新生兒吸氧護(hù)理記錄單書寫范文

新生兒吸氧護(hù)理統(tǒng)計(jì)單書寫范文一、轉(zhuǎn)入護(hù)理統(tǒng)計(jì)1、樣例1：1-1113:15于十二時(shí)由急診科轉(zhuǎn)入，平車推入病房，診療為右踝開放性骨折（骨折）于右手輸液中，林格組500ml60gtt/min，余200ml，自訴車禍致右踝部疼痛出血三小時(shí)，觀神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脈玄細(xì)，查體溫36.8脈搏98次/分呼吸23次/分血壓96/56mmHg入院后主動(dòng)術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，向患者及家眷交待術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)，并予以術(shù)前麻醉藥品應(yīng)用，于十二時(shí)三十分送入手術(shù)室，入科宣傳教育已做，安慰不要緊張，患者及家眷表達(dá)理解。2、樣例2：1-1114：00病人于14：00由內(nèi)四科轉(zhuǎn)入我科，擔(dān)架抬入病房，由內(nèi)四科帶入留臵尿管、留臵胃管、套管針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結(jié)膜水腫，測(cè)血糖11.1mmol/L，T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、轉(zhuǎn)出護(hù)理統(tǒng)計(jì)內(nèi)容涉及患者轉(zhuǎn)出時(shí)的普通狀況（生命體征、意識(shí)、活動(dòng)、皮膚、陽(yáng)性體征），病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進(jìn)行治療的護(hù)理方法（心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)、吸氧、冬眠治療），將轉(zhuǎn)入的科室名稱。1、樣例19-2014:10T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言語(yǔ)流利，四肢肌力Ⅴ級(jí)，周身皮膚完好。心電監(jiān)護(hù)示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶。”長(zhǎng)囑輸液已結(jié)束，于3L/min吸氧中。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護(hù)送前往。2、樣例21-1113:30T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌，患者昏睡，留臵尿管暢通，留臵胃管暢通，患者日內(nèi)排尿370ml。滴流已結(jié)束。三、輸血護(hù)理統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)輸血前體溫，時(shí)間，陽(yáng)性體征，血型，量，核對(duì)護(hù)士，滴數(shù)，有無(wú)異常反映，輸血完時(shí)間應(yīng)予統(tǒng)計(jì)。1、樣例：患者血常規(guī)回報(bào)：RBC2.5Hb85，醫(yī)囑予以輸“o”型紅細(xì)胞200ml，輸血前測(cè)體溫36.8℃，由護(hù)士XX與XX核對(duì)無(wú)誤后于三時(shí)二十分輸入，15滴/分，30分鐘后患者自訴無(wú)不適，調(diào)滴數(shù)為50滴/分，于五時(shí)輸血完畢，患者無(wú)特殊不適。-25-四、出院護(hù)理統(tǒng)計(jì)出院護(hù)理統(tǒng)計(jì)書寫應(yīng)注明：出院時(shí)間，對(duì)于出院指導(dǎo)的重要內(nèi)容應(yīng)統(tǒng)計(jì)；特殊用藥、需出院后持續(xù)進(jìn)行的治療及護(hù)理方法的指導(dǎo)應(yīng)予統(tǒng)計(jì)。1、樣例患者XXX，男，XX歲，以膽結(jié)石于X年X月X日入院，于X月X日在全麻下行腹腔鏡膽囊摘除術(shù)，術(shù)后各項(xiàng)護(hù)理方法到位，患者今天規(guī)定出院，囑其出院后注意休息，進(jìn)清淡飲食，禁食肥甘厚膩之品，保持心情舒暢以利肝氣通調(diào)達(dá)，氣血調(diào)和。患者及家眷表達(dá)理解。五、需要明確的問(wèn)題(一)患者自述的統(tǒng)計(jì)?；颊咦允龅慕y(tǒng)計(jì)屬于醫(yī)療統(tǒng)計(jì)中的客觀資料，是必須要統(tǒng)計(jì)的。在書寫時(shí)，原則上要記患者的原話，并且加雙引號(hào)。如果已經(jīng)整頓了，就不要加雙引號(hào)。由于病人有諸多的方言，口頭語(yǔ)或者俗話，諸多時(shí)候是不可能把患者的原話全文寫到你統(tǒng)計(jì)當(dāng)中的，因此護(hù)理統(tǒng)計(jì)患者自述時(shí)大多不加雙引號(hào)。但是如果統(tǒng)計(jì)確實(shí)為患者自述語(yǔ)言，則應(yīng)加上引號(hào)。（二）病情的觀察和統(tǒng)計(jì)護(hù)士每天都要重復(fù)進(jìn)行同一項(xiàng)護(hù)理操作，要對(duì)患者病情進(jìn)行監(jiān)測(cè)和觀察，那么常規(guī)觀察和護(hù)理項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)如何統(tǒng)計(jì)呢？如果初次統(tǒng)計(jì)中，患者病情穩(wěn)定，無(wú)不適癥狀，并且在后來(lái)的觀察中，病情也比較平穩(wěn)，那么統(tǒng)計(jì)的間隔時(shí)間能夠適宜延長(zhǎng)，能夠不統(tǒng)計(jì)觀察的內(nèi)容，但要統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行了觀察與護(hù)理。如果初次統(tǒng)計(jì)中，患者有某些異常狀況，后邊的統(tǒng)計(jì)應(yīng)隨著病情變化隨時(shí)統(tǒng)計(jì)。