2022年醫(yī)療質(zhì)量管理與改進和持續(xù)改進實施方案及相關(guān)配套制度

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2、完善各項相關(guān)規(guī)章制度1）執(zhí)行以崗位責(zé)任制并履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)。2）實行職業(yè)資格準(zhǔn)入，嚴(yán)格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》3）強化“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)，并將其貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終

3、加強醫(yī)療安全管理1）牢固樹立“安全第一，防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負(fù)責(zé)的精神做好每一項診療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，實施零缺陷管理，防止差錯事故的發(fā)生。2）嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)，新項目準(zhǔn)入，有效安全，降低醫(yī)療安全隱患。3）確保醫(yī)療設(shè)施，處于正常盒安全的功能狀態(tài)，以確?；颊叩脑\斷，治療。4）嚴(yán)格藥品的采購質(zhì)量及保管，發(fā)放。

4、建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險防范，控制及追溯機制。

5、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務(wù)理念，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。

醫(yī)療技術(shù)管理制度

一、檔案管理范圍，凡是以下材料應(yīng)手機歸檔。

1、醫(yī)療新技術(shù)的法令標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)章制度。

2、醫(yī)療新技術(shù)的計劃、總結(jié)。

3、醫(yī)療新技術(shù)常規(guī)、操作規(guī)程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等文件。

4、醫(yī)療新技術(shù)質(zhì)量調(diào)查和監(jiān)督檢查中形成的文件。

5、醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛的來信來訪，調(diào)查分析，醫(yī)療事故鑒定書和處理意見。

6、新療法、新技術(shù)的鑒定及實施中形成的文件材料。

二、材料必須真實反映情況、證書、文章、批文有原件，檔案不得隨便修改。

三、檔案資料應(yīng)注意完整、規(guī)范、保密、不得用圓珠筆書寫不得用熱敏打印紙，不得任意抽樣或遺失、不得問無關(guān)人員泄露。

四、所有檔案資料應(yīng)登記，分類、編號、并由專人保管、保存安全、防蟲、防潮、防遺失。

五、歸檔資料中的質(zhì)控資料及操作規(guī)程至少應(yīng)保存五年，銷毀前必須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。

六、過期作廢的檔案必須收回，防止誤用，科室檔案包括科室人員檔案，質(zhì)控檔案、技術(shù)檔案、行政檔案和檔案管理條例。

執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)新技術(shù)應(yīng)用專家診治評估制度

一、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計劃實施，以增加或撤銷項目需經(jīng)醫(yī)療技術(shù)管理委員會同意，方可進行。

二、門診部負(fù)責(zé)實施全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的日常監(jiān)督管理，定期監(jiān)督檢查，包括對已申報和開展的醫(yī)療新技術(shù)進行跟蹤，了解進展協(xié)助培訓(xùn)相關(guān)人員，邀請專家指導(dǎo)，解決進展中的問題和困難等。

三、對不能按期完成的新項目，門診部管理委員會根據(jù)具體情況對項目申報人提出質(zhì)疑批評或處罰意見。

四、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入實施后，應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保管好。

五、要制定技術(shù)規(guī)范，以及相對應(yīng)的新技術(shù)應(yīng)急預(yù)案，有切實可行的應(yīng)急措施。

六、認(rèn)真執(zhí)行技術(shù)風(fēng)險預(yù)警實施方案，及時采取措施，消除安全隱患，降低技術(shù)風(fēng)險，防止技術(shù)損害和醫(yī)療事故的發(fā)生。

第二篇。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，為切實加強內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，根據(jù)《二級中醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則》及有關(guān)規(guī)定的要求，結(jié)合醫(yī)院實際，特制定本方案。

一、基本概念

（一）醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)療質(zhì)量。指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。

醫(yī)療質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標(biāo)、規(guī)章制度、病歷書寫質(zhì)量、培訓(xùn)與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控六個部分。

（二）質(zhì)量管理1.基礎(chǔ)質(zhì)量

是由符合質(zhì)量要求，滿足醫(yī)療工作需求的各要素構(gòu)成，是醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。其要素包括：人員、技術(shù)、物資、時間、制度等。

2.環(huán)節(jié)質(zhì)量

指醫(yī)療全過程中的各個環(huán)節(jié)，又稱過程質(zhì)量。包括。重點部門（急診科、口腔科、檢驗科、消毒供應(yīng)室、醫(yī)務(wù)部門、護理部門、院感管理部門）、重要崗位（急救、發(fā)藥、門診）和關(guān)鍵環(huán)節(jié)（交接班、夜班、節(jié)假日、急危重、特檢特治、急會診）。

