局麻藥的神經(jīng)毒性和預(yù)防

局麻藥的神經(jīng)毒性和防止一、局麻藥脊神經(jīng)毒性產(chǎn)生的因素局麻藥脊神經(jīng)毒性的病因尚未完全清晰，但大量的基礎(chǔ)和臨床研究證明局麻藥神經(jīng)能毒性產(chǎn)生與下列因素有關(guān)：1．1局麻藥的種類與神經(jīng)的敏感性：全部局麻藥均含有脊神經(jīng)毒性，許多學(xué)者比較研究了利多卡因、布比卡因、甲哌卡因、羅哌卡因、丁卡因、丙胺卡因等對生長神經(jīng)和實驗動物的脊神經(jīng)毒性，Radwan等用雞胚脊髓背根神經(jīng)節(jié)細胞(dorsalrootganglionneuronsDRG溶液進行實驗，研究利多卡因、布比卡因、甲哌卡因、羅哌卡因?qū)ιL神經(jīng)的毒性，成果發(fā)現(xiàn)：用40倍顯微鏡觀察：四種局麻藥均產(chǎn)生生長圓椎(growthconecollapse和軸索變性，變性程度有明顯差別。絲狀假足和薄片狀假足均萎陷，繼之軸突變狹窄，最后破壞掉。生長圓椎萎陷呈劑量依賴性，但對四種局麻藥劑量反映有明顯不同。在暴露局麻藥15min時，LC值分別為：利多卡因10～2.8；布比卡因10～2.0；甲哌卡因10～1.6；羅哌卡因10～2.5。在暴露60min時，LC值分別為：利多卡因10～3.1；布比卡因10～2.7；甲哌卡因10～2.3；羅哌卡因10～3.0。在洗出局麻藥20h，與對照值比較，布比卡因和羅哌卡因?qū)ιL椎克制不明顯，而利多卡因和甲哌卡因克制明顯，高濃度神經(jīng)生長因子(nervegrouthfactorNGF不能變化這一現(xiàn)象。Saito等在實驗研究中觀察三種不同神經(jīng)：DRG、視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞層(ratinalganglincelllayer和交感干神經(jīng)節(jié)(sympatheticganglinchain對丁卡因毒性的敏感性證明交感干神經(jīng)節(jié)對局麻藥毒性最敏感，中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性中檔，周邊神經(jīng)最不敏感。在暴露丁卡因60min和24h，三種神經(jīng)組織的生長圓椎和軸突均破壞，三種神經(jīng)組織顯示出明顯的劑量敏感性，ED50分別為：DRG1.53±1.05mM：視網(wǎng)膜節(jié)細胞1.05±0.05mM；交感干神經(jīng)節(jié)0.02±0.05mM；在暴露丁卡因1mM10min和60min觀察到不可逆的組織損害。Kishimoto等比較丙胺卡因和利多卡因脊麻后的神經(jīng)毒性，用2.5％的丙胺卡因和2.5％的利多卡因給大鼠蛛網(wǎng)膜下腔注射，在注藥后4天，用甩尾實驗評定永久性神經(jīng)損害并對脊髓和神經(jīng)根標本進行病理學(xué)觀察，發(fā)現(xiàn)丙胺卡因組和利多卡因組與鹽水比對照組比較，甩尾實驗潛伏期明顯延長，組織病理損害兩組類似。1．2局麻藥的濃度劑量與暴露脊神經(jīng)的時間局麻藥濃度越高暴露脊神經(jīng)時間越長，其毒性越強。Hodgson等證明，在40mm利多卡因(約1％濃度15min，青蛙的坐骨神經(jīng)產(chǎn)生不可逆的電生理變化。Kanai等證明，暴露在80mM利多卡因(約2％濃度15min，小龍蝦巨大的軸突靜息電位和動作電位不可逆變化。Gold等用細胞生物法暴露在30mM的利多卡因4min，引發(fā)小鼠DRG神經(jīng)死亡。