例如，什么時(shí)間病人出現(xiàn)皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出等，采用了什么樣的對(duì)應(yīng)方法，效果如何，這些都是必須統(tǒng)計(jì)的。護(hù)士在對(duì)病人病情進(jìn)行觀察時(shí)，要觀察的內(nèi)容涉及：第一，患者和家眷的主訴和患者的不適感覺(jué)；第二，觀察到或檢查到的患者病情的變化；第三，多個(gè)疾病的早期癥狀和合并癥；第四，各器官、各系統(tǒng)功效障礙體現(xiàn)的癥狀。（三）持續(xù)的護(hù)理統(tǒng)計(jì)護(hù)理統(tǒng)計(jì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)患者病情的動(dòng)態(tài)變化，例如患者入院時(shí)存在的癥狀，如心悸、心前區(qū)疼痛等，在住院期間緩和了或者加重了都應(yīng)當(dāng)做統(tǒng)計(jì)。體溫升高予以物理降溫后來(lái)要統(tǒng)計(jì)體溫的變化狀況。有引流管的患者，要描述引流量、顏色、性質(zhì)及異常的氣味。留臵導(dǎo)尿的患者，如果拔除尿管后來(lái)，要統(tǒng)計(jì)患者排尿的狀況。（四）護(hù)理方法統(tǒng)計(jì)1、護(hù)士獨(dú)立操作的：予以的臥位、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等2、執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護(hù)理、治療方法3、合作的方法：氣管切開、心肺復(fù)蘇、換藥等（五）護(hù)理方法：指已實(shí)施的護(hù)理方法。從病情觀察，健康教育，護(hù)理治療方法3方面考慮協(xié)助患者機(jī)能恢復(fù)的方法：如增進(jìn)腸蠕動(dòng)協(xié)助病人翻身3次，床邊坐起4次，每次15分鐘，教會(huì)病人做深呼吸。-26-（六）效果統(tǒng)計(jì)效果是指患者接受治療或護(hù)理后的反映成果，重要針對(duì)患者的健康問(wèn)題采用方法后的效果觀察，統(tǒng)計(jì)應(yīng)是客觀評(píng)價(jià)，忌用主觀判斷語(yǔ)言描述治療、護(hù)理效果。應(yīng)用患者的自我感覺(jué)的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài)。（七）健康教育統(tǒng)計(jì)對(duì)常規(guī)的宣傳教育，能夠不統(tǒng)計(jì)具體內(nèi)容，只寫宣傳教育的項(xiàng)目；對(duì)有不安全因素的患者進(jìn)行的教育指導(dǎo)應(yīng)統(tǒng)計(jì)；對(duì)特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理方法、用藥統(tǒng)計(jì)“進(jìn)行告知”；特殊宣傳教育項(xiàng)目需統(tǒng)計(jì)宣傳教育對(duì)象及患者或家眷對(duì)所宣傳教育的項(xiàng)目掌握狀況；特殊告知項(xiàng)目需讓患者或家眷復(fù)述、演示，理解患者和家眷已掌握的狀況并統(tǒng)計(jì)，如不能掌握要及時(shí)與有關(guān)人員反映并統(tǒng)計(jì)；（八）轉(zhuǎn)床的統(tǒng)計(jì)由于許多的醫(yī)療護(hù)理文書，都需要寫病人的床號(hào)，因此應(yīng)當(dāng)規(guī)定醫(yī)生要下轉(zhuǎn)床的醫(yī)囑，然后護(hù)士應(yīng)將病人轉(zhuǎn)床的狀況統(tǒng)計(jì)在護(hù)理統(tǒng)計(jì)單上。轉(zhuǎn)床的病人應(yīng)當(dāng)將護(hù)理統(tǒng)計(jì)單楣欄的原床號(hào)用括號(hào)括上，然后在背面寫上新的床號(hào)，而不是將其勾掉。并且，護(hù)理統(tǒng)計(jì)中應(yīng)當(dāng)注明轉(zhuǎn)床時(shí)間。若再更換護(hù)理統(tǒng)計(jì)單時(shí)，括號(hào)部分就不用再填寫，直接寫新床號(hào)即可。（九）請(qǐng)假的統(tǒng)計(jì)病人請(qǐng)假外出的目的、同意人、返回病房的時(shí)間及當(dāng)時(shí)的病情，患者私自離院，特別是未在病房住宿和回絕接受檢查、治療、護(hù)理等狀況應(yīng)統(tǒng)計(jì)，并注明報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間。例如：護(hù)理統(tǒng)計(jì)為“病人非要外出，已勸告病人外邊天冷，但病人堅(jiān)持，已囑病人外出要多穿衣服”。此統(tǒng)計(jì)會(huì)誤認(rèn)為護(hù)士已同意病人外出。這種統(tǒng)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，闡明護(hù)士的法律意識(shí)淡薄。應(yīng)統(tǒng)計(jì)為“病人規(guī)定外出，值班護(hù)士不同意，于XX時(shí)查房發(fā)現(xiàn)病人離開病房，于XX時(shí)返回。（十）轉(zhuǎn)護(hù)單的統(tǒng)計(jì)普通患者出現(xiàn)病危要轉(zhuǎn)記特護(hù)統(tǒng)計(jì)單，病危終止后要轉(zhuǎn)記普通護(hù)理統(tǒng)計(jì)單，并在特護(hù)單或普通護(hù)理統(tǒng)計(jì)單上書寫。如：1、患者病情危重，醫(yī)囑已下病危告知，護(hù)理統(tǒng)計(jì)單轉(zhuǎn)至特護(hù)統(tǒng)計(jì)單。（書寫在普通護(hù)理統(tǒng)計(jì)單上）。2、患者病情逐步穩(wěn)定，醫(yī)囑已停止病危告知，特護(hù)統(tǒng)計(jì)單轉(zhuǎn)至普通護(hù)理統(tǒng)計(jì)單。3、入院后即為危重患者，直接統(tǒng)計(jì)在特護(hù)單上，病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)記。