3.終末質(zhì)量：指醫(yī)療質(zhì)量管理的最終結(jié)果，主要以數(shù)據(jù)（即診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、工作效率、醫(yī)院感染等指標(biāo)）為依據(jù)綜合評價醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣，是評價質(zhì)量的主要內(nèi)容。主要統(tǒng)計指標(biāo)包括：中醫(yī)疾病診斷準(zhǔn)確率、入院證候診斷準(zhǔn)確率、入出院疾病診斷準(zhǔn)符合率、辨證論治優(yōu)良率、治愈好轉(zhuǎn)率、入院三日確診率、危重病人搶救成功率、甲級病歷率、門診處方書寫合格率、醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)、手術(shù)前后診斷符合率、臨床主要診斷、病理診斷符合率、無菌手術(shù)切口甲級愈合率、無菌手術(shù)切口感染率、病床使用率、平均住院日、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率、院內(nèi)急會診到位時間、法定傳染病報告率、急救物品完好率、急診留觀時間等22項。

二、基本原則

（一）以患者為中心、質(zhì)量第一

（二）全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制

（三）標(biāo)準(zhǔn)化（以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)）

（四）數(shù)據(jù)化

三、醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系

（一）三級質(zhì)控

實行醫(yī)院—職能部門—科室三級質(zhì)量管理：

第一級?？剖屹|(zhì)控，主要由科室質(zhì)控小組完成，質(zhì)控內(nèi)容主要是基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量進行自我監(jiān)控。

第二級。職能部門，主要由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、病案室、護理部、院感科、藥學(xué)部、設(shè)備科等相關(guān)職能部門，對制度落實、安全管理進行監(jiān)管，對重點環(huán)節(jié)進行監(jiān)督檢查。

第三級。醫(yī)院，主要由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及其下屬的相關(guān)委員會每半年對相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析、總結(jié)，即召集相關(guān)會議進行終末質(zhì)控。

（二）各級部門職責(zé)（要點）1.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會

負(fù)責(zé)制定計劃、方案，進行分析、總結(jié)。

2.相關(guān)職能部門

負(fù)責(zé)計劃、方案的督促落實、監(jiān)督管理，重點進行環(huán)節(jié)質(zhì)控。

3.科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組

科室是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。

科室質(zhì)控小組職責(zé)中最主要的有：

1）每年度科室要制訂年度醫(yī)療質(zhì)量控制計劃。2）本科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施方案。3）本科室醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。

4）科室擬開展的中醫(yī)特色診療項目運行。

5）對科室質(zhì)量與安全管理進行定期檢查，總結(jié)分析，提出整改措施并督促落實。6）運用質(zhì)量管理方法，持續(xù)質(zhì)量改進。具體要求如下：①自查運行病歷

②檢查人員?？浦魅?、質(zhì)控醫(yī)師。

③檢查表。采用醫(yī)務(wù)科下發(fā)的《運行病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》和《終末病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》，根據(jù)檢查表對病歷打分，檢查好的表格由科室按月保存。

④自查結(jié)果。各科室能自查出的存在問題提出整改措施，并立即實施，并對醫(yī)務(wù)科上月檢查提出的整改措施落實情況及成效進行評價。⑤各科室將自查結(jié)果填寫完整。

⑥科室病歷自查工作的完成情況將納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核的一部分。

4.科室質(zhì)控醫(yī)師

科室質(zhì)控醫(yī)師，按照病歷完整性、及時性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性、規(guī)范性的要求，對本科室病歷進行實時、全面的質(zhì)控，抓好病歷質(zhì)量。

5.醫(yī)務(wù)人員

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，各級各類人員要首先端正態(tài)度，堅持“以患者為中心、質(zhì)量第一”的原則，認(rèn)真落實以核心制度為主的各項規(guī)章制度，為患者提高安全、高效的服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實施。

四、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容

（一）基礎(chǔ)質(zhì)量

基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。

1.制度建設(shè)。建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）相關(guān)診療指南、技術(shù)操作規(guī)范；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

2.人力資源管理。按照二級甲等中醫(yī)院要求，結(jié)合我院實際，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。

3.服務(wù)臨床。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、病案室、護理部、院感科、藥學(xué)部等科室要經(jīng)常性地深入一線，服務(wù)一線。

4.改善服務(wù)流程，為病人提高安全高效的服務(wù)。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量