在另一項研究中，伊藤真介等對利多卡因脊神經(jīng)電生理毒性的研究中對家兔頸部迷走神經(jīng)用不同濃度的利多卡因浸泡不同時間成果發(fā)：0.3％0.5％0.75％2％的利多卡因浸泡60min時，用林格氏液洗出后觀察，動作電位的恢復(fù)狀況顯示，0.3％的利多卡因洗出后10min動作電位開始恢復(fù)Aβ成分的振幅最高恢復(fù)66％，C纖維恢復(fù)到對照值80％。0.5％的利多卡因各成分恢復(fù)到對照值40％左右。0.75％的利多卡因C纖維在洗凈后30min動作電位勉強能看到，Aβ、Aδ纖維的振幅在觀察120min沒有恢復(fù)動作電位。1％的利多卡因洗凈后120min多個纖維動作電位均未恢復(fù)。在用利多卡因浸泡120min時，0.3％的溶液洗凈后5min左右動作電位恢復(fù)，0.5％的溶液洗凈后各成分動作電位均未恢復(fù)。高濃度利多卡因浸泡15分鐘時，1％利多卡因溶液洗凈后15～30min各成分動作電位開始恢復(fù)。Aδ在洗凈60min恢復(fù)60％。C纖維在洗凈后60min恢復(fù)40％。2％的利多卡因溶液在洗凈10～30miAs開始恢復(fù)。60min恢復(fù)30％，C纖維恢復(fù)20％。1．3局麻藥對脊髓和脊神經(jīng)血流的影響局麻藥對脊髓血流的影響似乎是良性的，蛛網(wǎng)膜下腔注利多卡因、布比卡因、甲哌卡因、丁卡因引發(fā)血管擴張，增加脊髓血流，反之，羅哌卡因引發(fā)濃度依賴性脊髓血管收縮，減少脊髓血流。在局麻藥中增加腎上腺素可增加局麻藥神經(jīng)毒性的風(fēng)險，這是由于(1腎上腺素能減少椎管內(nèi)利多卡因的吸取，有效地增加了局麻藥暴露的時間；(2減少血流，增進局部缺血，局部缺血是局麻藥引發(fā)神經(jīng)毒性的一種假說；(3腎上腺素聯(lián)合給藥可能因束內(nèi)注局麻藥造成軸突變性；(4某些研究提示增加腎上腺素能增加神經(jīng)損傷的發(fā)生率；(5商業(yè)用腎上腺素含有亞硫酸鹽防腐劑，可能與神經(jīng)損害有關(guān)。Hashimoto等在大白鼠的實驗中，分別以lug／ml的速度蛛網(wǎng)膜下腔輸注5％利多卡因(L組；5％利多卡因腎上腺素(0.2mg／ml(LE組；和腎上腺素(0.2mg／ml鹽水(S組；觀察甩尾實驗潛伏期和組織病理學(xué)變化，成果甩尾潛伏期LE組比L組和S組明顯延長，組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)中—重度神經(jīng)損傷利多卡因組、利多卡因腎上腺素組、腎上腺素組分別為：32％、46％和1％。證明腎上腺素可明顯增加利多卡因的感覺損害和形態(tài)學(xué)損害。單純用腎上腺素不引發(fā)神經(jīng)損害。1．4局麻藥的比重和藥品再分布局麻藥常與葡萄糖混合，構(gòu)成重比重液應(yīng)用與蛛網(wǎng)膜下腔，有觀點認為蛛網(wǎng)膜下腔高比重的局麻藥可延長作用時間，使脊神經(jīng)毒性增強。也有人認為穿刺針針尖部位可能是局麻藥的敏感部位，在穿刺針或?qū)Ч芟榷怂谖恢茫捎诠潭ǖ淖芳泳致樗幫惹白⑷氲木致樗幏植枷嗨?，重?fù)追加可使局麻藥蓄積在高濃度存在的部位，進而引發(fā)神經(jīng)損傷，這個推斷后來被重復(fù)實驗的脊麻模型證明。但也有人用多個不局麻藥不同濃度、不同比重(輕、中、重、在不同手術(shù)體位時都有TNS的報道。而Hampl1996年隨機前瞻性研究50例門診病人，接受婦產(chǎn)科小手術(shù)，這些病人被隨機用5％利多卡因7.5％葡萄糖或2％利多卡因7.5％葡萄糖蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。