高級(jí)外科學(xué)：外科學(xué)基礎(chǔ)創(chuàng)傷與急救醫(yī)學(xué)進(jìn)展完整版

外科學(xué)基礎(chǔ)、創(chuàng)傷與急救醫(yī)學(xué)進(jìn)展外科學(xué)基礎(chǔ)外科感染休克麻醉嚴(yán)重創(chuàng)傷水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)心肺腦復(fù)蘇膿毒癥與MODS外科感染

SurgicalInfection定義特點(diǎn)分類病理生理臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)歸發(fā)生在創(chuàng)傷或手術(shù)后的感染

外科感染的定義外科感染（SurgicalInfection）：需手術(shù)治療的感染性疾病外科感染的特點(diǎn)多為混合病菌感染有突出的局部癥狀常影響局部功能多需手術(shù)治療臨床分類感染源性質(zhì)感染病程感染灶的部位感染的誘發(fā)條件特異性與非特異性感染大腸桿菌急性膽管炎急性闌尾炎不動(dòng)桿菌厭氧菌非特異性感染（Nonspecificinfection）也稱化膿性感染特異性感染(Specificinfection)破傷風(fēng)桿菌破傷風(fēng)根據(jù)感染病程急性感染三周兩月亞急性感染慢性感染AcuteinfectionSubacuteinfectionChronicinfection根據(jù)疾病發(fā)生部位原發(fā)感染Primaryinfection繼發(fā)感染Secondaryinfection混合感染Combineinfection原發(fā)感染Primaryinfection繼發(fā)感染Secondaryinfection混合感染Combineinfection繼發(fā)感染Secondaryinfection原發(fā)感染Primaryinfection混合感染Combineinfection感染誘發(fā)的條件

★二重感染(Superinfection)

經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間化學(xué)藥物或廣譜抗生素治療，原有對(duì)藥物敏感的細(xì)菌被消滅或減少，而在感染灶或其他部位的耐藥菌異常增殖，發(fā)展成明顯的感染?！飾l件感染(Opportunisticinfection)

指平常致病力低的致病菌在機(jī)體抵抗力下降時(shí)，乘機(jī)侵入而引起的感染。又稱機(jī)會(huì)性感染。病理生理

炎癥反應(yīng)充血滲出壞死病理生理調(diào)理與吞噬轉(zhuǎn)歸

局限化吸收或形成膿腫

轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)為慢性感染

轉(zhuǎn)歸感染擴(kuò)散感染擴(kuò)散原因致病菌毒力強(qiáng)局部抵抗力差全身防御機(jī)能低下抗感染治療不當(dāng)臨床表現(xiàn)局部癥狀(Localsymptoms)炎癥反應(yīng)充血、滲出和壞死

紅(Red)腫(Swelling)熱(Hot)痛(Pain)功能障礙(Dysfunction)臨床表現(xiàn)全身癥狀(Generalsymptoms)1.一般癥狀:發(fā)熱、乏力、食欲不振等2.血常規(guī)檢查:白細(xì)胞升高、核左移3.病程長(zhǎng):營(yíng)養(yǎng)不良、水、電解質(zhì)代謝紊亂4.感染嚴(yán)重:感染性休克、多臟器功能不全(MODS)5.病情危重:體溫、白細(xì)胞不升6.體溫、脈搏交叉非手術(shù)治療抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療手術(shù)治療

無菌操作休克SHOCK定義分類有效循環(huán)的影響因素病理生理臨床表現(xiàn)診斷治療定義（Definition）有效循環(huán)血銳減→組織灌注不足→急性缺氧綜合征人體對(duì)有效循環(huán)血量銳減的反應(yīng)組織灌注不足所致的代謝障礙及細(xì)胞受損病理過程急性循環(huán)衰竭

