外科癭病中醫(yī)臨床路徑及診療方案

氣癭病中醫(yī)臨床途徑一、氣癭病中醫(yī)臨床途徑原則住院流程（一）合用對象及入組原則中醫(yī)診療：第一診療為氣癭病（氣癭??；TCD編碼：BNG121)。西醫(yī)診療：第一診療：結節(jié)性甲狀腺腫（ICD10：E04.902）；第一診療：甲狀腺腫瘤(ICD-10：C73/D09.302/D34/D44.0)（二）診療根據(jù)1.疾病診療（1）中醫(yī)診療原則：參考《中醫(yī)病證診療療效原則》（國家中醫(yī)藥管理局，南京大學出版社，1994年）（2）西醫(yī)診療原則：中華醫(yī)學會內分泌學分會制訂的《中國甲狀腺疾病診治指南》（第一版）。2．定義氣癭是由于情志內傷，飲食及水土失宜等因素引發(fā)的，以致氣滯、痰凝、血瘀壅結頸前為基本病機，以頸前喉結兩旁結塊腫大為重要臨床特性的一類疾病。癭病一名，首見于《諸病源候論·癭候》。在中醫(yī)著作里，又有稱為癭、癭氣、癭瘤、癭囊、影袋等名稱。3.證候診療（1）氣郁痰阻癥狀：頸前正中腫大，質軟不痛；頸部覺脹，胸悶，喜太息，或兼胸脅竄痛，病情的波動常與情志因素有關，苔薄白，脈弦。（2）痰結血瘀癥狀：頸前出現(xiàn)腫塊，按之較硬或有結節(jié)，腫塊經久未消，胸悶，納差，苔薄白或白膩，脈弦或澀。（3）肝火熾盛癥狀：頸前輕度或中度腫大，普通柔軟、光滑，煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指顫動，面部烘熱，口苦，舌質紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。（4）肝陰虛癥狀：癭腫或大或小，質軟，病起緩慢，心悸不寧，心煩少寐，易出汗，手指顫動，眼干，目眩，倦怠乏力，舌質紅，舌體顫動。脈弦細數(shù)。（三）治療方案的選擇參考“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點專科診療方案”1.診療明確，第一診療為氣癭病。2.患者適合并接受中醫(yī)治療。3.結節(jié)性甲狀腺腫行甲狀腺（部分、次全、全）切除術及經皮實體腫瘤消融術（ICD9CM-3：06.2-06.5；ICD：50.2905）；甲狀腺腺瘤行甲狀腺腺瘤切除術及經皮實體腫瘤消融術ICD-9-CM-3:06.2-06.4ICD：50.2905)。（四）原則住院日為≤6天（五）療效評價原則結節(jié)性甲狀腺腫：1．治愈：甲狀腺大部切除（涉及全部結節(jié)）臨床癥狀消失，無并發(fā)癥或并發(fā)癥已愈。2．好轉：腺體切除，癥狀部分改善或留有并發(fā)癥。3．未愈：癥狀未改善。甲狀腺腺瘤：1．治愈：完整切除，切口愈合；2．好轉：未完整切除，切口愈合，或非手術治療腫物縮??；3．未愈：非手術治療，腫物未縮小，或未治療。（六）中醫(yī)證候學觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌脈特點，注意證候的動態(tài)變化。（七）治療辦法1.中醫(yī)外治法2.辨證選擇口服中藥湯劑（1）氣郁痰阻治法：理氣舒郁，化痰消癭。方藥：四海舒郁丸加減。（2）痰結血瘀治法：理氣活血，化痰消癭。方藥：海藻玉壺湯加減。（3）肝火熾盛治法：清肝泄火。方藥：梔子清肝湯合藻藥散加減。