無明顯TNS發(fā)病。1999年P(guān)oilock等發(fā)表隨機雙盲研究，健康病人在門診實施膝關(guān)節(jié)鏡檢查，隨機接受50mg高比重2％、1％、或0.5％的利多卡因沒有明顯TNS發(fā)病率。1．5其它利多卡因脊麻、門診手術(shù)、仰臥截石位和俯臥折刀狀位使坐骨神經(jīng)受牽拉引發(fā)的神經(jīng)局部缺血；脊髓背根神經(jīng)節(jié)興奮和肌筋膜扳機點；肥胖、穿刺針的大小和類型等均為TNS高風(fēng)險因素，確切因素尚未完全清晰。二、局麻藥神經(jīng)毒性產(chǎn)生的機理2．1局麻藥對脊神經(jīng)的直接毒性作用局麻藥注入硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔，可直接作用于神經(jīng)細胞，對細胞膜產(chǎn)生潛在的機械性損傷，由于破壞了神經(jīng)纖維膜上的磷脂和蛋白構(gòu)造，產(chǎn)生不可逆的膜破裂。同時，破壞細胞氧化磷酸化過程，影響線粒體的跨膜動作電位，增進神經(jīng)元程序化死亡。當直接注入4％利多卡因到坐骨神經(jīng)鞘周邊，引發(fā)神經(jīng)鞘變性和功效異常。Hashimoto等觀察5％的利多卡因首先影響神經(jīng)根。Takenamio等觀察3～20％的利多卡因引發(fā)軸突變性是由于軸突磷脂髓鞘破壞。Radwan等的研究成果證明，在再生神經(jīng)當暴露局麻藥后，神經(jīng)干(生長圓椎快速被損害。2．2神經(jīng)局部缺血和血一神經(jīng)屏障(blood-nervebarier的破壞神經(jīng)局部缺血和血一神經(jīng)屏障的破壞已被提出是局麻藥神經(jīng)毒性的作用的機制。由于神經(jīng)元長時間暴露于高濃度局麻藥可引發(fā)神經(jīng)元血流減少，加之局麻藥與腎上腺素聯(lián)合應(yīng)用，可進一步增加局麻藥與脊神經(jīng)暴露的時間，血流更加減少，局部缺血是局麻藥引發(fā)神經(jīng)損害的一種假說。也有人認為局麻藥克制內(nèi)皮依賴性血管擴張，干擾前列腺素的合成，使血管收縮，致神經(jīng)元缺血缺氧，是一種缺氧性損傷。2．3細胞內(nèi)鈣離子濃度增加細胞內(nèi)鈣離子濃度增加是引發(fā)脊神經(jīng)損害的重要因素，有報道增加細胞內(nèi)鈣離子濃度在5min能充足誘導(dǎo)延遲性神經(jīng)死亡。在觀察局麻藥對急性分離的大鼠脊髓背根神經(jīng)節(jié)的電生理變化的研究中發(fā)現(xiàn)，局麻藥引發(fā)的脊髓背根神經(jīng)節(jié)毒性與局麻藥阻滯的細胞膜鈉通道無關(guān)，局麻藥可引發(fā)細胞內(nèi)鈣離子濃度的升高而升高的程度與局麻藥的神經(jīng)毒性相一致，在細胞外液中加入CAPTA，造成細胞外液中無鈣，則局麻藥的脊髓背根神經(jīng)節(jié)損傷程度明顯減少，因此認為，細胞內(nèi)鈣超載是局麻藥脊神經(jīng)毒性產(chǎn)生的因素。2．4親神經(jīng)因子(neurotrophicfactors的缺少局麻藥干擾親神經(jīng)因子的軸突傳遞，Saito等研究發(fā)現(xiàn)，延遲的神經(jīng)損害可能是在細胞體中缺少親神經(jīng)因子，這種狀況被認為是在細胞核斷裂過程中由于酶作用的成果?？赡苁巧窠?jīng)延遲損傷的機制。