AcuteCirculatoryFailure失血、細(xì)菌感染導(dǎo)致急性循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，以致氧輸送不能保證機(jī)體代謝需要，從而引起細(xì)胞缺氧的病理生理狀況休克：急性循環(huán)衰竭最佳定義病死率高休克SHOCK分類（Classification）經(jīng)典病因分類（Etiologic）分類低血容氧性休克（HypovolemaicShock）感染性休克（SepticShock）創(chuàng)傷性休克（TraumaticShock）心源性休克（CardiogenicShock）神經(jīng)源性休克（NeurogenicShock）過敏性休克（AnaphylacticShock）分類（Classification）低血容量性（Hypovolemic）心源性（Cardiogenic）阻塞性（0bstructive）肺動(dòng)脈栓塞（PulmonaryEmbolism）壓迫性（Compressive）主動(dòng)脈瘤（AorticAnerysm）特點(diǎn)：低動(dòng)力學(xué)綜合征病理生理分類分類（Classification）分布性（Distributive）休克感染性休克，脊髓性休克機(jī)理：分布不當(dāng)（Maldistribution）→低灌注→不能最大限度攝取氧特征：高動(dòng)力學(xué)綜合征病理生理分類有效血循環(huán)的影響因素三要素泵功能（PumpFunction）血容景（BloodVolume）血管張力（VesselTone）臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestation）意識(shí)：煩燥-淡漠-模糊或昏迷生命體征：⑴體溫：皮膚發(fā)涼一濕冷⑵呼吸：深快一淺快一不規(guī)則⑶血壓：收縮壓12～8（kpa），＜12中度＜8重度脈壓4～2.6（kpa），＜4中度＜2.6重度

⑷脈搏：快而有力-細(xì)速-捫不清臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestation）尿量（十分重要！必須說三遍！）正常25～35ml/hr一少尿或無尿少尿＜17ml/hr或400ml/24hr

無尿100ml/24hr容量平衡：血球壓積（Hct=33%）滲透平衡：血、尿滲透壓，腎功

0Sm/L=2（Na+＋K+）+G/18+BUN/2.8酸堿平衡：血?dú)夥治鲫庪x子間隙AG=Na+-（HCO3-+Cl-）

=12±2mEq/L電解質(zhì)平衡：電解質(zhì)，陰離子間隙凝血與纖溶平衡：血小板計(jì)數(shù)，DIC全套實(shí)驗(yàn)室檢查診斷（Diagnosis）診斷線索診斷思路早期診斷診斷線索四肢和皮膚——微循環(huán)線索中心靜脈壓——血容量線索脈壓——心輸出量線索尿量——器官灌注線索診斷思路是否休克——根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)何種類型——根據(jù)病史、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)何種程度——分期、分度據(jù)臨床表現(xiàn)早期診斷口渴明顯出現(xiàn)精神興奮或煩躁不安

血壓正?；蚱撸。。∶}壓差減少（<20-30mmHg）心率增快有末梢循環(huán)障礙，如皮膚粘膜蒼白、紫紺濕冷表淺靜脈萎陷尿量減少（<25～30ml/h）心血管功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)在1小時(shí)內(nèi)靜脈輸注等張液體≥40ml/Kg，收縮壓＜90mmHg需要血管活性藥物維持血壓具備下列中兩條不可解釋的代謝性酸中毒，BE＜-5mmol/L動(dòng)脈血乳酸為正常上限的2倍以上尿量＜0.5ml/Kg.h毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞5s中心與周圍溫差＞3℃表1休克的分期分度和臨床表現(xiàn)

分分臨床表現(xiàn)估計(jì)失血量期度意識(shí)口渴皮色皮溫脈搏血壓甲皺頸靜脈尿量（%）代神清正常收縮壓ls內(nèi)﹤20%償輕緊張口渴蒼白﹤100正常充盈正常期痛苦發(fā)涼脈壓小充盈﹤800ml

神志很渴蒼白發(fā)冷100-﹤90遲緩塌陷25-3520-40%抑中淡漠20012kPa充盈ml/hr800-1600ml制模糊更渴顯著細(xì)弱﹤60非常少尿﹥40%