（4）肝陰虛治法：滋養(yǎng)陰精，寧心柔肝。方藥：天王補心丹加減。3.其它中醫(yī)特色療法：耳穴壓豆、穴位貼敷、針灸、臍療等。4.護理：辨證施護。（八）出院原則1.創(chuàng)面愈合，全身癥狀基本消失。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）有無變異及因素分析1.病情加重，需要延長住院時間，增加住院費用。2.合并有基礎病變，住院期間病情發(fā)作或加重，需要特殊解決，造成住院時間延長、費用增加。3.因患者及家眷的意愿而影響本途徑執(zhí)行時，退出該途徑。二、氣癭病中醫(yī)臨床途徑住院表單合用對象中醫(yī)診療：第一診療為氣癭?。獍`病；TCD編碼：BNG121)。西醫(yī)診療：第一診療：結節(jié)性甲狀腺腫（ICD10：E04.902）；第一診療：甲狀腺腫瘤(ICD-10：C73/D09.302/D34/D44.0)甲狀腺良性腫物開放手術途徑表單（1）患者姓名：性別：男女年紀：歲主管醫(yī)師：住院號：入院第1日入院第2日入院第3日（手術日）常規(guī)檢查□血常規(guī)、血型、凝血四項140□血生化（肝腎功、血糖、電解質）92□傳染病篩查（乙肝表面抗原、丙肝、HIV、梅毒）149□甲狀腺三項+抗體兩項180□甲狀旁腺素80□心電圖30□胸部X片75□頸部超聲115□纖維喉鏡（奧布卡因凝膠）188.37□術中冰凍切片檢查（含常規(guī)報告及穿刺）840□IONM(自愿便民器械繳納)6264□甲狀腺切除術（手術費及麻醉費+術中耗材等共單側4380雙側4580）□藥占比單側5%雙側4.7%□耗占比單側9.3%雙側8.2%參考檢查□降鈣素系列□肺功效□心臟彩超□頸胸部CT□甲狀腺ECT□癌胚抗原治療解決□病史采集及查體□生命體征及BMR測定□雙側耳針78□FNAB(穿刺活檢+醫(yī)用手術薄膜+麻醉監(jiān)測+超聲引導+自粘性透明敷料+粘貼傷口敷料+局部麻醉+利多卡因+圖文報告+細針穿刺診療)533.41□=1\*ROMANI=1\*ROMANI級護理24□手術區(qū)備皮□手術切口標記□手術風險評定及談話□術者再次彩超評定及談話□=1\*ROMANI級護理36□禁食水6小時□心電及術后監(jiān)護（全麻）□氣壓治療、灸法+穴位貼敷158□補液□吸氧（必要時）□排痰□頸前引流及尿管引流計量□利咽糖漿及清熱解毒中藥213.6用藥□既往基礎用藥□其它診療疾病用藥□既往基礎用藥□其它診療疾病用藥□麻醉術前用藥□午后手術病人補液□手術時間>3h，術中追加一次抗生素□術后補液、止痛、止血124.64醫(yī)護觀察□生命指征□病人情緒狀態(tài)等□生命指征□病人情緒狀態(tài)等□生命指征□疼痛□呼吸困難□出血□發(fā)熱□其它飲食指導普食晚飯后禁食，21點后禁水術前禁食水活動指導練習手術體位，不受限練習手術體位，不受限半臥位，床上安靜休息，術后6h可變動體位清潔狀況可入浴可入浴床上擦拭指導闡明檢查、處置和治療闡明，訂立手術、麻醉同意書等文獻，手術狀況闡明變異統(tǒng)計□無□有因素：□無□有因素：□無□有因素：護士簽名醫(yī)師簽名甲狀腺良性腫物開放手術途徑表單（2）術后第1日術后第2日出院日（/）常規(guī)檢查□血常規(guī)20□血清鈣、甲狀旁腺激素84參考檢查□引流液甲狀旁腺素80治療解決□=2\*ROMANII級護理□灸法+穴位貼敷158□術后監(jiān)護□霧化吸入（全麻）□止痛（必要時）□頸部引流計量□補鈣（必要時）□=2\*ROMANII級護理□停術后監(jiān)護□補鈣（必要時）□灸法+穴位貼敷158□=2\*ROMANII級護理□灸法+穴位貼敷158□換藥29.1□出院醫(yī)囑□換藥（中、?。?