三、局麻藥脊神經(jīng)毒性的病理變化局麻藥應(yīng)用于硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯范疇廣泛，不僅作用與脊神經(jīng)，也作用于脊髓中樞神經(jīng)系統(tǒng)，因此，局麻藥引發(fā)的脊神經(jīng)損害廣泛，損傷部位和程度與局麻藥的濃度和劑量有關(guān)。(1病變最早發(fā)生在注射部位的后根，病變的主體為軸索變性和磷脂髓鞘破壞，另首先為脊髓和背根神經(jīng)節(jié)都有損傷；(2進一步發(fā)展為后索的軸索變性，病變始發(fā)這一部位的機制與后根中樞側(cè)的解剖學(xué)有很大的關(guān)系；(3在這個部位的軸索一旦被直接損害，就會遵照瓦—羅變性原則，病變沿著后索向前發(fā)展，擴散到后側(cè)脊髓，電鏡觀察體現(xiàn)為巨噬細胞浸潤和髓鞘喪失，損傷程度與范疇呈劑量依賴性；(4注射高濃度的丁卡因(20％、10％可產(chǎn)生永久性脊髓后柱、后根損傷，損傷程度后根不不大于后柱，低濃度(5％、3％則呈劑量依賴性損傷。竹浪民江等用2％丁卡因?qū)Υ蟀资筮M行脊麻，半數(shù)的大白鼠出現(xiàn)后索、后根病變，光學(xué)顯微鏡下所見：最早發(fā)生在注射部位的后根。病變部位伴有巨噬細胞聚集的軸索和髓鞘變性。電鏡進一步觀察，脊髓注射部位的后根最嚴重，后索的外緣有輕微變化，病變中心可見細胞體內(nèi)大量吞噬細胞的髓磷脂樣物質(zhì)，軸索和髓鞘都嚴重變性，邊沿部位軸索和髓鞘變性逐步減輕，軸索原形質(zhì)內(nèi)的神經(jīng)纖維消失和線粒體的變性等。軸突所見變性明顯。Staio等用2.5％利多卡因和2.5％丙胺卡因?qū)Υ蟀资笊窠?jīng)組織病理損傷定量分析中觀察到丙胺卡因、利多卡因和鹽水治療組的動物中，中重度損傷分別為42％、43％和1％。伊藤真介等在對家兔迷走神經(jīng)進行電生理和組織學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)：1％利多卡因沒有組織病理學(xué)變化；2％以上利多卡因出現(xiàn)變化，在2％利多卡因浸泡60min時，神經(jīng)髓磷脂膨脹，軸突內(nèi)部構(gòu)造變形，而在對生長神經(jīng)毒性的研究中，Radwan等用低于臨床使用濃度的四種局麻藥(利多卡因、布比卡因、甲哌卡因和羅哌卡因均引發(fā)神經(jīng)損傷，損傷程度以利多卡因最為嚴重。病理學(xué)可見在暴露局麻藥后，生長圓椎(growthconecollapse萎陷，絲狀假足和薄片狀假足萎陷，繼之軸突狹窄，最后破壞掉。全部的局麻藥引發(fā)生長椎萎陷呈劑量依賴性，但四種局麻藥暴露15min和60min對劑量反映明顯不同，利多卡因比布比卡因、甲哌卡因和羅哌卡因引發(fā)神經(jīng)損害嚴重，高濃度神經(jīng)生長因子不能逆轉(zhuǎn)這一現(xiàn)象。四、局麻藥神經(jīng)毒性的臨床體現(xiàn)4．1短暫性神經(jīng)綜合征(TransientneurologicsyndromTNS臨床上TNS發(fā)病率較高，在隨機前瞻性研究中報道發(fā)病率為4～33％。在接受利多卡因、甲哌卡因、普魯卡因了、丁卡因、布比卡因、羅哌卡因脊麻使用不同濃度、不同藥品不同比重在不同手術(shù)體位時都有發(fā)生TNS的報道。TNS因素尚不完全清晰，可能與下列因素有關(guān)；(1局麻藥的脊神經(jīng)毒性，特別是利多卡因脊麻，利多卡因刺激神經(jīng)根引發(fā)的神經(jīng)根炎；(2穿刺損傷；(3神經(jīng)缺血；(4手術(shù)體位使坐骨神通過分牽拉；(5穿刺針尖位置或增加葡萄糖使局麻藥分布不均或再次分布；患者早期活動和脊髓背根神經(jīng)元興奮引發(fā)的肌肉痙攣和肌筋膜扳機點；(7穿刺針尖可能為骶尾部局麻藥的敏感部位。