重甚至或無蒼白濕冷或空虛或期昏迷主訴青紫不清8kPa遲緩無尿﹥1600ml分布性休克病因診斷病因臨床表現(xiàn)輔助檢查嚴(yán)重感染感染病史、發(fā)熱、寒顫白細(xì)胞、CRP、PCT過敏原接觸過敏原接觸史、皮疹、低血壓/神經(jīng)源性強(qiáng)烈神經(jīng)刺痛（創(chuàng)傷、劇痛）、頭暈、面色蒼白、胸悶、心悸、呼吸困難、肌力下降/中毒毒物接觸史、瞳孔、呼吸異味毒物檢測(cè)酮癥酸中毒糖尿病癥狀加重和胃腸道癥狀，酸中毒，深大呼吸和酮臭味血糖大幅升高，血尿酮體陽(yáng)性，pH＜7.35，HCO3＜22mmol/L加減危象甲減病史，黏液性水腫，昏迷，低體溫血清T3、T4降低及/或TSH明顯增高低血容量性休克病因診斷病因臨床表現(xiàn)輔助檢查創(chuàng)傷或出血?jiǎng)?chuàng)傷病史，腹痛，面色蒼白，活動(dòng)性失血超聲/CT見肝脾破裂或腹腔積液，腹穿抽出血性液體熱射病頭暈，乏力，惡心，嘔吐，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)高熱，昏迷，抽搐急性胃腸炎、腫瘤化療、消化道梗阻嚴(yán)重嘔吐、腹瀉水電解質(zhì)紊亂心源性休克病因診斷病因臨床表現(xiàn)輔助檢查急性心梗心前區(qū)壓榨性疼痛，瀕死感，心律失常ECG：新出現(xiàn)Q波及ST段抬高和ST-T動(dòng)態(tài)演變；心肌壞死標(biāo)志物升高惡性心律失常心悸、胸悶、氣促相應(yīng)ECG變化心肌病變胸悶、氣短、心慌ECG、心臟超聲相應(yīng)改變瓣膜病活動(dòng)之后出現(xiàn)心悸、心跳加快，心臟雜音ECG、心臟超聲相應(yīng)改變梗阻性休克病因診斷病因臨床表現(xiàn)輔助檢查張力性氣胸極度呼吸困難，端坐呼吸，發(fā)紺，可有皮下氣腫，氣胸體征胸部Ｘ線：胸腔大量積氣，肺可完全萎陷，氣管和心影偏移至健側(cè)肺栓塞呼吸困難，胸痛，咯血，驚恐，咳嗽D二聚體升高，ECG：V1V2導(dǎo)聯(lián)的T波倒置和ST段壓低，CTA，肺通氣血流比心包填塞胸痛，呼吸困難，暈厥，奇脈ECG：低電壓；心臟超聲：心包積液治療原則盡早去除病因盡快補(bǔ)充容量改善微循環(huán)灌注與氧合恢復(fù)細(xì)胞代謝和臟器功能要求標(biāo)本兼治，內(nèi)外結(jié)合，全身與局部措施一般治療病因治療發(fā)病學(xué)治療

如何進(jìn)行容量復(fù)蘇第一目標(biāo)循環(huán)容量的維持第二目標(biāo)保持血氧攜帶能力第三目標(biāo)恢復(fù)凝血狀態(tài)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定盡可能小的容量盡可能少的水腫盡快穩(wěn)定循環(huán)與良好灌注

表2中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過多強(qiáng)心，糾酸，擴(kuò)血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)**補(bǔ)液試驗(yàn)液體復(fù)蘇終點(diǎn)氧供（DO2)、氧耗(VO2)超常值(L/min.m2)：CI4.5；DO2

600；VO2170血乳酸鹽水平：≤2mmol/L堿缺失：±3胃粘膜PH值以胸腹部、盆腔損傷較多見注意止血、包扎、固定、搬運(yùn)手術(shù)與非手術(shù)相結(jié)合創(chuàng)傷性休克的救治特點(diǎn)以相對(duì)血容量不足為主重視病因及感染灶的去除選擇合適的抗生素應(yīng)激劑量糖皮質(zhì)激素感染性休克的救治特點(diǎn)水、電解質(zhì)和酸堿失衡內(nèi)環(huán)境紊亂水和鈉代謝失調(diào)鉀代謝紊亂酸堿平衡失調(diào)內(nèi)環(huán)境定義細(xì)胞外液=組織間液+血管內(nèi)液成分水電解質(zhì)：宏量元素與微量元素三大物質(zhì)：糖、脂肪、蛋白質(zhì)維生素：脂溶性維生素與水溶性維生素氧氣和二氧化碳酶和輔酶其它：酸堿、神經(jīng)內(nèi)分泌因子、炎性介質(zhì)等血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液體液分布與組成（40%）（5%）（15%）水和鈉的代謝失調(diào)WaterandSodiumMetabolismImbalance脫水及分型是體液的丟失，是指缺水和缺鈉，兩者常同時(shí)存在。根據(jù)細(xì)胞外液滲透壓變化，可分為三種類型：等滲性脫水(IsotonicDehydration)低滲性脫水(Hypotonicdehydration)高滲性脫水(Hypertonicdehydration)水過多WaterExcess水中毒（WaterIntoxication)稀釋性低鈉血癥（DilutionalHyponatremia)水腫形成的機(jī)制Starling力量平衡改變血管膜通透性改變淋巴回流障礙鉀代謝失調(diào)PotassiumMetabolismImbalance正常S-T段降低QT間期延長(zhǎng)U波出現(xiàn)U低鉀血癥的心電圖變化低鉀血癥Hypokalemia高鉀血癥(Hyperkalemia)處理原則?。?！阻止攝入或吸收：包括食物攝取或醫(yī)源性補(bǔ)充促進(jìn)向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：碳酸氫鈉、極化液（GIK）拮抗劑：葡萄糖酸鈣恢復(fù)細(xì)胞閾電位促進(jìn)排泄：離子交換樹脂、速尿、透析酸堿平衡失調(diào)Acid-BaseImbalance呼吸性酸中毒酸堿失衡類型單純型混合型呼吸性堿中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒雙重酸堿失衡三重酸堿失衡呼酸并代酸呼酸并代堿呼堿并代酸呼堿并代堿代酸并代堿呼酸+代酸+代堿呼堿+代酸+代堿代謝性酸中毒↓↓↓[HCO3-]↓PaCO2代謝性堿中毒↑↑↑[HCO3-]↑PaCO2