（十一）醫(yī)囑的統(tǒng)計(jì)長(zhǎng)久醫(yī)囑中寫有護(hù)理級(jí)別、護(hù)理常規(guī)以及注意觀察的狀況，醫(yī)生不可能把全部的常規(guī)內(nèi)容都寫在醫(yī)囑上，但護(hù)理統(tǒng)計(jì)單上應(yīng)統(tǒng)計(jì)護(hù)理常規(guī)中的重要內(nèi)容。如1、醫(yī)生開出的級(jí)別護(hù)理：一級(jí)護(hù)理，規(guī)定每15—30分鐘巡視患者一次，應(yīng)建立巡視卡及時(shí)統(tǒng)計(jì)巡回狀況、巡回時(shí)間并簽名。2、氣管切開的患者：醫(yī)囑開出按氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī)，而我們就要為患者每30分鐘或2小時(shí)吸痰一次，準(zhǔn)時(shí)氣管內(nèi)滴藥，每日做口腔護(hù)理兩次，避免呼吸道感染及口腔并發(fā)癥的發(fā)生等內(nèi)容如實(shí)統(tǒng)計(jì)下來(lái)。3、醫(yī)生開出觀察疼痛的狀況、陰道出血狀況以及注意傷口滲血狀況等等必須統(tǒng)計(jì)觀察成果。4、特殊用藥應(yīng)統(tǒng)計(jì)藥品的名稱、時(shí)間、劑量、使用方法和注意事項(xiàng)。如應(yīng)用硝酸甘油、硝普鈉、-27-甘露醇和化療藥品時(shí)，應(yīng)具體統(tǒng)計(jì)用藥狀況。5、特殊檢查前的準(zhǔn)備、注意事項(xiàng)應(yīng)具體統(tǒng)計(jì)。6、患者有癥狀時(shí)醫(yī)生未予以解決意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫(yī)囑，護(hù)士要統(tǒng)計(jì)醫(yī)生的全名、醫(yī)囑觀察的內(nèi)容。也就是說(shuō)，護(hù)士在每天書寫護(hù)理統(tǒng)計(jì)單時(shí)要查看醫(yī)囑及上一班護(hù)理統(tǒng)計(jì)單，方便于繼續(xù)觀察病情和及時(shí)解決。（十二）突發(fā)事件的發(fā)生及解決通過(guò)如患者的失蹤、墜床、自殺、回絕治療或檢查等意外狀況，應(yīng)具體統(tǒng)計(jì)，必要時(shí)患者或家眷簽字。（十三）異常的輔助檢查陽(yáng)性成果及藥品過(guò)敏實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性者告知患者或家眷，并統(tǒng)計(jì)。六、書寫護(hù)理統(tǒng)計(jì)單存在的共性問(wèn)題（一）統(tǒng)計(jì)缺少真實(shí)性：現(xiàn)在護(hù)理工作任務(wù)繁重，有的護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，加上統(tǒng)計(jì)的意識(shí)也不強(qiáng)，收集病歷不認(rèn)真，不進(jìn)一步病房詢問(wèn)病史，坐在護(hù)士站照抄醫(yī)生病歷或憑想象書寫。尚有的護(hù)士為了應(yīng)付檢查等，迫于完畢任務(wù)，只得馬虎從事，而出現(xiàn)編造、添加統(tǒng)計(jì)、主觀臆斷。（二）主觀臆斷：護(hù)士對(duì)主觀與客觀的判斷混淆。對(duì)病人主訴資料描述不確切，如果是患者的主觀感受，必須注明“患者自訴等”，例如：病人出現(xiàn)辱罵護(hù)士、隨便傾倒東西等現(xiàn)象，護(hù)士書寫為“患者精神異常”，這是護(hù)士的主觀判斷，為錯(cuò)誤的統(tǒng)計(jì)，護(hù)士應(yīng)把患者異常體現(xiàn)真實(shí)統(tǒng)計(jì)，如“患者體溫偏高”為主觀統(tǒng)計(jì)，應(yīng)描述體溫測(cè)量的數(shù)值，“患者夜間睡眠尚可”是主觀判斷，護(hù)士應(yīng)巡視病房詢問(wèn)患者夜間睡眠狀況再做統(tǒng)計(jì)，并以“患者自述等”形式書寫。但在統(tǒng)計(jì)時(shí)應(yīng)盡量避免使用無(wú)法衡量，摸棱兩可的語(yǔ)言，沒(méi)有參考價(jià)值。如：正常、病情相對(duì)穩(wěn)定、高、低、尚可、（三）囑托性語(yǔ)言較多。如囑其每2小時(shí)翻身1次，加強(qiáng)口腔護(hù)理、保持床單整潔干燥、加強(qiáng)患肢功效鍛煉等。仿佛沒(méi)有護(hù)士在護(hù)理，讓人覺(jué)得護(hù)士在給家眷下護(hù)囑。統(tǒng)計(jì)簡(jiǎn)樸，千篇一律。沒(méi)有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù)，對(duì)不同病人不同疾病反映不出具體病情變化和個(gè)體差別，模式化套話多，反映不出具體問(wèn)題，失去統(tǒng)計(jì)意義。（四）護(hù)士如何為病人解決問(wèn)題、病人重要病情的心理感知、病人知情權(quán)均未體現(xiàn)。如心梗病人和腦梗病人入院時(shí)護(hù)理統(tǒng)計(jì)相雷同。（五）持續(xù)性差，無(wú)動(dòng)態(tài)觀察統(tǒng)計(jì)。如生命體征平穩(wěn)，血壓平穩(wěn)，詞語(yǔ)含糊。前一班次出現(xiàn)的病情變化、存在的護(hù)理問(wèn)題、采用的護(hù)理方法在下一種班次無(wú)統(tǒng)計(jì)和反映。如患者拔除尿管小便（六）護(hù)理統(tǒng)計(jì)與醫(yī)療統(tǒng)計(jì)不一致，甚至相脫節(jié)。特別在臨床體現(xiàn)、病情變化方面，急救時(shí)間、病情描述，統(tǒng)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)致使統(tǒng)計(jì)不一致，患者出現(xiàn)病情變化，醫(yī)生未能及時(shí)解決，護(hù)士無(wú)法統(tǒng)計(jì)。醫(yī)生習(xí)慣將醫(yī)囑時(shí)間寫為8AM、4PM等而護(hù)士又未認(rèn)真核對(duì)，及時(shí)糾正，造成開具醫(yī)囑的時(shí)間和執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間不一致，這與護(hù)士和醫(yī)生的溝通不夠，造成患者病情變化時(shí)間、用藥時(shí)間、解決時(shí)間不一致。