臨床體現(xiàn)：有人把TNS稱為亞臨床神經(jīng)毒性的體現(xiàn)，在脊麻后4～5h出現(xiàn)腰背痛向臀部、小腿放散或感覺異常，疼痛普通為中檔度或激烈，查體無明顯運動和反射異常，持續(xù)3～5天，一周之內(nèi)可恢復(fù)。無后遺運動感覺損害，脊髓與神經(jīng)根影象學(xué)檢查和電生理無變化。治療：氨丁三醇或非甾體抗炎藥(NSAIDs治療有效。4．2馬尾綜合征(CaudeequinasyndromCES是由于硬膜外或脊麻后下部脊神經(jīng)根受損傷引發(fā)，有人認為與TNS是同一機制介導(dǎo)，但也有人認為與TNS是不同機制介導(dǎo)。重要體現(xiàn)為膀胱、直腸功效受損和會陰部知覺障礙及下肢運動麻癖等。Auroy等在法國進行了為期5個月的前瞻性調(diào)查，40640例脊髓麻醉中，24例合并神經(jīng)障礙，其中2例用5％的利多卡因(75～100mg一次性注入蛛網(wǎng)膜下腔后發(fā)生CES，這些病例在穿刺過程中沒有異常和疼痛主訴。Gemcher等的病例，使用安全劑量的脊麻藥(利多卡因100mg加腎上腺素0.2mg，藥液分布也無異常，也發(fā)生了CES。4．3延遲性骶神經(jīng)障礙：有可能比CES發(fā)病率更高，重要體現(xiàn)為會陰部感覺異常，病程可能遷延。Beardsley等對12名志愿這進行脊麻的研究中利多卡因100mg給藥后，一例出現(xiàn)遷延性會陰部感覺障礙(3個月余，即使用常規(guī)劑量的局麻藥，神經(jīng)損傷發(fā)生比預(yù)想的要多諸多。五、局麻藥神經(jīng)毒性防治與展望現(xiàn)有局麻藥幾乎都有神經(jīng)毒性，即使低濃度也不能完全排除，而現(xiàn)在已知神經(jīng)毒性與鈉通道阻滯作用無關(guān)，因此，有人實驗把含有強有力局麻作用的特異性鈉通道阻滯劑一河豚毒素(TTXEC50的十倍注射大白鼠，大白鼠對熱刺激的反映稍后就恢復(fù)，而給局麻藥的大白鼠對熱刺激無反映，其神經(jīng)根已發(fā)生明顯脫髓鞘變化，給TTX與給鹽水對照的大白鼠組織病理學(xué)均無異常。因此，有學(xué)者產(chǎn)生TTX應(yīng)用與臨床的愛好，渴望開發(fā)出沒有神經(jīng)毒性的新型局麻藥。5．1防止由于局麻藥毒性機理尚未完全清晰，防止也無抱負的方法，但實施椎管內(nèi)麻醉應(yīng)注意：(1應(yīng)用最低局麻藥濃度；(2為增強局麻藥作用強度和延長作用時間可聯(lián)合應(yīng)用芬太尼或脊麻與硬膜外聯(lián)合，而避免應(yīng)用縮血管藥；(3截石位手術(shù)應(yīng)避免應(yīng)用利多卡因；(4脊麻后失敗再穿刺應(yīng)謹慎，硬膜外麻醉(或與其它麻醉并用時應(yīng)注實驗劑量，確保安全。5．2治療1、康復(fù)醫(yī)療。2、理療：涉及電刺激療法或穴位電刺激療法、激光療法、自動運動療法、被動運動療法等。3、神經(jīng)阻滯療法：(1椎管內(nèi)注射療法：硬膜外或骶管注射常規(guī)劑量或2倍常規(guī)劑量神經(jīng)營養(yǎng)藥加常規(guī)劑量的腎上腺皮質(zhì)激素，每七天一次，4次為一療程；(2局部類固醇注射療法：0.9％生理鹽水20～40ml加地塞米松5mg局部阻滯，每七天2～3次，5～6次為一療程；(3交感神經(jīng)阻滯；(4周邊神經(jīng)阻滯。