呼吸性酸中毒↓↑↑PaCO2↑[HCO3-]

呼吸性堿中毒↑↓↓PaCO2↓[HCO3-]

酸堿失衡的代償反應(yīng)失衡類型pH原發(fā)因素代償反應(yīng)

酸堿失衡代償值預(yù)計(jì)公式

原發(fā)失衡代償值預(yù)計(jì)公式代償時(shí)限

代酸預(yù)計(jì)PaCO2=40－(24－HCO3-)×1.2±212～24h

代堿預(yù)計(jì)PaCO2=40＋(HCO3-－24)×0.9±512～24h

呼酸急性預(yù)計(jì)HCO3-=24＋(PaCO2－40)×0.07±1.5數(shù)分鐘

慢性預(yù)計(jì)HCO3-=24＋(PaCO2－40)×0.4±33～5天

呼堿急性預(yù)計(jì)HCO3-=24－(40－PaCO2)×0.2±2.5數(shù)分鐘

慢性預(yù)計(jì)HCO3-=24－(40－PaCO2)×0.5±2.52～3天

代謝性酸中毒Increasedaniongap(usuallydecreased[Cl-])Alcoholicketoacidosis,diabeticketoacidosis,Starvationketoacidosis,Salicylateoverdose,ethyleneglycolingestion,paraldehyde,methanolingestion,lacticacidosis,uremicacidosis,hyperosmolarnonketoticcomaNormal

aniongap(usuallyincreased[Cl-])Carbonicanhydraseinhabitors,ureterosigmoidostomy,ileostomy,diarrhea,pancreaticfistula,parenteralnutrition,ingestionofNH4Cl,ingestionofHClorotheracid創(chuàng)傷急救及其并發(fā)癥防治EmergencyoftraumaComplicationsoftrauma創(chuàng)傷急救管理模式各自為戰(zhàn)型外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)型東方醫(yī)院院內(nèi)急診急救一體化長(zhǎng)征醫(yī)院院內(nèi)院外一體化新橋醫(yī)院創(chuàng)傷的定義

機(jī)體受到物理、化學(xué)、生物或其它致傷因子的作用，引起組織器官形態(tài)破壞或功能障礙創(chuàng)傷的分類傷因分類受傷部位有無傷口傷情輕重特殊分類刺傷、火器傷、擠壓傷、碎片傷和鈍挫傷；頭頸部傷、胸部傷、腹部傷、四肢傷；閉合傷和開放傷；輕度、中度、重度和特重傷；多發(fā)傷、多處傷、復(fù)合傷和聯(lián)合傷。四個(gè)容易混淆的概念多發(fā)傷：同一致傷因素造成兩個(gè)或兩個(gè)以上的解剖部位或臟器的較嚴(yán)重的創(chuàng)傷，而這些傷即使單獨(dú)存在也屬于嚴(yán)重創(chuàng)傷多處傷：一個(gè)臟器或系統(tǒng)多處受到損傷。例如：肝脾破裂，或小腸多處穿孔復(fù)合傷：兩種以上的致傷因素同時(shí)或相繼所致的損傷，一般指核武器所致?lián)p傷聯(lián)合傷：指胸部、腹部同時(shí)受傷伴有膈肌的破裂，多指胸腹聯(lián)合傷3.創(chuàng)傷的評(píng)分（TraumaScore）A-昏迷評(píng)分（GCS）B-呼吸頻率（次/分）C-呼吸動(dòng)作D-收縮血壓（mmHg）E-毛細(xì)血管再充盈試驗(yàn)14