（七）護(hù)理統(tǒng)計(jì)不能體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過(guò)程護(hù)理統(tǒng)計(jì)是住院病歷的一部分，但護(hù)理統(tǒng)計(jì)為階段性護(hù)理統(tǒng)計(jì)，總結(jié)性少。多數(shù)護(hù)士只統(tǒng)計(jì)某一天、某一時(shí)的病情統(tǒng)計(jì)及護(hù)理方法，這種護(hù)理統(tǒng)計(jì)不能完全體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過(guò)程。-28-（八）護(hù)理統(tǒng)計(jì)不能體現(xiàn)護(hù)理行為護(hù)理統(tǒng)計(jì)內(nèi)容沒(méi)有突出護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)，多數(shù)護(hù)士統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，而護(hù)士實(shí)施護(hù)理方法后出現(xiàn)的護(hù)理效果以及觀察到的病情在護(hù)理統(tǒng)計(jì)中又未體現(xiàn)，護(hù)理統(tǒng)計(jì)不能真正體現(xiàn)護(hù)理行為。如：對(duì)腹腔穿刺的患者，護(hù)理統(tǒng)計(jì)中護(hù)士所描述的術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，就不應(yīng)為護(hù)士統(tǒng)計(jì)，由于護(hù)士并未參加手術(shù)，而護(hù)士對(duì)手術(shù)名稱、時(shí)間、麻醉方式、麻醉蘇醒時(shí)間、穿刺局部狀況、生命體征及注意事項(xiàng)等統(tǒng)計(jì)常出現(xiàn)不完整現(xiàn)象。（九）護(hù)理統(tǒng)計(jì)不全部分護(hù)士隨時(shí)統(tǒng)計(jì)的意識(shí)不強(qiáng)，臨時(shí)性護(hù)理統(tǒng)計(jì)不全，護(hù)士只是機(jī)械地按照規(guī)定中頻次統(tǒng)計(jì)，對(duì)于臨時(shí)性的病情觀察、采用的護(hù)理方法及護(hù)理效果統(tǒng)計(jì)少或漏記，夜班護(hù)士出現(xiàn)此現(xiàn)象比較多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出現(xiàn)惡心、心慌不適、煩躁，當(dāng)班護(hù)士未做護(hù)理統(tǒng)計(jì)，只口頭交待給下一班的護(hù)士，而在下一班患者突發(fā)嘔血，這種狀況闡明了護(hù)理統(tǒng)計(jì)的疏忽、缺點(diǎn)，很可能造成不必要的醫(yī)療糾紛。甚至次日補(bǔ)記，不能體現(xiàn)出實(shí)事統(tǒng)計(jì)。（十）護(hù)理統(tǒng)計(jì)持續(xù)性差我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院都存在護(hù)士缺編的現(xiàn)象，護(hù)士忙于治療，顧不及對(duì)患者病情的觀察和病歷的書寫，因此護(hù)理統(tǒng)計(jì)少記甚至沒(méi)記，致使護(hù)理統(tǒng)計(jì)不完善。要體現(xiàn)出護(hù)理的持續(xù)性，特別是上一種班次患者采用治療和護(hù)理方法后而在下班次出現(xiàn)成果的，下一班要精確地統(tǒng)計(jì)患者的反映過(guò)程和變化成果，有時(shí)需要持續(xù)幾個(gè)班次統(tǒng)計(jì)。而部分護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理頻率統(tǒng)計(jì)，沒(méi)有按照具體的狀況持續(xù)統(tǒng)計(jì)。（十一）護(hù)理統(tǒng)計(jì)沒(méi)有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù)相似專科的護(hù)理統(tǒng)計(jì)內(nèi)容大致相似，只體現(xiàn)出因病施護(hù)，而沒(méi)有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù)，造成這種現(xiàn)象的因素：一是護(hù)士的業(yè)務(wù)水平低，找不到護(hù)理的重點(diǎn)；二是護(hù)士過(guò)多地依賴陪護(hù)，沒(méi)有去親自觀察；三是只遵照疾病的護(hù)理常規(guī)，缺少創(chuàng)新，造成一種疾病的護(hù)理統(tǒng)計(jì)基本上一致，體現(xiàn)不出病種差別和個(gè)體差別。（十二）書寫不規(guī)范，筆跡潦草，簡(jiǎn)化字縮寫字，甚至涂改，刀刮現(xiàn)象，有的語(yǔ)法錯(cuò)誤，邏輯混亂，應(yīng)用非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，口語(yǔ)化體現(xiàn)，隨意性大。如心三聯(lián)、雙克、繼觀、神清。七、護(hù)理文獻(xiàn)書寫的原則總體上規(guī)定：客觀、精確、及時(shí)、完整、持續(xù)、正當(dāng)。內(nèi)容上規(guī)定：詳略得但當(dāng)、條理清晰、客觀性：規(guī)定做到：看到什么記什么，做什么記什么，有什么記什么，流水賬，客觀存在的事實(shí)，不要硬性找問(wèn)題。不對(duì)病人狀況進(jìn)行主觀分析，統(tǒng)計(jì)患者的客觀資料。精確性：規(guī)定數(shù)據(jù)精確，藥品的量，引流液的色量，生命體征的數(shù)據(jù)均要精確無(wú)誤。八、改善方法（一）加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)自我保護(hù)，應(yīng)定時(shí)組織學(xué)習(xí)機(jī)關(guān)法律，法規(guī)知識(shí)，樹立法律意識(shí)，使護(hù)士認(rèn)識(shí)到護(hù)理統(tǒng)計(jì)單中的每一種字、每一句話、每一種符號(hào)都會(huì)成為證據(jù)，都代表一份法律責(zé)任，從而提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單重要性的認(rèn)識(shí)，學(xué)會(huì)運(yùn)使用方法律保護(hù)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員自己。