4、藥品治療：(1維生素和神經(jīng)營養(yǎng)藥；(2腎上腺皮質(zhì)激素：(3消炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs；(4三環(huán)抗抑郁藥：阿米替林(amitriptyline等。脊麻與硬膜外麻醉的神經(jīng)并發(fā)癥第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院麻醉科劉橋義楊天德史忠脊麻與硬膜外麻醉的神經(jīng)并發(fā)癥是指因這類麻醉后引發(fā)脊髓、神經(jīng)根(前根或后根或外周神經(jīng)干的損害以及腦脊液壓力變化所產(chǎn)生的感覺與運動功效障礙。解剖生理與病理基礎(chǔ)脊髓由中央灰質(zhì)與周邊白質(zhì)所構(gòu)成，灰質(zhì)含有細胞及神經(jīng)纖維，白質(zhì)只含神經(jīng)纖維，灰質(zhì)前角含有大的運動神經(jīng)細胞，它支配軀干、四肢全部的隨意肌，后角含有較小的神經(jīng)細胞，它與感覺及脊髓反射有關(guān)，灰質(zhì)的中央側(cè)角有自主神經(jīng)功效，在腰部為交感，骶部為副交感。每一脊髓節(jié)段的白質(zhì)均被灰質(zhì)分為三對柱狀物，即前柱、側(cè)柱與后柱，發(fā)自大腦及皮質(zhì)下(紋狀體和前縫核傳導(dǎo)運動沖動的纖維進入前柱或側(cè)柱，傳導(dǎo)感覺的纖維在下一節(jié)段橫越脊髓而進入側(cè)柱或后柱，因此，前柱為運動纖維，后柱為感覺纖維，側(cè)柱則兩者兼有。脊髓節(jié)段的損害能產(chǎn)生多個不同的后果，前角受損即產(chǎn)生下運動神經(jīng)元綜合征，其特性為對應(yīng)肌肉的弛緩性癱瘓，伴有節(jié)段反射消失，癱瘓的肌肉明顯萎縮。骶部前角受損則大小便失禁。若損害僅限于前柱白質(zhì)(局部動脈血栓形成，在血運阻塞平面下列脊髓所支配的骨髂肌發(fā)生癱瘓，因中樞對脊髓細胞有調(diào)節(jié)作用，故損害部位下列由于未受損脊髓的釋放作用而增強了節(jié)段反射弧的活動，即深腱反射亢進及肌張力增加，造成痙攣性癱瘓，大小便潴留，這些征候形成了上運動神經(jīng)元綜合征。后角與后柱病變，損害對應(yīng)體區(qū)的外周感覺通路，引發(fā)感覺遲鈍與反射活動削弱，有些本體固有感覺仍可通過側(cè)柱傳導(dǎo)(脊髓空洞癥。側(cè)柱損害罕見，若受損可產(chǎn)生上運動神經(jīng)元合并感覺缺失的綜合征。中央灰質(zhì)破壞普通與整個脊髓節(jié)段被侵犯有關(guān)，可發(fā)生于硬膜外血腫、膿腫或腫瘤的壓迫。胸段脊髓中央部的廣泛損害可造成血管運動功效障礙，出現(xiàn)體位性低血壓、皮溫變化與出汗。脊神經(jīng)根的損害體現(xiàn)為：前根受損產(chǎn)生下運動神經(jīng)元綜合征，即肌力削弱或喪失，反射消失，肌肉萎縮與松弛。后根受損產(chǎn)生疼痛、感覺遲鈍、皮膚麻木或反射性痙攣。另外，脊髓的血液供應(yīng)特點與硬膜外麻醉的神經(jīng)并發(fā)癥也有親密關(guān)系。脊髓的血液供應(yīng)較差，從顱內(nèi)椎動脈發(fā)出的一條前脊髓動脈和兩條后脊髓動脈十分細長，這些血管沿脊髓全長走行，隨長度增加，血管內(nèi)壓力快速減低。前脊髓動脈供血于脊髓前2/3區(qū)域，后脊髓動脈供應(yīng)脊髓后1/3區(qū)域。前脊髓動脈發(fā)生病變體現(xiàn)為運動功效障礙，稱為前脊髓動脈綜合征。