15(5)，11

13(4)，8

10(3)，5

7(2)，3

4(1)；10

24(4)，25

35(3)，

35(2)，

10(1)，0(0)；淺表（1分），無（0分）

90(4)，70

89(3)，50

69(2)，1

49(1)，0(0)；正常（2s以內(nèi)）為2分，延遲（2s以上）為1分，無反應(yīng)為0分創(chuàng)傷的預(yù)后傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘

腦、腦干、高位脊髓、心臟、主動(dòng)脈和其他大血管損傷所致傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)

黃金1小時(shí)，鉑金10分鐘，顱內(nèi)血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂等所致傷后?shù)天至數(shù)周

膿毒癥和多器官衰竭致死

創(chuàng)傷死亡的三個(gè)高峰

損傷頸椎控制的氣道(Airway)

呼吸(Breathing)

止血循環(huán)(Circulation)二路大靜脈通道

ACLS

復(fù)蘇血型和交叉配血

神經(jīng)系統(tǒng)檢查(Disability)胃腸減壓暴露(Exposure)創(chuàng)傷初期檢診(PrimarySurvey)急救技術(shù)通氣

指摳口咽法垂俯壓腹法托頜牽舌法環(huán)甲膜穿刺術(shù)環(huán)甲膜切開術(shù)止血指壓止血法加壓包扎法紗布填塞法止血帶止血法止血鉗止血法包扎三角巾包扎法四頭帶包扎法繃帶包扎法固定搬運(yùn)背拖夾抬創(chuàng)傷并發(fā)癥防治心跳呼吸驟停創(chuàng)傷出血性休克急性呼吸窘迫綜合征應(yīng)激性潰瘍腹腔間隙綜合征膿毒癥多臟器功能障礙綜合征心跳呼吸驟停與CPR病因和誘因臨床表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)常見誘因和病因嚴(yán)重缺氧各種休克嚴(yán)重酸堿、電解質(zhì)紊亂廣泛心肌損傷、冠脈綜合征惡性心律失常（頻發(fā)室早，esp，RonT，高度房室傳導(dǎo)組織，尖端扭轉(zhuǎn)性室速）顱內(nèi)高壓嚴(yán)重低溫藥物治療不當(dāng)中毒/觸電(2)心臟驟停的臨床表現(xiàn)意識(shí)突然喪失，伴全身抽搐心音消失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測(cè)不出嘆息樣呼吸，間斷呼吸，紫紺心臟停搏的心電圖表現(xiàn)室顫或無脈室速VentricularFibrillation(VF)PulselessVentricularTachycardia(PVT)心電機(jī)械分離ElectromechanicalDissociation(EMD)PulselessElectricalActivity(PEA)心電靜止Asystole創(chuàng)傷出血性休克出血控制性完全液體復(fù)蘇出血未控制性限制性液體復(fù)蘇或低壓復(fù)蘇急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）急性起病，有引起ARDS的病因或誘因呼吸困難或窘迫難治性低氧血癥，呼吸指（PaO2/FiO2≤200）X線雙側(cè)肺彌漫性浸潤(rùn)無左房壓升高的證據(jù)（PAWP＜18mmHg）

腹腔間隙綜合征(ACS)腹內(nèi)壓(intra-abdominalpressure,IAP)在腹部多臟器系統(tǒng)有限空間內(nèi)急劇升高造成的器官功能障礙，腹腔容積增加是腹內(nèi)壓上升的最常見原因，這包括腹腔出血、水腫、腸擴(kuò)張、腸系膜靜脈梗阻、腹部包裹、大量腹水、腹膜炎及腫瘤等情況在大面積燒傷、嚴(yán)重胰腺炎、出血性休克等治療過程中，大量補(bǔ)液均可導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，感染患者的術(shù)后階段是由于出現(xiàn)“毛細(xì)血管滲漏”效應(yīng)仰臥位，經(jīng)Foley`s導(dǎo)尿管注100~200ml滅菌生理鹽水入膀胱，再聯(lián)結(jié)三通接頭和水壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量膿毒癥(Sepsis)SIRS（systemicinflammatoryresponsesyndrome）具備以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上:

