生殖器發(fā)育，有無先天缺陷、畸形

第二性征情況：如毛發(fā)分布、乳房發(fā)育、有無溢乳等

輔助檢查藥物試驗

孕激素試驗

雌激素試驗卵巢功能測定子宮功能檢查垂體、下丘腦檢查其他內(nèi)分泌檢查不良妊娠孕激素試驗方法—黃體酮或安宮黃體酮用3~5天停藥觀察結(jié)果—出現(xiàn)陰道流血為陽性，提示：內(nèi)膜有功能，體內(nèi)有雌激素水平。（Ⅰ度閉經(jīng)）—無陰道流血為陰性，提示：體內(nèi)無雌激素水平或子宮內(nèi)膜對孕激素?zé)o反應(yīng)。（需行雌孕激素序貫試驗）不良妊娠雌孕激素序貫試驗方法—每晚睡前服妊馬雌酮1.25mg或己烯雌酚1mg，連用21日，最后10日加用醋酸甲羥孕酮10mg結(jié)果陽性

停藥后出現(xiàn)陰道流血，提示：子宮內(nèi)膜正常，閉經(jīng)原因不在子宮，而在于雌激素低下（Ⅱ度閉經(jīng)）陰性停藥后無陰道流血為，提示：內(nèi)膜缺陷，子宮性閉經(jīng)卵巢功能測定

基礎(chǔ)體溫測定

B超卵泡監(jiān)測

宮頸黏液結(jié)晶檢查

陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查

血甾體激素測定

卵巢興奮試驗：HMG75IU/天肌注，連用4天，自開始注射第六日起，連續(xù)測定血E2水平，如卵巢無反應(yīng)，提示病變在卵巢；如卵巢有反應(yīng)，提示病變在垂體或垂體以上不良妊娠子宮功能檢查目的：了解子宮、子宮內(nèi)膜狀態(tài)及功能方法：

宮腔鏡檢查—了解宮腔有無粘連，并刮取內(nèi)膜送檢

子宮輸卵管碘油造影（HSG）IVF垂體功能檢查

雌孕激素序貫試驗陽性者提示患者體內(nèi)E2水平低，為確定病變在卵巢、垂體或下丘腦，需做下列檢查：

血PRL、FSH、LH測定

垂體興奮試驗：靜脈注射LHRH100ug，分別于注射前和注射后15、30、60、120分鐘測定血LH。如注射后15-60分鐘血LH較注射前高2-4倍以上，說明垂體功能正常，病變在下丘腦；若LH無變化，提示垂體功能低下

影像學(xué)檢查：排除垂體腫瘤導(dǎo)致的垂體性閉經(jīng)其他檢查染色體核型分析甲狀腺功能檢查腎上腺功能檢查閉經(jīng)診斷步驟圖示閉經(jīng)的治療治療原則：病因治療雌激素替代或/及孕激素治療針對疾病病理生理紊亂的內(nèi)分泌治療誘發(fā)排卵輔助生殖技術(shù)全身治療積極治療全身性疾病，提高機(jī)體體質(zhì)，供給足夠營養(yǎng)，保持標(biāo)準(zhǔn)體重及心理治療激素治療明確病變環(huán)節(jié)及病因，補(bǔ)充不足或拮抗過多輔助生殖技術(shù)手術(shù)治療閉經(jīng)的治療

精神安慰和情緒疏導(dǎo)

飲食調(diào)節(jié)

體育鍛煉全身治療激素治療（1）子宮性閉經(jīng)：擴(kuò)宮和人工周期（2）卵巢性閉經(jīng)：

染色體異常：手術(shù)或人工周期

卵巢早衰：人工周期

PCOS：高雄血癥—達(dá)英-35降雄未婚—維持月經(jīng)周期已婚—促排卵或人工周期明確病變環(huán)節(jié)及病因，補(bǔ)充不足或拮抗過多（3）垂體性閉經(jīng)：

促性腺激素治療

手術(shù)治療（腫瘤）

人工周期

溴隱亭（4）下丘腦性閉經(jīng)：

促性腺激素釋放激素治療

促排卵氯米芬：適用于有一定內(nèi)源性雌激素水平者月經(jīng)第5日始，每日50～100mg，連用5日，治療劑量選擇主要根據(jù)體重/BMI、女性年齡和不孕原因，卵泡或孕酮監(jiān)測不增加治療妊娠率促性腺激素：適用于低促性腺激素閉經(jīng)及氯米芬排卵失敗者，撤藥性出血第3～5日始，HMG或FSH（75～150U/日），卵巢無反應(yīng)，每隔7～14天增加半支（37.5IU），直到B超下見優(yōu)勢卵泡，最大225IU/d，待優(yōu)勢卵泡成熟時，使用hCG5000～10000U促排卵促性腺激素釋放激素：適用