單純損傷后脊髓動脈則體現(xiàn)為感覺障礙，多為感覺分離(后柱破壞平面下列深感覺喪失，而痛溫覺存在及整個損害平面麻木，皮膚反射與腱反射消失，稱為脊髓后動脈綜合征。由于脊髓前、后動脈的血液供應(yīng)局限性，必須依靠根動脈加強，但根動脈細小，多數(shù)只供應(yīng)于神經(jīng)根，能進入脊髓者只有數(shù)條，最粗者為大根動脈，它從胸8～腰3的左側(cè)進入椎間孔者占78%，脊髓血液的25%～50%由該動脈供應(yīng)，在左側(cè)椎旁做廣泛剝離術(shù)時可能損傷該動脈。發(fā)病因素與體現(xiàn)脊麻與硬膜外麻醉的神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率很低，但其后果很嚴重，可造成癱瘓或死亡。Dawkins曾報告，硬膜外麻醉引發(fā)臨時性癱瘓0.1%，永久性癱瘓0.02%，Elsen報告癱瘓0.15%，感覺異常0.25%。近來Auroy等(1997對71053例脊麻與硬膜外麻醉(脊麻40640例，硬膜外麻醉30413例的并發(fā)癥進行了前瞻性臨床研究，成果有29例發(fā)生心跳驟停，發(fā)生于脊麻26例，發(fā)生于硬膜外麻醉3例。發(fā)生神經(jīng)并發(fā)癥(根性病變、馬尾綜合征、癱瘓34例，其發(fā)生率為0.047%。Freedman等(1998對1863例脊麻的神經(jīng)并發(fā)癥進行前瞻性臨床研究，成果發(fā)現(xiàn)麻醉消失后有短期的神經(jīng)癥狀，體現(xiàn)為臀部、大腿疼痛，感覺遲鈍。利多卡因發(fā)生率最高，另首先為地卡因、布比卡因，截石位與膝關(guān)節(jié)彎曲的手術(shù)體位的發(fā)生率比其它體位高，認為與腰骶部神經(jīng)受牽拉有關(guān)。穿刺或?qū)Ч軗p傷穿刺損傷脊髓極為罕見，若誤穿入脊髓可產(chǎn)生激烈疼痛，偶然發(fā)生意識消失或臨時性動脈血壓增高。神經(jīng)根受刺激或損傷較為常見，其感覺障礙多于運動障礙。硬膜穿破后腦脊液外漏，顱內(nèi)壓減低，腦血管代償性擴張，疼痛感受器牽拉，造成前額與枕部疼痛，直立時加重，平臥減輕，孕婦發(fā)生率較高，口服或肌注咖啡因等綜合療法效果較好。激烈或長時間頭痛可行硬膜外腔本身血液填充(5～10ml或持續(xù)硬膜外腔點滴生理鹽水(30ml/h，持續(xù)24小時。插入之導(dǎo)管太堅硬可引發(fā)神經(jīng)根損傷，導(dǎo)管過長容易打結(jié)，有報道導(dǎo)管留置引發(fā)脊髓前動脈綜合征，拔出后癥狀消失。血腫壓迫硬膜外腔血腫或膿腫壓迫脊髓可引發(fā)癱瘓。硬膜外腔血管叢豐富，穿刺或放置導(dǎo)管易引發(fā)出血，出血發(fā)生率約9.6%～25.9%。血腫壓迫造成癱瘓在硬膜外麻醉神經(jīng)并發(fā)癥中占第一位。術(shù)前接受較長時間抗凝藥治療、凝血功效障礙或血小板減少癥、老年人動脈硬化與高血壓、多次穿刺不順利或穿刺時有明顯出血等，則容易引發(fā)硬膜外腔出血，形成血腫壓迫。壓迫對脊髓引發(fā)的損害與壓力大小、壓迫速度及受壓部位有關(guān)。Tarlov曾用一種橡皮球置于未麻醉狗的硬膜外腔，分別用快速(類似硬膜外血腫與慢速(類似硬膜外膿腫產(chǎn)生壓迫，在快速壓迫實驗中，全部的運動及感覺功效均立刻喪失?？焖賶浩染S持5分鐘以上則功效不可恢復(fù)。如果壓迫是緩慢地進行則神經(jīng)功效尚可恢復(fù)，壓迫造成的癱瘓除直接壓迫脊髓外更重要是由于脊髓血管受壓閉塞所致。硬膜外血腫造成快速壓迫，受壓節(jié)段白質(zhì)與灰質(zhì)的功效快速中斷，出現(xiàn)急性橫斷性脊髓綜合征，即感覺缺失與上下運動神經(jīng)元嚴重功效障礙。