（二）提高護(hù)士的觀察能力，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)結(jié)合患者的臨床體現(xiàn)，指導(dǎo)護(hù)士如何觀察統(tǒng)計(jì)督促護(hù)士勤巡視，不停進(jìn)一步病房，通過(guò)觀察，詢問(wèn)收集資料，加強(qiáng)護(hù)理統(tǒng)計(jì)的內(nèi)涵。-29-（三）以護(hù)理觀察和具體的護(hù)理活動(dòng)為統(tǒng)計(jì)重點(diǎn)，護(hù)理工作與否盡職盡責(zé)，除病人的主觀感受和客觀效果外，在統(tǒng)計(jì)上反映出的就是護(hù)理觀察與否及時(shí)精確，護(hù)理方法具體貫徹的程度。因此，以護(hù)理觀察和具體的護(hù)理活動(dòng)作為護(hù)理的重點(diǎn)不僅符合實(shí)事求是的工作原則，并且統(tǒng)計(jì)也更為簡(jiǎn)潔、完整、重點(diǎn)突出。（四）加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不停提高專科技術(shù)水平，根據(jù)?？铺攸c(diǎn)規(guī)范護(hù)理統(tǒng)計(jì)單?；颊卟煌?，護(hù)理重點(diǎn)、觀察重點(diǎn)以及重點(diǎn)不同，避免千篇一律，要體現(xiàn)因人施護(hù)、因需施護(hù)。要親密觀察、勤于思考、詳實(shí)統(tǒng)計(jì)。（五）醫(yī)護(hù)溝通，避免統(tǒng)計(jì)不符，醫(yī)護(hù)統(tǒng)計(jì)不符重要是因醫(yī)護(hù)雙方在收集患者資料過(guò)程中信息來(lái)源和誤差而產(chǎn)生。護(hù)士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的統(tǒng)計(jì)與自己不一致時(shí)，應(yīng)主動(dòng)找醫(yī)生核算，避免醫(yī)護(hù)統(tǒng)計(jì)沖突?？傊o(hù)理統(tǒng)計(jì)單的書寫是我們護(hù)理工作中非常重要的一項(xiàng)工作，在醫(yī)患矛盾日益增加的形勢(shì)下，醫(yī)療糾紛發(fā)生后，患者或家眷隨時(shí)會(huì)搶奪病歷，當(dāng)場(chǎng)封存病歷現(xiàn)象，護(hù)理統(tǒng)計(jì)單是含有法律效力的。今天我們通過(guò)規(guī)范護(hù)理統(tǒng)計(jì)書寫內(nèi)容，協(xié)助護(hù)理人員明確書寫護(hù)理統(tǒng)計(jì)的思路和線索，尋找完善護(hù)理統(tǒng)計(jì)的辦法，確保護(hù)理統(tǒng)計(jì)符合客觀、真實(shí)、精確、及時(shí)和完整的原則規(guī)定，有助于全方面提高護(hù)理質(zhì)量-30-1234第二篇：急診科護(hù)理統(tǒng)計(jì)書寫樣例8100字護(hù)理統(tǒng)計(jì)書寫注意事項(xiàng)及樣例護(hù)理文書書寫對(duì)象：但凡診療尚未明確的病人（如：腹痛查因）、高熱病人（如：高熱抽搐）、闌尾炎、腦血管意外、昏迷病人、頭部重度損傷有可能引發(fā)顱內(nèi)出息的病人、中毒病人、中重度輸液反映等。護(hù)理文書書寫規(guī)定：普通病人每小時(shí)統(tǒng)計(jì)“巡視病人”一次，生命體征正常的每四小時(shí)統(tǒng)計(jì)一次生命體征，如有病情變化隨時(shí)統(tǒng)計(jì)，危重病人使用監(jiān)護(hù)儀每小時(shí)統(tǒng)計(jì)一次生命體征，有病情變化或特殊狀況隨時(shí)統(tǒng)計(jì)。護(hù)理統(tǒng)計(jì)使用24小時(shí)制，具體按新的護(hù)理文書書寫規(guī)定執(zhí)行，吸氧病人請(qǐng)注明吸氧方式（鼻導(dǎo)管、面罩等）、吸氧流量及單位，退熱藥、止痛藥等用后要統(tǒng)計(jì)效果。何時(shí)給病人做檢查、治療、護(hù)理等均應(yīng)寫清晰時(shí)間，重癥病人應(yīng)有生命體征，（TPRBPSO2）如08：00TPRBPSO2，護(hù)送患者行x線拍片或B超等檢查，08：30TPRBPSO2，患者返回急救室，如生命體征異常或檢查科室報(bào)告危極值，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，同時(shí)在護(hù)理統(tǒng)計(jì)內(nèi)統(tǒng)計(jì)“報(bào)告醫(yī)生，囑??”護(hù)理文書書寫遇房顫病人時(shí)，需同時(shí)統(tǒng)計(jì)P、HR，經(jīng)解決后與否轉(zhuǎn)律（涉及別的心律失常病人）都要交待解決后心律狀況。頭部外傷病人：觀察神志、瞳孔、受傷史、頭部外傷病情統(tǒng)計(jì)、有關(guān)檢查、有關(guān)治療及生命體征。腦血管意外、腦梗病人：統(tǒng)計(jì)神志、瞳孔、面部表情、臨床體現(xiàn)、四肢肌力、肌張力、既往史、生命體征。肌力及肌張力的區(qū)別：肌力是指肌肉收縮的力量，是人的機(jī)體或機(jī)體的某一部分肌肉工作（收縮或舒展）時(shí)克服內(nèi)外阻力的能力。肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度稱為肌張力。肌張力是維持身本多個(gè)姿勢(shì)以及正常運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)，并體現(xiàn)為多個(gè)形式。說(shuō)的通俗點(diǎn)，肌張力高的時(shí)候肢體發(fā)僵，很緊，甚至肢體像一根棍。肌張力低的時(shí)候，肢體很松，你會(huì)覺(jué)得檢查的時(shí)候沒(méi)有任何抵抗。