、拔頸部引流用藥□10%葡萄糖酸鈣□既往基礎用藥□10%葡萄糖酸鈣□既往基礎用藥□出院帶藥消腫止痛丹67.5醫(yī)護觀察□生命指征□疼痛□呼吸困難□出血□聲音嘶啞□飲水嗆咳□手足麻木□發(fā)熱□切口狀況□其它飲食指導半流質飲食普食普食活動指導避免頸部過分后仰與激烈活動，頸部采用稍前傾體位輕微活動頸部，避免過分后仰不受限清潔狀況簡樸擦洗下半身可浴下半身可浴指導闡明半月內門診復查及添加科室隨訪公眾號變異統(tǒng)計□無□有因素：□無□有因素：□無□有因素：護士簽名醫(yī)師簽名術后慣用處置：發(fā)熱□物理降溫□吲哚美辛栓塞肛□安痛定2ml肌注疼痛□芬迪寧100mg□強痛定100mg肌注□杜冷丁100mg肌注嘔吐□觀察□胃復安10mg口服□愛茂爾2ml肌注失眠□安定口服或肌注甲狀腺結節(jié)微波消融臨床途徑表單（1）患者姓名：性別：男女年紀：歲主管醫(yī)師：住院號：入院第1日入院第2日入院第3日（手術日）常規(guī)檢查□血常規(guī)、凝血四項100□血生化（肝腎功、血糖、電解質）92□傳染病篩查（乙肝表面抗原、丙肝、HIV、梅毒）149□甲狀腺三項+抗體兩項180□甲狀旁腺素80□心電圖30□頸部超聲115□纖維喉鏡（奧布卡因凝膠）188.37□一次性微波消融天線9268□經皮實體腫瘤消融術1500□藥占比1%□耗占比66.7%參考檢查□心臟彩超□頸胸部CT□甲狀腺ECT治療解決□病史采集及查體□生命體征及BMR測定□雙側耳針78□FNAB(穿刺活檢+醫(yī)用手術薄膜+麻醉監(jiān)測+超聲引導+自粘性透明敷料+粘貼傷口敷料+局部麻醉+利多卡因+圖文報告+細針穿刺診療)533.41□=1\*ROMANI=1\*ROMANI級護理24□手術區(qū)備皮□手術風險評定及談話□質控及手術醫(yī)師再次彩超評定及談話□=1\*ROMANI級護理36□禁食水2小時□心電及術后監(jiān)護（局麻/頸從）□氣壓治療、灸法+穴位貼敷158□補液□吸氧（必要時）□消腫止痛丸及清熱解毒中藥233.82用藥□既往基礎用藥□其它診療疾病用藥□化瘤散結丸□既往基礎用藥□其它診療疾病用藥□化瘤散結丸□麻醉術前用藥□術后補液、止痛、止血124.64醫(yī)護觀察□生命指征□病人情緒狀態(tài)等□生命指征□病人情緒狀態(tài)等□生命指征□疼痛□呼吸困難□出血□發(fā)熱□其它飲食指導普食晚飯后禁食，21點后禁水術前禁食水活動指導練習手術體位，不受限練習手術體位，不受限半臥位，床上安靜休息，術后2h可變動體位清潔狀況可入浴可入浴床上擦拭指導闡明檢查、處置和治療闡明，訂立手術、麻醉同意書等文獻，手術狀況闡明變異統(tǒng)計□無□有因素：□無□有因素：□無□有因素：護士簽名醫(yī)師簽名甲狀腺結節(jié)微波消融臨床途徑表單（2）術后第1日術后第2日（出院日）常規(guī)檢查參考檢查治療解決□=2\*ROMANII級護