值得提出的問題是可形成所謂自發(fā)性(特發(fā)性硬膜外血腫，體現(xiàn)為腰背疼痛，隨即出現(xiàn)下肢感覺運動功效障礙，大小便失禁等。自發(fā)性硬膜外出血國內(nèi)外已報道百余例，大多數(shù)在50歲以上，與用力過猛、特殊動作、血管異常及抗凝治療有明顯關(guān)系，如果這種自發(fā)性出血發(fā)生在脊麻或硬膜外麻醉之后，常易誤為麻醉所致。CT檢查診療硬膜外血腫最為確切，但應(yīng)當重視臨床診療，若在局麻藥作用消失后，感覺與運動功效未恢復(fù)，或恢復(fù)后又消失，或伴有大小便失禁與腰背痛體現(xiàn)，應(yīng)盡早手術(shù)探查。缺血性損害脊麻與硬膜外麻醉手術(shù)期間發(fā)生缺血性脊髓損害，造成感覺與運動功效障礙者時有發(fā)生，其因素涉及長時間或嚴重低血壓，手術(shù)損傷脊髓的供血管，以及血管病變等，事實上因麻醉低血壓造成損害的極為罕見。手術(shù)損傷血管有不少報道。廣泛游離主動脈后壁或椎旁手術(shù)可切斷肋間動脈及腰動脈，使大根動脈失去血液來源造成脊髓缺血。據(jù)報道廣泛的胸腹主動脈瘤切除并發(fā)脊髓缺血性癱瘓高達11%，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)癱瘓率為5.5%，麻醉醫(yī)師在術(shù)前或術(shù)中提示手術(shù)者注意。血管病變引發(fā)的脊髓缺血較常見，主動脈狹窄，可使脊髓遠端供血局限性引發(fā)缺血性損害，近端因豐富的側(cè)支循環(huán)使椎管內(nèi)間隙閉塞而壓迫脊髓。夾層動脈瘤往往使大根動脈供血障礙使脊髓受損。主動脈血栓形成或粥樣硬化能夠堵塞肋間動脈和腰動脈的開口處，而引發(fā)脊髓缺血性病變，麻醉醫(yī)師應(yīng)提高警惕。動物實驗證明，硬膜外腔加入腎上腺素能減低狗脊髓血流30%～50%。認為在低血壓狀態(tài)或動脈硬化病人施行硬膜外麻醉時，麻醉藥中不適宜加腎上腺素。感染與中毒麻醉器械消毒不嚴、無菌操作技術(shù)不良、產(chǎn)科鎮(zhèn)痛污染、術(shù)后鎮(zhèn)痛留置導(dǎo)管時間過長、鄰近組織感染蔓延、血液或淋巴擴散，均可引發(fā)硬膜外腔、蛛網(wǎng)膜下腔及脊髓的感染。感染發(fā)生后有普通炎癥體現(xiàn)，局部疼痛發(fā)熱、體溫升高、白細胞升高，腦脊液檢查有陽性發(fā)現(xiàn)，硬膜外膿腫可形成脊髓或神經(jīng)根壓迫癥狀，但病程緩慢，應(yīng)進行廣譜抗生素治療，手術(shù)排除膿液。麻醉后蛛網(wǎng)膜炎、腦膜炎及脊髓炎較為罕見，一旦發(fā)生后果極為嚴重，常造成永久性的神經(jīng)功效障礙，甚至死亡。神經(jīng)損害也可因?qū)⒂泻瘜W(xué)物、藥品誤注入硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔，據(jù)報道有將消毒液、酒精、氯化鉀、重金屬鹽溶液、過量青霉素等誤注椎管內(nèi)造成脊髓與神經(jīng)根壞死。高濃度的局麻藥注入神經(jīng)組織也可引發(fā)損害，產(chǎn)生撕裂樣疼痛，據(jù)報道在外周神經(jīng)干注入藥品可通過神經(jīng)周邊間隙向心性傳輸，使脊髓受到損害，椎旁注入溶于丙二酯的普魯卡因使15例以上的病人發(fā)生永久性癱瘓；在窩遠側(cè)將青霉素注入坐骨神經(jīng)發(fā)生了橫斷性脊髓炎；硬膜外腔注入含有葡萄糖酸鈣的普魯卡因后長久運動無力；注入氯化鉀引發(fā)了痛性肌肉痙攣和神經(jīng)