肌力的分級(jí)：0級(jí)肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無(wú)收縮力Ⅰ級(jí)肌肉有主動(dòng)收縮力，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)【可見肌肉輕微收縮】Ⅱ級(jí)能夠帶動(dòng)關(guān)節(jié)水平活動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力【肢體能在床上平行移動(dòng)】Ⅲ級(jí)能對(duì)抗地心引力做主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對(duì)抗阻力肢體能夠克服地心吸取力，能抬離床面Ⅳ級(jí)能對(duì)抗較大的阻力，但比正常者弱【肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)】Ⅴ級(jí)正常肌力【肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如】留觀病人八懂得：①姓名②診療③重要病情（癥狀、體征、現(xiàn)在重要陽(yáng)性檢查成果、睡眠、排泄）④心理狀況⑤治療（手術(shù)名稱、重要用藥的名稱、目的、注意事項(xiàng)）⑥飲食⑦護(hù)理方法（護(hù)理要點(diǎn)、觀察要點(diǎn)、康復(fù)要點(diǎn)）⑧潛在危險(xiǎn)及防止方法洗胃：洗胃的病人請(qǐng)統(tǒng)計(jì)何時(shí)開始洗胃，何時(shí)結(jié)束洗胃，如：08：00遵醫(yī)囑給予洗胃，08：30洗胃結(jié)束，洗胃過(guò)程順利，共用溫開水ml+生理鹽水ml洗胃，洗出什么顏色的液體ml+澄清液體ml，有無(wú)氣味，08：35遵醫(yī)囑予什么由胃管內(nèi)注入，08：37遵醫(yī)囑予拔胃管。急性腦血管意外：主訴：左側(cè)肢體乏力17小時(shí)患者神志清晰（神清），痛苦面容，面色紅潤(rùn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射敏捷，口角歪斜，伸舌左偏，左側(cè)肢體乏力Ⅲ級(jí)，四肢肌張力正常，既往有高血壓病史，訴頭昏，立刻雙側(cè)予鼻導(dǎo)管給氧，5升／分，建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)等解決。外傷：（前額部挫傷）主訴：車禍傷及頭部伴疼痛流血10分鐘患者神志不清，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，對(duì)光反射存在，前額有一長(zhǎng)約8cm的不規(guī)則傷口，有活動(dòng)性出血，呼出氣味可聞及酒精味，立刻予傷口包扎止血，雙側(cè)予鼻導(dǎo)管吸氧3升／分，建立靜脈通道。顱腦外傷：主訴：騎摩托車摔傷頭部伴流血（量不祥）約30分鐘患者神志清晰，右側(cè)瞳孔直徑3mm，對(duì)光反射敏捷，左側(cè)因受傷無(wú)法觀察瞳孔，左前額處可見皮膚裂傷3×3×8cm3，,伴流血不止，左上眼瞼裂傷少量，后枕部可見皮膚裂傷少量，（因太少無(wú)法測(cè)量）立刻予包扎止血，建立靜脈通道。慢性肺源性心臟?。褐髟V：重復(fù)咳嗽、咳痰再發(fā)加重10小時(shí)患者神志清晰，痛苦面容，不能平臥，面色蒼白，口唇發(fā)紺，桶狀胸，胸廓左側(cè)較右側(cè)飽滿，心率快齊，律齊，兩肺可聞及干性啰音，即予半臥位，低流量雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧2升／分，遵醫(yī)囑予NS100ml+氨茶堿0.25g靜滴，地塞米松10mg靜推，病情仍無(wú)緩和送內(nèi)科住院治療。急性左心衰、慢支、肺氣腫、肺心?。褐髟V：呼吸困難3小時(shí)患者神志清晰，急性病容，口唇紫紺，呼吸氣促，雙肺聞及孝鳴音及濕啰音，律齊，既往有慢支、肺氣腫病史，雙下肢浮腫，即予半臥位，雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧2升／分，心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道等以上解決。冠心?。褐髟V：頭暈、胸悶五小時(shí)，無(wú)惡心、嘔吐、抽搐患者神志清晰，面色口唇稍蒼白，脈搏細(xì)弱，稍活動(dòng)后即感不適，既往有病史，即予雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧3升／分，建立靜脈通道。慢性支氣管炎加重期：患者神志清晰，呼吸氣促，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，不能平臥，腹部稍膨隆，腹肌稍緊張，下肢水腫（輕、中、重），既往有病史，即予雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧2升／分，建立靜脈通道。向家眷解說(shuō)疾病的危重，家眷表達(dá)理解，并以簽字為證（普通回絕住院或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院時(shí)要簽字），生命體征報(bào)告醫(yī)生，囑繼續(xù)觀察。高熱抽搐：主訴：家眷發(fā)現(xiàn)患兒發(fā)熱39℃約10分鐘，抽搐3—5分鐘患兒意識(shí)含糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射存在，四肢抽搐，雙眼向上凝視，面色口唇輕度發(fā)紺，立刻遵醫(yī)囑予面罩給氧6升／分，建立靜脈通道，靜推地西泮5mg，地塞米松3mg，靜滴NS100ml+賴氨匹林0.45g。1分鐘后患兒抽搐停止，意識(shí)轉(zhuǎn)清晰。上消化道大出血：患者神志清晰，體質(zhì)消瘦，重度貧血貌，口唇甲床蒼白，腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛（觀察有無(wú)腹膜刺激征），既往有胃病史5年，訴輕度頭暈，立刻遵醫(yī)囑予予雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧吸氧3升／分，建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)等以上解決，生命體征異常向醫(yī)生報(bào)告，囑繼續(xù)觀察。