理24□灸法+穴位貼敷158□術后監(jiān)護□止痛（必要時）□=2\*ROMANII級護理24□灸法+穴位貼敷158□=2\*ROMANII級護理24□灸法+穴位貼敷158□換藥29.1□出院醫(yī)囑用藥□既往基礎用藥□出院帶藥消腫止痛丹67.5醫(yī)護觀察□生命指征□疼痛□呼吸困難□出血□聲音嘶啞□飲水嗆咳□發(fā)熱□切口狀況□其它飲食指導半流質飲食普食活動指導避免頸部過分后仰與激烈活動，頸部采用稍前傾體位輕微活動頸部，避免過分后仰清潔狀況簡樸擦洗下半身可浴指導闡明半月內門診復查及添加科室隨訪公眾號變異統(tǒng)計□無□有因素：□無□有因素：護士簽名醫(yī)師簽名術后慣用處置：發(fā)熱□物理降溫□吲哚美辛栓塞肛□安痛定2ml肌注疼痛□芬迪寧100mg□強痛定100mg肌注□杜冷丁100mg肌注嘔吐□觀察□胃復安10mg口服□愛茂爾2ml肌注失眠□安定口服或肌注甲狀腺結節(jié)細針穿刺臨床途徑表單患者姓名：性別：男女年紀：歲主管醫(yī)師：住院號：入院第1日入院第2日入院第3日常規(guī)檢查□血常規(guī)、凝血四項、血糖85□傳染病篩查（乙肝表面抗原、丙肝、HIV、梅毒）149□甲狀腺三項+抗體兩項180□心電圖30□頸部超聲115□纖維喉鏡（奧布卡因凝膠）188.37□藥占比1%□耗占比2%參考檢查□甲狀腺ECT顯像211.3199M鍀216治療解決□病史采集及查體□生命體征及BMR測定□雙側耳針78□=1\*ROMANI=1\*ROMANI級護理24□FNAB(穿刺活檢+醫(yī)用手術薄膜+麻醉監(jiān)測+超聲引導+自粘性透明敷料+粘貼傷口敷料+局部麻醉+利多卡因+圖文報告+細針穿刺診療)533.41□必要時頸部冰敷15□=1\*ROMANI=1\*ROMANI級護理24用藥□既往基礎用藥□其它診療疾病用藥□化瘤散結丸夏枯草45雞內金30郁金15浙貝15醫(yī)護觀察□生命指征□病人情緒狀態(tài)等□生命指征□疼痛□呼吸困難□出血□發(fā)熱□其它飲食指導普食普食活動指導練習手術體位，不受限練習手術體位，不受限清潔狀況可入浴可入浴指導闡明良性觀察/開放手術/微創(chuàng)手術進入良性結節(jié)開放或微創(chuàng)途徑穿刺成果不擬定觀察/再次穿刺惡性手術進入惡性結節(jié)途徑變異統(tǒng)計□無□有因素：□無□有因素：□無□有因素：護士簽名醫(yī)師簽名附件：1濰坊市中醫(yī)院甲狀腺疾病臨床服務途徑入院后1.住院處辦理住院手續(xù)，職工（居民）醫(yī)保需聯(lián)網(wǎng)；住院期間攜帶醫(yī)保卡、身份證隨時備查。2、辦理完住院手續(xù)后，返回至外科樓13樓護士站分床、測量生命體征。3、配合醫(yī)生病史采集及臨床查體，主動提供有無口服阿司匹林、華法林等藥品及現(xiàn)在月經狀態(tài)。4.醫(yī)師開具檢查單后逐項檢查，行動不方便或者病情危重者由大夫陪伴檢查。5.正常飲食。手術前1.術前緊張焦慮情緒可去甲乳外科門診找劉錦霞做心理疏導。2.手術體位訓練由醫(yī)師演示。3.盡量將與自己疾病有關信息傳達給醫(yī)生，耐心等待手術時間安排。4.術前1天患者不要離開病房，與患者本人及直系親屬訂立手術同意書；患者手術前12小時禁食，術前4小時嚴禁飲水。5．進食高蛋白、高營養(yǎng)易消化食物?