劉以敏治療過敏性紫癜經(jīng)驗(yàn)

劉以敏治療過敏性紫癜經(jīng)驗(yàn)

劉益敏主任是云南省中醫(yī)兒童著名專家之一。他從事醫(yī)療、教育和科學(xué)研究40多年，具有豐富的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，為解決兒童疑難疾病并取得了顯著成效。筆者有幸作為第三批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人,侍診案?jìng)?cè),受益匪淺?，F(xiàn)將導(dǎo)師診治小兒過敏性紫癜經(jīng)驗(yàn)予以報(bào)道,以饗同道。過敏性紫癜是小兒時(shí)期常見的變態(tài)反應(yīng)性疾病,以皮膚紫癜、消化道出血、關(guān)節(jié)腫痛和腎炎等癥狀為主要臨床表現(xiàn)。本病的患病年齡有增高的趨勢(shì)。西醫(yī)通常采用抗過敏、激素等療法,由于停藥后有復(fù)發(fā)弊端,中醫(yī)治療本病越來(lái)越受到重視。1病因病機(jī)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,本病乃病邪侵?jǐn)_機(jī)體,損傷脈絡(luò),離經(jīng)之血外溢肌膚黏膜而成。其病因大多與飲食和居住環(huán)境有關(guān),或?yàn)槊舾畜w質(zhì)。1.1皮膚熱毒內(nèi)侵小兒“易寒易熱”發(fā)病后多從熱化,風(fēng)邪侵襲,風(fēng)與熱邪相合,風(fēng)熱之邪侵襲肌膚,邪熱傷血,絡(luò)脈受損,血液外溢,故皮膚血斑。因風(fēng)邪為患,風(fēng)性善行數(shù)變,故皮膚疹點(diǎn)出沒迅速。熱毒內(nèi)侵,灼傷血絡(luò)而見紫癜。風(fēng)熱夾濕或內(nèi)蘊(yùn)之濕熱相搏,下注膀胱,灼傷下焦之絡(luò)則見尿血,瘀阻于關(guān)節(jié)之中則見關(guān)節(jié)腫痛。1.2血?dú)庋?質(zhì)血清養(yǎng)血《景岳全書·血證論》云:“動(dòng)者多由于火,火盛則逼血妄行?！毖允芎畡t凝,受熱則行。感受熱邪,或素體熱盛,日久郁熱化毒化火動(dòng)血,灼傷脈絡(luò),迫血妄行,血液溢出常道,外滲肌膚而成為紫癜。血溢胃腸則吐血、便血;血溢脈外,痹阻關(guān)節(jié)則痹痛。1.3血液抑制皮膚紫癜乃離經(jīng)之血瘀積而成,若瘀積不去,不僅有礙新血之化生,且出血癥狀也難于糾正。1.4脾主統(tǒng)血,主運(yùn)化瘀阻絡(luò)脈稟賦不足或紫癜反復(fù)發(fā)作,氣血耗損,氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行,瘀阻絡(luò)脈,日久脾臟受累。脾主統(tǒng)血,主運(yùn)化;為氣血生化之源,脾氣健旺,生血充盈,則血液健全,病程日久,損傷脾胃;脾失統(tǒng)攝,則血不健全,失其靜守之性,而逸出脈外,脾失統(tǒng)攝,腎失封藏而出現(xiàn)紫癜反復(fù),尿血,甚至蛋白尿。1.5肝腎陰虛瘀血阻絡(luò)肝藏血,腎藏精,精血相生。紫癜后期累及腎。虛火內(nèi)生,虛火浮游擾動(dòng)血液外溢,導(dǎo)致紫癜。2風(fēng)邪氣濕邪,陰邪紅邪,三陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病陰病小兒過敏性紫癜起病急,變化多。初期多屬實(shí)、熱,火瘀并挾風(fēng)邪、濕邪。中后期屬氣虛、陰虛,病位多在肺、脾、腎、肝,在治療中多祛風(fēng)、清熱、涼血、除濕,滋水涵木、溫脾固腎。2.1疏風(fēng)熱化血此證多因外感風(fēng)熱之邪,傷及血絡(luò),絡(luò)損血溢所致,在臨床上多見。本證有42例,占36.2%。臨床特征是急性發(fā)作,病程短,多在5天以內(nèi),除見紫癜外,數(shù)日前多有上感史或近日仍有發(fā)熱,但熱勢(shì)不高,皮膚瘙癢,咽干思飲,舌邊尖紅苔薄白。