1.職工自覺履行好崗位職責(zé)。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受監(jiān)督檢查。

2.抓好科室質(zhì)量與安全管理?？剖屹|(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護士長是科室質(zhì)量與安全管理負(fù)責(zé)人，要加強對醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理。

3.抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)（1）核心制度和核心條款。

（2）提高病歷質(zhì)量，及時、規(guī)范、準(zhǔn)確書寫，按時歸檔，妥善保存。減少歸檔病歷的返修率。

（3）做好溝通工作。包括醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，和科室之間、同事之間的溝通協(xié)調(diào)。

（4）抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。（5）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。（6）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

（7）抓好中醫(yī)特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。

（三）終末質(zhì)量1.臨床路徑管理：

2.優(yōu)勢病種診療方案。

五、醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)：見附件六

六、考核方法和獎懲制度

（一）科室質(zhì)量考核

科室質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)共分為臨床科室、醫(yī)技科室、職能科室、輔助科室、輸血科、急診科六個部分。

（二）考核辦法

1、根據(jù)考核評分標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、病案室每月進行一次全院醫(yī)技科室大檢查，總分為100分，90分為基數(shù)，考核每高于基數(shù)1分獎勵科室100元，依次累加，考核每低于于基數(shù)1分扣除科室100元，依次累加。

（三）醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)考核

根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計匯總臨床科室及相關(guān)部門完成情況，按年考核，總指標(biāo)完成率每下降1%，將責(zé)令科室整改。

（四）病歷質(zhì)量考核

1.每月檢查病歷書寫質(zhì)量，各類檢查結(jié)果均納入病歷質(zhì)量管理考核，與當(dāng)月績效考核掛鉤。（1）運行病歷書寫質(zhì)量存在問題實行單項扣款，按“住院病歷書寫要求的扣分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，每扣1分扣款50元。

（2）歸檔病歷嚴(yán)格按照《終末病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行，分為甲、乙、丙三級，甲級：≥90分；乙級：75--90分；丙級：＜75分。每份病歷大于98分不予罰款，98分以下每扣1分按50元罰款，乙級病歷罰款600元/份，丙級病歷罰款2000元/份。（乙級病歷及丙級病歷，如與科級質(zhì)控評分不符，處罰科主任每份病歷100元）。

1.優(yōu)秀病歷獎勵。每月按甲級病歷平均分計算，得分前三名者給予獎勵，獎金按當(dāng)月罰款金額酌情核算。

2.優(yōu)秀病案展評

評選程序。每月病案質(zhì)量第1名的優(yōu)秀病案，一年累計后經(jīng)院病案管理委員會最終評定，分內(nèi)外科各一名，進行全院展覽、出現(xiàn)丙級病歷，質(zhì)控醫(yī)師扣款50元，科主任扣款500元。

2.歸檔病歷必須達(dá)到的基本條件。所有的醫(yī)療文書必須無缺失；各級醫(yī)生護士必須審查并簽字；所有檢查報告必須無缺失；病案首頁必須填寫完整、準(zhǔn)確。

特別說明。沒達(dá)到以上基本條件而送到病案室的病歷，查出后視為無效歸檔，因此延長歸檔時間者，自行負(fù)責(zé)，歸檔超時仍從出院日算起。

本辦法自2015年2月1日起執(zhí)行。

附件1：XX縣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作流程附件2：XX縣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院科室質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

附件3：XX縣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院運行病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)附件4：XX縣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院終末病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)附件5：XX縣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)

中醫(yī)醫(yī)院

2015月10日

XX縣區(qū)年1

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案衛(wèi)生院

科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和

持續(xù)改進實施方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，為正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，結(jié)合我院實際，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

（一）實行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實施，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）質(zhì)量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會及醫(yī)務(wù)處質(zhì)量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

（一）醫(yī)院醫(yī)療與安全質(zhì)量管理委員會

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和專家教授組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、護理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理職能部門，其職責(zé)分述如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責(zé)

（1）全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理。

（2）負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作質(zhì)量與安全管理的年度工作計劃。

（3）審議醫(yī)務(wù)處制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的實施措施。對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質(zhì)量控制指標(biāo)進行檢查、評價，并提出改進意見。

（4）對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的意見和改進要求。

（5）制訂醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。認(rèn)定醫(yī)院新技術(shù)、新方法的等級和臨床價值，決定對醫(yī)院新技術(shù)、新方法的準(zhǔn)入。