冠心病、腦梗：主訴：右側(cè)肢體無(wú)力，氣促半天患者神志清晰，呼吸氣促，不能平臥，口唇肢端發(fā)紺，脈搏短絀，P80次∕分，HR108次∕分，右側(cè)上下肢體乏力0級(jí)，即予鼻導(dǎo)管吸氧3升／分，建立靜脈通道，半臥位等解決。電擊傷致傷：主訴：患者電擊傷后呼之不應(yīng)約20分鐘患者意識(shí)喪失，全身皮膚紫紺、濕冷，雙側(cè)瞳孔散大固定，心跳、呼吸停止，左側(cè)大魚際肌有一2×3cm2，的皮膚焦痂，即予心肺復(fù)蘇，報(bào)告醫(yī)生，建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)，心電示波呈始終線。遵醫(yī)囑予靜推，醫(yī)生向家眷口頭解釋病情后，予經(jīng)口氣管插管，插管深度22cm，聽診雙肺呼吸音對(duì)稱，接呼吸機(jī)輔助呼吸，模式為“機(jī)控”，設(shè)立潮氣量450ml，呼吸12次∕分，呼吸比，氧濃度40%，幾點(diǎn)鐘遵醫(yī)囑予**靜推，幾點(diǎn)鐘遵醫(yī)囑予靜推。幾點(diǎn)鐘醫(yī)生予患者行床邊心電圖呈始終線。??幾點(diǎn)鐘醫(yī)生醫(yī)生予患者行床邊心電圖呈始終線，持續(xù)心肺復(fù)蘇，心電監(jiān)護(hù)等急救1小時(shí)10分鐘，患者心跳、呼吸仍未恢復(fù)，醫(yī)生宣布臨床死亡。猝死急救統(tǒng)計(jì)：患者處在昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔散大到邊沿，直徑5mm，對(duì)光反射消失，全身冰冷，大動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及，無(wú)自主呼吸。就診后立刻予胸外心臟按壓，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，淺靜脈留置針輸液，經(jīng)口氣管插管，插管深度24cm，負(fù)壓吸痰，使用呼吸機(jī)sime輔助控制通氣，參數(shù)調(diào)節(jié)以下：T：0.4LF：14次/分PEEP：5cmH2OPSV：13cmH2OFiO2：85%SaO2波動(dòng)在50%~60%之間，遵醫(yī)囑予腎上腺素1mg靜推??（一系列急救藥品的應(yīng)用）患者仍無(wú)自主呼吸，心跳未恢復(fù)，持續(xù)胸外心臟按壓及呼吸機(jī)輔助通氣，（急救30分鐘），患者仍無(wú)自主呼吸及心跳，心電圖呈始終線，無(wú)大動(dòng)脈搏動(dòng)，醫(yī)生宣布臨床死亡。猝死查因：陪人代訴：呼喚患者不應(yīng)約20分鐘，送入我院07：55生命體征（0、0、0、0）患者意識(shí)喪失，全身皮膚重度發(fā)紺，冰冷，顏面頸部有散在性丘疹，雙側(cè)瞳孔散大固定，對(duì)光反射消失，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音消失，呼吸停止，即予報(bào)告醫(yī)生，心肺復(fù)蘇，吸痰，吸出黃色液體20ml，建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)，心電示波始終線。幾點(diǎn)鐘，遵醫(yī)囑予靜推，醫(yī)生口頭向陪人解釋病情后，即經(jīng)口氣管插管。幾點(diǎn)鐘，電話請(qǐng)麻醉科值班醫(yī)生、院長(zhǎng)會(huì)診，插管過(guò)程順利，插管深度22cm，聽診雙肺呼吸音對(duì)稱，接呼吸機(jī)輔助呼吸，模式為“機(jī)控”，設(shè)立潮氣量ml，呼吸次∕分，呼吸比，氧濃度%，幾點(diǎn)鐘，吸痰1次，吸出黃色洋液約20ml，幾點(diǎn)鐘醫(yī)生醫(yī)生予患者行床邊心電圖呈始終線。幾點(diǎn)鐘遵醫(yī)囑予靜推，幾點(diǎn)鐘遵醫(yī)囑予靜推。??幾點(diǎn)鐘醫(yī)生醫(yī)生予患者行床邊心電圖呈始終線，持續(xù)心肺復(fù)蘇，心電監(jiān)護(hù)等急救1小時(shí)，幾點(diǎn)鐘，患者心跳、呼吸仍未恢復(fù)，醫(yī)生宣布臨床死亡?；杳圆橐颍号匀舜V：患者昏倒在地約5分鐘患者呈深昏迷狀態(tài)，做前額有皮膚擦傷痕跡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍，口唇全身皮膚重度發(fā)紺，四肢冰冷，心音弱，血壓測(cè)不到，小便失禁，報(bào)告醫(yī)生，立刻予吸氧，建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)，即予心肺復(fù)蘇等急救??昏迷查因：陪人代訴：頭痛5天，昏迷1小時(shí)患者處在深昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5cm，對(duì)光反射遲鈍，臉色蒼白，全腹淤斑，呼吸微弱，既往有急性淋巴細(xì)胞性白血病，就診后遵醫(yī)囑予鼻導(dǎo)管吸氧3升／分，淺靜脈留置針輸液，心電監(jiān)護(hù)等對(duì)癥治療。幾點(diǎn)鐘，患者自主呼吸喪失，心音逐步消失，即行心肺復(fù)蘇，予簡(jiǎn)易呼吸氣囊接高流量氧氣輔助通氣，胸外心臟按壓，遵醫(yī)囑予靜推，幾點(diǎn)鐘遵醫(yī)囑予靜推。??幾點(diǎn)鐘醫(yī)生予患者行床邊心電圖呈始終線，持續(xù)心肺復(fù)蘇，心電監(jiān)護(hù)、輸液等急救1小時(shí)，幾點(diǎn)鐘，患者心跳、呼吸仍未恢復(fù)，予行床邊心電圖呈始終線，醫(yī)生宣布臨床死亡。全身多管道護(hù)理統(tǒng)計(jì)樣例：患者神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5cm，對(duì)光反射存在，心電示竇性心律，律齊，經(jīng)口氣管插管固定好，暢通，深度23cm，持續(xù)氣道內(nèi)吸氧，無(wú)胸悶、氣促，深靜脈管固定好，暢通，持續(xù)輸液及微量泵，泵入0.9%NS50ml+生長(zhǎng)克制素2mg,用量5ml／h，胃管固定好，暢通，有棕色胃液引出，切口敷料包扎好，干燥，腹腔引流管、皮下引流管、盆腔引流管固定好，有少量血性液體引出，尿管有淡紅色尿液引出，惡露少量，呈血紅色，雙上肢皮膚青紫，雙下肢水腫。