治宜疏風(fēng)清熱,化血散瘀,方用:基本方組成荊芥(炒)、防風(fēng)、綠豆、紅飯豆、黑豆、銀花、連翹、茜草(炒)、仙鶴草、紫草、赤芍等,皮膚瘙癢明顯加蜂房、蟬蛻;咽紅腫痛明顯加射干、烏梅、僵蠶。2.2風(fēng)涼血,消血消斑本證有24例,占20.7%。臨床起病急,紫癜顏色深紅,煩渴,大便干結(jié)或鼻衄,尿血、便血,舌質(zhì)紅。治宜清熱涼血,化瘀消斑,取犀角地黃湯之意。水牛角末、丹皮、黃連、生地、防風(fēng)、金銀花、烏梅、夏枯草、白茅根、赤芍、山楂等。壯熱者用石膏、知母,瘀斑稠密加花蕊石、云南白藥(內(nèi)服),便秘加大黃(開水浸泡后兌服)。2.3黃毒、血消斑、聚于關(guān)節(jié)本證有10例,占8.6%。素體濕熱壅盛、熱毒內(nèi)伏、日久化毒化火動(dòng)血,外滲肌膚而出紫癜。復(fù)感外邪,聚于關(guān)節(jié)。臨床表現(xiàn)紫癜外,還有關(guān)節(jié)腫痛和血尿、蛋白尿。治宜祛風(fēng)除濕、涼血消斑,藥用:水牛角末(先煎)、荊芥(炒)、茜草(炒)、紫草、絲瓜絡(luò)、粉葛、木瓜、丹參、丹皮等。若有蛋白尿加小薊、蟬蛻、土茯苓、薏苡仁、旱蓮草等。2.4滋養(yǎng)紅細(xì)胞及清營(yíng)涼血瘀血阻絡(luò)本證有25例,占21.6%。臨床起病較緩,紫癜反復(fù),伴煩渴、盜汗,尿檢有紅細(xì)胞及白蛋白。舌質(zhì)紅。治宜滋水涵木、清營(yíng)涼血,藥用:生地黃、丹參、淮山藥、旱蓮草、女貞子、小薊、丹皮、赤芍、薺菜花、茜草、阿膠等。尿血加琥珀末、小薊等,尿蛋白不消失加蟬蛻、白術(shù)、薏苡仁。2.5腎健脾、嘴唇型本證有15例,占12.9%。多為病程長(zhǎng),此證為紫癜反復(fù)或內(nèi)服激素患者。除紫癜不明顯外,伴有大量蛋白尿,神倦乏力,汗出多,口淡無(wú)味,尿頻,舌質(zhì)淡。治宜溫腎健脾、益氣攝血為主,自擬方:生黃芪、太子參、芡實(shí)、蓮子、淮山藥、仙鶴草、白術(shù)、補(bǔ)骨脂、益母草等。以上5型如伴關(guān)節(jié)腫痛者加木瓜、葉下花、川牛膝、伸筋草等;如有腹痛者加延胡索、甘松、刺猬皮、小茴香等。用法:水煎服,每日1劑,病程2周~1個(gè)月。劑量隨年齡增減。3治療效果3.1治療效果標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。復(fù)發(fā)率為隨訪半年的復(fù)發(fā)情況。3.2結(jié)果見表2。4藥物治療-計(jì)算案1楊某,男,11歲。2003年5月6日初診。雙下肢瘀點(diǎn)反復(fù)出現(xiàn),蛋白尿1月余?；純?月前,雙下肢瘀點(diǎn)反復(fù)出現(xiàn),壓之不褪色,3日后小便黃混濁,曾到外院就診,確診為“過敏性紫癜腎炎”,曾住院治療10余日,雙下肢瘀點(diǎn)反復(fù)出現(xiàn),小便混濁,伴汗出多,無(wú)頭昏乏力,無(wú)浮腫,飲食一般,大便可,舌質(zhì)紅,苔白膩,尿液分析:白細(xì)胞2~3個(gè)/HP,紅細(xì)胞4~8個(gè)/HP,尿蛋白(++)。血小板:350×109/L。診斷:過敏性紫癜腎炎(屬氣陰兩虛,濕熱夾瘀型)。治宜益氣養(yǎng)陰,佐清熱利濕,藥用生黃芪15g,生地12g,茯苓、粉丹、紫草、炒茜草各10g,仙鶴草15g,蟬蛻6g,白茅根10g,昆明山海棠15g,小葉石韋、山楂、淮山藥各10g,棗皮9g。5月10日,服3劑后二診,雙下肢瘀點(diǎn)變淡,無(wú)新的瘀點(diǎn)出現(xiàn),汗出少,尿液分析:白細(xì)胞0~2個(gè)/HP,紅細(xì)胞2~4個(gè)/HP,尿蛋白±,舌脈同前。效不更方,繼投3劑。5月15日三診,雙下肢瘀點(diǎn)消失,無(wú)新的瘀點(diǎn)出現(xiàn),汗出不明顯,飲食一般,二便調(diào),舌質(zhì)淡,苔微白,尿液分析:白細(xì)胞0~2個(gè)/HP,尿蛋白-上皮細(xì)胞少許。為鞏固療效,續(xù)投下方6劑:生黃芪、淮山藥、山楂、蟬蛻、小葉石韋各15g,土茯苓30g,茯苓、生地各10g,生草6g,白茅根、昆明山海棠15g,花蕊石(煅)30g,白花蛇舌草30g,茺蔚子15g。