1)T>38℃或<36℃ 2)HR>90/分

3)RR>20次/分或PaCO2<32mmHg 4)WBC>12000或<4000/mm3,或未成熟粒細(xì)胞>10%Sepsis:SIRS+Infection(suspected/confirmed)Severesepsis：器官功能障礙；低灌注或低血壓。Septicshock：severesepsis的一種伴有低血壓(SBP<90mmHg)或較基礎(chǔ)下降40mmHg液體復(fù)蘇無效的灌注異常需要升壓藥維持的正常血壓急救醫(yī)學(xué)進(jìn)展關(guān)于心肺復(fù)蘇創(chuàng)傷的損傷控制策略關(guān)于嚴(yán)重膿毒癥的液體復(fù)蘇治療關(guān)于心肺復(fù)蘇一看:胸廓起伏二聽:呼吸聲音三感覺:呼氣流檢查呼吸時(shí)間:不多于10秒關(guān)于心肺復(fù)蘇體外除顫:室顫和心臟電除顫間的時(shí)間越短，復(fù)蘇效果就越好推薦使用單相波除顫器，首次電擊一般為150焦耳;

雙相波除顫器首次電擊可直接采用360焦耳首次除顫失敗后繼續(xù)心肺復(fù)蘇5個(gè)按壓周期約2分鐘后，而不是立即提高焦耳電擊

早期的損傷控制（Damagecontrol）分為三個(gè)期①迅速的臨時(shí)止血，阻止腸漏繼而盡快關(guān)閉腹腔；②送入ICU后糾正致命三聯(lián)癥，包括低體溫、酸中毒和凝血障礙；③病情穩(wěn)定以后再行確定性的重建手術(shù)。關(guān)于嚴(yán)重膿毒癥早期目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇治療（一旦確診EGDR≤6hr）液體復(fù)蘇指征液體復(fù)蘇目標(biāo)液體復(fù)蘇方法Sepsis-inducedhypotension:SBP<90mmHg或下降幅度比基礎(chǔ)壓低40mmHg并排除其他導(dǎo)致低血壓的原因Sepsis+organdysfunctionSeveresepsis+shockSepticshock診斷標(biāo)準(zhǔn)1-全身情況發(fā)熱（>38.3℃）或低體溫（<36℃）心率增快（>90次/分）呼吸增快（>30次/分）意識(shí)改變明顯水腫或液體正平衡>20ml/kg，持續(xù)時(shí)間超過24h高血糖癥（血糖>7.7mmol/L）無糖尿病史診斷標(biāo)準(zhǔn)2-炎癥指標(biāo)

白細(xì)胞增多（>12×109/L或白細(xì)胞減少（<4×109/L）或白細(xì)胞正常但不成熟細(xì)胞>10%血漿C反應(yīng)蛋白>正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血漿降鈣素原>正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差診斷標(biāo)準(zhǔn)3-血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

低血壓（收縮壓<90mmHg，平均動(dòng)脈壓<70mmHg或成人收縮壓下降>40mmHg，或低于年齡正常值之下2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）混合靜脈血氧飽和度（SvO2）>70%心臟指數(shù)（CI）>3.5L/min/m2診斷標(biāo)準(zhǔn)4-器官功能障礙參數(shù)氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<300急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h）肌酐增加≥44.2μmol/L凝血功能異常（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5或活化部分凝血活酶時(shí)間>60s)腸麻痹：腸鳴音消失血小板減少（<100×109/L）高膽紅素血癥（總膽紅素>70mmol/L）診斷標(biāo)準(zhǔn)5-組織灌注參數(shù)高乳酸血癥（>3mmol/L）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)皮膚出現(xiàn)花斑早期液體復(fù)蘇指征sepsis而導(dǎo)致的休克明確組織低灌注液體輸注后仍存在持續(xù)低血壓血乳酸超過4mmol/L早期復(fù)蘇的目標(biāo)CVP8–12mmHgMAP≥65mmHg尿量≥0.5mL/kg/hr中心靜脈(上腔靜脈)或混合靜脈血氧飽和度≥70%或≥65%,(Grade1C)早期復(fù)蘇方法如果不能達(dá)到靜脈血氧飽和度目標(biāo)，可以考慮進(jìn)一步(2C)–繼續(xù)輸液–輸注紅細(xì)胞使血球壓積達(dá)到≥30%–使用多巴酚丁胺，最大可達(dá)20μg/kg/min

–如果是使用呼吸機(jī)患者或者心室順應(yīng)性下降者可以使CVP達(dá)到12–15mmHgCRRT

ICU關(guān)注的問題與對(duì)策CRRT—1990’s連續(xù)性腎臟替代治療CBP—2000連續(xù)性血液凈化治療MOST—2003多器官功能支持治療CVVH--1970’s連