2:20pm患兒煩躁不安,無(wú)抽搐,體溫正常,BP118/74mmHg,雙側(cè)瞳孔等大,3.5mm,對(duì)光反射敏捷,給予6%水合氯醛15ml后稍緩和.2:40pm患兒出現(xiàn)打鼾,呼之不應(yīng),雙側(cè)瞳孔不等大左4mm,右4.5mm對(duì)光反射遲鈍,立刻予以吸氧,上心電監(jiān)護(hù),20%Mannitol,lasix,Dexamethasone等降顱內(nèi)壓治療后雙側(cè)瞳孔等大,直徑4mm但光反射仍然遲鈍.4pm雙側(cè)瞳孔不等大,左2.5mm右4mm對(duì)光反射消失,HR100~180bpm有抽動(dòng)癥狀,R30次/分,持續(xù)吸氧未出現(xiàn)發(fā)紺5:30pmHR130bpmR15次/分,持續(xù)吸氧未出現(xiàn)發(fā)紺,雙側(cè)瞳孔不等大,左2.5mm右4mm光反射消失,陣發(fā)性顫動(dòng),抽搐,角弓反張狀,予以6%6%水合氯醛灌腸.6pm患兒神志不清,抽咽樣呼吸,HR120bpm,心音弱,雙瞳孔等大4mm光反射消失,壓眶反射弱.6:30pm患兒心跳呼吸驟停,立刻胸外按壓,腎上腺素o.3mg尼可剎米0.1875阿托品0.17mgDexamethasone5mgIV.心跳無(wú)變化,無(wú)自主呼吸.6:35pm腎上腺素0.33mg洛貝林1.5mg持續(xù)胸外按壓仍然無(wú)自主呼吸和心跳.6:40pm腎上腺素0.33mg6:45pm尼可剎米0.1875仍然無(wú)自主呼吸和心跳,雙側(cè)瞳孔等大5mm光反射及壓眶反射無(wú),無(wú)角膜反射6:46pm腎上腺素0.5mg6:50pm尼可剎米0.1875腎上腺素0.5mg6:54pm腎上腺素0.5mg異丙腎上腺素0.5mg胸外持續(xù)按壓至7:05pm仍然沒(méi)有自主呼吸和心跳征求家長(zhǎng)意見,終止急救宣布臨床死亡.?；颊呃頧X,女,歲,X主因"心悸,咳嗽,咳痰半月"于年月日以"肺部感染,心律失常,房性早搏,室性早搏,老年性癡呆,褥瘡"入院.入院后予抗感染,抗心律失常,加強(qiáng)護(hù)理,平喘,吸痰,吸氧,心電血壓監(jiān)護(hù)等對(duì)癥支持治療,病情改善不明顯.今晨痰多,重復(fù)多次吸痰.8:30AM患者病情加重,出現(xiàn)呼吸困難,時(shí)測(cè)血壓159/123mmHg,心率自112次/分降到70次/分,聽診雙肺滿布痰鳴音,急予吸痰,并5%葡萄糖注射液建立靜脈通路,心率漸減慢至30~40次/分,速予胸外心臟按壓,靜推腎上腺素2mg后,心電監(jiān)護(hù)示患者心率升至60~80次/分,但聽診心音弱,未觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng).3min后,再次予腎上腺素2mg,尼克剎米0.375g,洛貝林3mg依次靜脈推注,心率上升至100~120次/分(心電監(jiān)護(hù)顯示),呼吸音消失,速請(qǐng)麻醉科予氣管插管,人工輔助呼吸.9:02AM心電監(jiān)護(hù)示心室顫動(dòng),及時(shí)予300J的電除顫1次,心律未見恢復(fù).家眷自動(dòng)放棄急救.整個(gè)急救過(guò)程是在XX醫(yī)師的親自指導(dǎo)下完畢的患者于今天9:08分突發(fā)胸前區(qū)疼痛,呼吸氣促,喉中可聞及明顯哮鳴音,心電監(jiān)護(hù)提示心率波動(dòng)在55-60次/分之間,II導(dǎo)聯(lián)可見到病理Q波,ST段明顯上抬,血壓測(cè)不到.查體:雙肺呼吸音粗,可聞及明顯干濕羅音.心率:55次/分,律不齊,心音低鈍.考慮可能存在心梗再發(fā),立刻予以中流量吸氧,硝酸甘油靜滴已擴(kuò)冠,參麥針靜滴以益氣固脫,舒血寧活血通絡(luò),經(jīng)患者家眷簽字同意后,立刻予以嗎啡5mg皮下注射,急查床邊心電圖,血常規(guī),急診生化,心酶五項(xiàng),肌紅蛋白,肌鈣蛋白,10min患者胸痛明顯緩和,心率波動(dòng)在55-60次/分,血壓:105/60mmHg,病情危重，繼續(xù)觀察。今天下午15:40分患者訴胸悶痛,面色紫紺,呼吸困難,床邊心電監(jiān)護(hù)示40-60次/分,律不齊,血壓測(cè)不到,頸動(dòng)脈搏動(dòng)微弱;立刻予以床邊氣管插管,同時(shí)予以心肺復(fù)蘇術(shù),球囊輔助通氣,高流量吸氧,停用硝酸甘油,并予以腎上腺素1mg靜推以興奮心臟,予以多巴胺20mg升壓,并以多巴胺200mg,多巴酚丁胺200mg加入生理鹽水250ml中靜滴維持升壓;16:患者床邊心電機(jī)示心率波動(dòng)在50-65次/分,至00血壓仍測(cè)不到,予以阿托品0.5mg靜推以興奮心臟,至16:08患者床邊心電監(jiān)測(cè)示室顫律,立刻予以200J電除顫一次.并予以腎上腺素1mg靜推,異丙腎上腺素10mg加入生理鹽水100ml中靜滴維持以興奮心臟,阿托品0.5mg靜推以興奮心臟,參附針20ml靜推以益氣回陽(yáng),并予以林格氏液500ml靜滴以擴(kuò)容,并予以呼吸機(jī)輔助通氣,至16:40患者床邊機(jī)示室顫心律,喉中痰鳴,血壓仍測(cè)不到,予以腎上腺素1mg靜推,阿托品0.5mg靜推以興奮心臟,并予以200J電除顫一次,并予以電動(dòng)吸痰一次.間斷予以心臟心外按壓.現(xiàn)患者病情危重,已向患者家眷交待病情,患者家眷表達(dá)理解,并規(guī)定主動(dòng)急救.囑下班醫(yī)生親密觀察患者病情變化。心梗：主訴：患者上廁所時(shí)忽然意識(shí)喪失約2分鐘患者呈昏迷狀，無(wú)自主呼吸，與報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)急救室?；颊唠p側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.5mm，對(duì)光反射存在，P29次／分，血氧、血壓均測(cè)不到。遵醫(yī)囑予腎上腺素1mg靜推，阿托品1mg靜推，即予胸外心臟按壓，高流量氧氣接簡(jiǎn)易呼吸器囊輔助通氣，幾分鐘后，患者雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4mm，對(duì)光反射消失，無(wú)自主呼吸，肢端冰冷，遵醫(yī)囑予腎上腺素1mg靜推，阿托品1mg靜推，繼續(xù)予胸外心臟按壓，簡(jiǎn)易呼吸器囊輔助通氣，幾分鐘后，患者心電示：異搏心律，繼續(xù)心肺復(fù)蘇，遵醫(yī)囑予5%NaH