患兒近1月未再出現(xiàn)紫癜,1周復(fù)查尿液分析:白細(xì)胞0~2個(gè)/HP,尿蛋白陰性。告之患兒注意飲食,避免勞累,定期復(fù)查。按患兒以小便混濁,雙下肢瘀點(diǎn)反復(fù)出現(xiàn)為主訴,尿液分析,蛋白尿?yàn)橹?白細(xì)胞、紅細(xì)胞反復(fù)出現(xiàn)?；純翰〕桃辉掠?屬氣陰兩虛,腎絡(luò)瘀阻,治益氣養(yǎng)陰,佐清熱、利濕、化瘀之藥,病情好轉(zhuǎn),鞏固療效。案2聶某,女,11歲。2004年5月16日初診。雙下肢瘀點(diǎn)反復(fù)出現(xiàn)兩月余。雙下肢瘀點(diǎn)反復(fù)出現(xiàn),壓之不褪色,汗出多,曾伴腹痛和關(guān)節(jié)痛,小便混濁,大便干結(jié),飲食一般,口渴飲水,舌質(zhì)紅,苔白膩,尿液分析:紅細(xì)胞10~20個(gè)/HP,尿蛋白++~+++;曾內(nèi)服激素2個(gè)月,現(xiàn)激素每日內(nèi)服3片,2個(gè)月尿蛋白波動(dòng)在++~+++之間。就診時(shí)尿液分析,顏色混濁,蛋白+,紅細(xì)胞6~12個(gè)/HP,白細(xì)胞4~5個(gè)/HP。血小板:320×109/L。診斷:過敏性紫癜腎炎(肝腎陰虛,瘀血阻絡(luò)),治宜滋養(yǎng)肝腎,活血化瘀為主,藥用生黃芪30g,茺蔚子、白茅根、茯苓各15g,茜草12g,花蕊石(煅)30g,仙鶴草、棗皮各10g,生地15g,粉丹、旱蓮草10g,女貞子、蟬蛻、昆明山海棠各15g。服上方6劑后,汗出減少,小便較前清,泡沫少,大便調(diào),飲食可;舌脈同前。尿液分析:紅細(xì)胞10~15個(gè)/HP,尿蛋白±。效佳,在上方基礎(chǔ)上加大消蛋白藥之劑量,以免前功盡棄。生口芪60g,茺蔚子15g,茯苓、澤瀉、棗皮、熟地、粉丹皮、山楂各10g,小葉石葦15g,蟬蛻10g,掉毛草25g,淮山藥、補(bǔ)骨脂15g。三診,服上方3劑后復(fù)診,小便清,無(wú)泡沫,大便調(diào),飲食可,舌質(zhì)紅,苔薄白,脈細(xì);尿液分析:紅細(xì)胞2~3個(gè)/HP,尿蛋白-。效不更方,繼投3劑。四診:雙下肢無(wú)新的瘀點(diǎn)出現(xiàn),無(wú)腹痛,無(wú)關(guān)節(jié)痛,小便清,無(wú)泡沫,大便一日一行,飲食一般,汗出不多,舌邊紅,苔薄白,脈細(xì);尿液分析:紅細(xì)胞,2~4個(gè)/HP,尿蛋白陰性,上方加小薊9g,薏苡仁10g,去昆明山海棠,繼投六劑,囑患兒注意休息,定期復(fù)查。5瀉熱除滿,消滯陰消熱過敏性紫癜是兒科常見的一個(gè)血分病癥。近年來(lái),本病的患病率有增高趨勢(shì)。筆者在跟師學(xué)習(xí)中,將所遇到的該病患兒進(jìn)行了治療效果的分析,從初步統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看,本病的有效率高達(dá)99.1%,治愈率為84.5%。這些數(shù)據(jù)僅是從小樣本資料中初步得出,但從總體療效可以看出,劉師對(duì)于本病的辨治確有獨(dú)到之處,值得進(jìn)一步深入研究。治療本病,西醫(yī)通常采用抗過敏、激素等療法,由于停藥后有復(fù)發(fā)弊端,故中醫(yī)藥療法越來(lái)越受到重視。關(guān)于此病,中醫(yī)的看法是,“陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢,血外溢則衄血;陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢,血內(nèi)溢則后血”(《靈樞·百病始生》),認(rèn)為絡(luò)脈受損血液不循常道而外溢是形成紫癜的主要病機(jī)。在治療過程中,劉師教導(dǎo)筆者:對(duì)于此病,首辨緩急虛實(shí),辨表熱里熱,辨瘀斑色澤和大小,分清病因,伴隨