；颊呤中g當天清晨6點半左右喝少量溫水，將降壓藥服下；其它藥品不服用；藥品不良反映及時告知醫(yī)護人員。手術日1.提供術前手術切口選擇意愿。2.再次確認已經術前12小時禁食，術前4小時嚴禁飲水。3.穿好病號服，備齊胸片、CT等影像學片子，等待手術室護士接診，核算自己腕帶姓名無誤及接診護士呼喚姓名無誤。4.家眷在手術室門口耐心等待手術及病理成果，委托合同受托人不可離開手術室門口。手術后1.患者回到病房惡心、嘔吐癥狀消失后方可少量進水（普通手術后6小時）注意有無飲水嗆咳等不適。2.陪床家眷術后重點注意事項：切口疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹、頸前引流管、導尿管；雙下肢按摩每次15分鐘左右。3.避免頸部過分后仰與激烈活動，頸部采用稍前傾體位；避免激烈咳嗽。4.高蛋白、高營養(yǎng)易消化飲食。出院前1.換藥（拆線），甲狀腺癌辦理大病賠償。2.隨訪表發(fā)放及飲食、服藥指導。隨訪計劃及指導1)心情愉快，充足休息，術后3個月可恢復工作。2)加強頸部活動，避免瘢痕攣縮。3)注意甲狀腺功效的異常、亢進或低下。4)定時門診復查（周2、5），術后3、6、12個月復查1次，后來每年復查1次，共3年。5）如果您行動不便我們的急救車會免費接您，急救電話8259999（24小時值班），有健康方面的問題需要咨詢能夠撥打80600213，我們會耐心為您解答。6）需要復印病歷的患者于出院2周后，持患者本人有效身份證原件及出院結賬單至病案室復?。▋瓤茦?樓）。病案室可辦理病歷復印件的郵寄業(yè)務，請出院前攜帶患者有效身份證原件及住院號至病案室做有關登記。附飲食指導：半流質飲食：（1）食物規(guī)定：食物必須呈半流體狀態(tài)，食物要稀、軟、爛，易于消化和吸取、易于咀嚼和吞咽、含粗纖維要少、無強烈刺激性。每日的食物品種要多樣化，以增進病人食欲。（2）餐次安排：少食多餐，病人可每隔2～3小時進一次餐，每天進餐5～6次。全天主食最佳不超出300克。（3）主食選擇：可食大米粥、小米粥、面條、面片、餛飩、面包、小包子、小花卷、蛋糕、蘇打餅干、藕粉等。（4）適宜的半流質食物有：肉末粥，碎菜粥，蛋花粥，面條湯，面片湯，餛飩，面包；蒸蛋羹，蛋花湯，臥雞蛋；牛奶，酸奶；嫩豆腐，豆腐腦；果汁，果泥，果凍；西瓜，熟香蕉；菜泥，菜汁，嫩碎菜葉；多個肉湯，嫩肉絲，肉末，魚片等。（5）禁用食物：豆類、毛豆、大塊蔬菜、大量肉類、蒸餃、油炸食品如熏魚、炸丸子等均不適宜食用；蒸米飯、烙餅等均較硬且不易消化吸取應少食或不食；刺激性調味品等亦不適宜食。制作基本規(guī)定（1）肉類。肉類要選擇瘦嫩豬肉，先煮爛再切碎或剁成肉泥，制成小肉丸食用。雞肉能夠制成雞絲或肉泥；動物肝臟可制成碎肝片。（2）水產品。蝦類可食用蝦仁或將蝦剁碎制成蝦球；魚類可切成片或剁成泥狀，制成軟燒魚塊或汆魚丸。（3）蛋類。蛋類除不適宜用油煎、炸之外，其它如蒸蛋羹、臥蛋、炒雞蛋、荷包蛋、蛋花湯等均可食用。（4）乳類及其制品。乳酪、牛奶、奶油、黃油及蛋糕等均可直接食用。（5）豆類。豆類宜制成豆?jié){、豆腐腦、豆腐、豆腐干等食用。（6）水果及蔬菜。水果及蔬菜須制成鮮果汁、菜汁、果子凍等，還可食少量的碎嫩菜葉。甲狀腺癌患者日常飲食：(1)宜多吃含有抗甲狀腺癌作用的食物：茯苓、山藥、香菇、猴頭菇、無花果、慈姑、蘿卜、菱、杏、魔芋、海參、海帶及牛、羊、鹿等動物的靨肉。