血管活性藥的的臨床應(yīng)用08

血管活性藥的臨床應(yīng)用阜外醫(yī)院外科ICU張海濤血管活性藥的臨床應(yīng)用壓力泵－左心左心室壁厚，收縮功能好，可擴(kuò)張性差容量耐受性差，增加10％容量，舒張末壓明顯增加后負(fù)荷：阻力增加1倍，左心均可較好耐受。左心功能不全時(shí)，重點(diǎn)應(yīng)放在前負(fù)荷處理上容量泵－右心室壁薄，可擴(kuò)張性好，收縮力弱。前負(fù)荷耐受性好CVP：4→15mmHg對后負(fù)荷耐受性差，肺阻力只占全身阻力的1/10右心功能不全時(shí)，降低肺阻力是第1位，提高氧分壓，降低二氧化碳分壓，及時(shí)進(jìn)行肺部引流，控制肺部感染。臟器功能不全的機(jī)體代償任何的慢性臟器功能不全：均以犧牲機(jī)體的生活質(zhì)量來換取生活數(shù)量。腎：水溶性代謝產(chǎn)物清除肝：脂溶性代謝產(chǎn)物清除肺：揮發(fā)酸的清除心臟：機(jī)體整體的運(yùn)動儲備下降慢性心功能不全的處理原則：盡量減少心臟做功，使處于功能不全的心臟盡可能 多休息，以此達(dá)到增加患者的長期生存率。?－受體阻滯劑，ACEI（酶抑止劑）長期應(yīng)用，減少交感、內(nèi)分泌系統(tǒng)的興奮，顯著增加患者長期生存率。洋地黃：長期應(yīng)用僅減少患者的住院次數(shù)，對患者的長期生存率沒有影響。兒茶酚胺類、磷酸二酯酶抑止劑（米力儂）等增加心臟做功的藥物，會減少患者的長期生存率。急性左心功能不全的處理原則第一位是左室減負(fù)：嚴(yán)格控制入量，增加出量（利尿是第一位的）。減少左室的做功：鎮(zhèn)靜，降溫（中心降溫，外周保溫）應(yīng)用血管活性藥，增加左室做功：不得已而為止，為保證基本的循環(huán)需要：兒茶酚胺類：（多巴胺、腎上腺素）磷酸二酯酶抑止劑（米力儂、安力儂）減低后負(fù)荷（硝普鈉少量應(yīng)用），洋地黃類的應(yīng)用（作用有限）。去除原發(fā)病因：冠心病再血管化不充分、風(fēng)心病瓣膜障礙、先心畸形矯治不滿意。手術(shù)后的心臟壓塞，其它：急性左心功能不全的原因急性心梗：（IABP，溶栓）。心功能不全患者的容量負(fù)荷增加過快過多（腎臟原因、入量過多）。圍手術(shù)期：術(shù)后的心臟壓塞風(fēng)心?。憾獍戟M窄心率增快，及合并有心肌病變。肺部感染導(dǎo)致：心臟負(fù)荷增加，氧供減少。其它：各種心功能不全的晚期。急性右心功能不全的處理第一位是減少右心的后負(fù)荷（即減低肺動脈壓力）。其次：增加心臟的收縮力：副腎、多巴胺：增加心臟的收縮力，但同時(shí)會增加肺血管阻力。多巴酚丁胺：增加心臟收縮力，也增加心率，不增加肺血管阻力。異丙腎：增加心率，心臟收縮力增加不明顯，對肺阻力影響不大。米力儂：增加心臟收縮力，心率不變，減低肺血管阻力（最理想）適當(dāng)減少前負(fù)荷：增加膠體入量并利尿，減輕肺間質(zhì)的水腫，減少肺血管的阻力。減少右心后負(fù)荷的方法增加膠體，限制液體攝入減少間質(zhì)的水腫，增加出量。充分鎮(zhèn)靜、止痛。預(yù)防、控制肺部感染，充分引流。應(yīng)用肺部保護(hù)劑（化痰、解痙）。應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)，低CO2/高PO2最好應(yīng)用體療儀體療應(yīng)用降壓藥物（酶抑制劑、硝普鈉等），以能夠維持的最低的體動脈壓為準(zhǔn)。強(qiáng)心：以米力儂、多巴酚丁胺為主；慎用多巴胺、腎上腺素，禁用去甲腎上腺素。正性肌力藥的作用就像一個(gè)小鞭子，不得已而用之慢性心功能不全急性發(fā)作，手術(shù)導(dǎo)致的心功能不全。用的快，撤得快。掌握好適應(yīng)癥。做好監(jiān)護(hù)：發(fā)現(xiàn)心律失常及時(shí)處理。就會有較好的臨床效果兒茶酚胺類（腎上腺素）ɑ、?受體激動劑，應(yīng)激激素，導(dǎo)致心臟做功增加及血流動重新分布。顯著收縮皮膚及內(nèi)臟血流、興奮心臟?1受體興奮增加心臟傳導(dǎo)、心肌做功；興奮?2受體，擴(kuò)張冠狀動脈、增加冠脈血流。腦血流依據(jù)血壓而變化。劑量：0.01～0.3ug/min.kg，多巴胺交感神經(jīng)遞質(zhì)的生物合成前體（也是中樞神經(jīng)遞質(zhì)）。興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)的腎上腺素受體和腎、腸系膜、冠狀動脈的多巴胺受體。小劑量0.5～2yg/min.kg興奮腎、腸系膜多巴胺受體，腎灌注增加。中劑量：2～10ug/min.kg興奮?1受體，促進(jìn)去甲腎上腺素的釋放，心臟收縮增加，收縮壓增加，舒張壓輕度增加。大劑量：>10ug/min.kg興奮ɑ受體，血流重新分布，心臟做功增加。靜脈給藥5分鐘起效，持續(xù)5-10分鐘。應(yīng)用：各種急性心功能不全（瓣膜病、冠心病、先心?。６喟头佣“愤x擇性心臟?1受體興奮劑，（對ɑ、?2受體