(2)宜多吃含有增強免疫力作用的食物：甜杏仁、柿餅、蘆筍、薏米、甲魚、烏龜、核桃、香菇、蘑菇。(3)宜吃含有健脾利水作用的食物，如核桃、黑大豆、山藥、韭菜、荔枝、桑椹、青魚、蝦、淡菜、豬羊腎、雀肉、鵪鶉蛋、石榴、梅子、薏米、扁豆、山藥、魔芋。附件二濰坊市中醫(yī)院甲狀腺結節(jié)熱消融臨床途徑姓名：性別：男女年紀：歲住院號：入組原則□超聲提示良性，F(xiàn)NA證明良性結節(jié)；經評定，患者本身條件不能耐受外科手術治療或患者主觀意愿回絕外科手術治療的且同時滿足下列特殊條件之一1)

自主功效性結節(jié)引發(fā)甲亢癥狀的；2)

患者思想顧慮過重影響正常生活且回絕臨床觀察（患者規(guī)定微創(chuàng)介入治療）；3)

患者存在與結節(jié)明顯有關的自覺癥狀（如：異物感、頸部不適或疼痛等）或影響美觀，規(guī)定治療的；□頸部轉移性淋巴結需同時滿足下列條件：1）影像學提示轉移性考慮，F(xiàn)NA證明轉移性淋巴結；2）行規(guī)范的根治性手術后，頸部淋巴結復發(fā)轉移的，或甲狀腺癌根治術后頸部復發(fā)轉移性淋巴結行放射性碘治療無效或回絕行放射性碘治療的；3）經評定，患者存在手術困難且本身條件不能耐受外科手術或患者主觀意愿回絕外科手術治療的；4）Ⅱ-Ⅵ區(qū)淋巴結，每個頸部分區(qū)內轉移性淋巴結數(shù)目不超出1枚，且頸部轉移性淋巴結總數(shù)量不超出3枚；5）淋巴結最大長徑不超出2cm；6）轉移性淋巴結能夠與大血管、重要神經分離且有足夠安全的操作空間。排除原則符合下列任意一條即排除1.

巨大胸骨后甲狀腺腫或大部分甲狀腺結節(jié)位于胸骨后方（相對禁忌，分次消融可考慮）；2.

甲狀腺結節(jié)內存在粗大鈣化灶；3.

病灶對側聲帶功效不正常；4.

嚴重凝血機制障礙；5.

嚴重心肺疾??；6.彩超提示TI-BIDS4類及以上術前檢查□血常規(guī)、凝血四項□肝腎功、血糖□傳染性疾病篩查□心電圖□纖維喉鏡□頸部超聲定位術前討論□手術禁忌□擬定手術者及手術時間□擬定穿刺途徑及切口術前準備□手術風險評定及談話□術者再次彩超評定及談話□手術區(qū)備皮□手術器械包4℃生理鹽水□心電監(jiān)護儀□麻醉科醫(yī)師術中操作□檢查耗材包裝及密封性，測溫針測溫比對□局麻阻滯并試穿定位穿刺部位□頸部切口□彩超引導下行結節(jié)消融功率20/30瓦移動消融多發(fā)結節(jié)分次消融術后觀察□皮膚穿刺點及肌肉出血局部壓迫止血□針道出血退針時凝閉結節(jié)邊沿□疼痛術中及術后止疼□聲音變化鹽水壓迫針尖直接損傷熱傳導結節(jié)內操作，確保針尖始終可見□皮膚灼傷皮下生理鹽水保護信息維護□填寫病人隨訪統(tǒng)計單質控醫(yī)師簽名手術醫(yī)師簽名附件三：甲狀腺結節(jié)術前評定表姓名：性別：男女年紀：歲住院號：Ⅰ.臨床體現(xiàn)1.主訴：2.查體：3.既往輔助檢查：B超：FNAB：CT：4.既往史：手術時間:術式:病理診療：口服阿司匹林、華法林、波立維、香豆素以及其它影響凝血因素的中草藥(有無)現(xiàn)在月經狀態(tài)：有無Ⅱ.術前檢查整體狀態(tài):血常規(guī)（）血生化（）大便常規(guī)（）心電圖（）