（6）討論全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等任人應(yīng)回避）及整改意見。

（7）提出全院醫(yī)、護、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓(xùn)的要求，

（8）質(zhì)量與安全管理委員會秘書負(fù)責(zé)委員會會議記錄。

2、醫(yī)務(wù)處質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

（1）醫(yī)務(wù)處質(zhì)量與安全控制部門接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。

（2）收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會匯報。

（4）收集病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：

1、中醫(yī)科醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。

2、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。

3、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

4、收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。將醫(yī)療質(zhì)量與安全問題反饋給相關(guān)職能部門。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別強調(diào)十六項核心制度的落實，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實施。

三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容

（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。

1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；

（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

2、人力資源管理。按照一級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。

3、服務(wù)臨床一線。醫(yī)務(wù)處、護理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。

4、改善服務(wù)流程：

為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理：

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務(wù)進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。

2、抓好科室質(zhì)量與安全管理?？剖屹|(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護士長是科室質(zhì)量與安全管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實。加強對醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重疑難病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術(shù)室、介入手術(shù)室、麻醉科、重癥監(jiān)護病房、內(nèi)鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室等）質(zhì)量與安全管理。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

（1）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。

（2）抓好查對工作。

（3）做好危重疑難病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

（5）抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。

（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。

（7）做好病歷書寫和管理，及時、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。

（8）做好溝通工作。一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量與安全管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。

（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。（10）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

（11）抓好特色科室、重點科室質(zhì)量與安全管理，提高診斷、治療質(zhì)量。

（12）在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。

（13）病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

（三）終末醫(yī)療質(zhì)量與安全管理：

1、單病種與臨床路徑管理：

（1）128種單病種、56個臨床路徑質(zhì)量控制。

（2）規(guī)范診療方案。

（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。

（4）分析與評價。是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進行分析、評價，并督促整改。

2、質(zhì)量指標(biāo)管理。作為重點考核內(nèi)容。

四、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)

（一）臨床醫(yī)療

1、病床使用率≥60%

2、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20次/年

3、平均住院日≤12天

4、入院病人三日確診率≥90%

5、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天

6、入出院診斷符合率≥95%

7、手術(shù)前后診斷符合率≥95%

8、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90%

9、急危重癥搶救成功率≥85%

10、疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90%

11、清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97%

12、甲級病案率≥95%

13、無發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故

14、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%

15、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘

16、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%

17、麻醉死亡率≤0.02%

18、臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗履行患者告知率100%

19、法定傳染病報告率100%

20、完成政府指令性任務(wù)比例100%

21、手術(shù)安全核查率100%

22、術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%

23、抗菌藥物供應(yīng)目錄中三代頭孢菌素類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)。

24、抗菌藥物供應(yīng)目錄調(diào)整周期不短于1年

25、住院患者抗菌藥物使用率不超過50%

26、門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%

27、i類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%

28、住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時

29、i類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時

（二）急診

1、急救物品完好率100%

2、器械、儀器完好率100%

3、急診留觀時間≤48小時

（三）門診

1、處方合格率≥95%

2、門診病歷書寫格式合格率≥90%

3、門診與出院診斷符合率≥90%

4、普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60%

5、掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間≤10分鐘

6、城市社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約占本地門診就診量的比例達(dá)到20%

7、本地患者復(fù)診預(yù)約率達(dá)到50%

8、口腔科復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%。

9、產(chǎn)前檢查復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%。

10、術(shù)后病人復(fù)查復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%。1

1

（四）護理

1、靜脈輸液、吸氧、無菌技術(shù)、吸痰、引流管護理、背部護理、心肺復(fù)蘇等護理技術(shù)操作合格率≥95；基礎(chǔ)護理合格率≥95%

2、危重患者（特護、一級護理）護理合格率≥90%

3、病人對護理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度≥95%

4、健康教育覆蓋率達(dá)到100%

5、護理表格書寫合格率≥95%

6、一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到100%

10%。

7、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100%

8、每百張床年護理嚴(yán)重差錯發(fā)生次數(shù)≤0.5%9

10、年護理事故發(fā)生次數(shù)為零

11、新護士上崗前培訓(xùn)率100%；主管護師以上繼教覆蓋率≥80%

12、技術(shù)操作考核，護師以下職稱每年一次、主管護師每3年一次，參與率≥95%；護理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率≥95%

13、病房床位與病房護士比例1：0.4

14、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋80%以上病房

15、臨床一線護士占全院護士比例不低于95%

16、病房每名責(zé)任護士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個

（五）醫(yī)院感染

1、醫(yī)院感染率≤5%

2、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%

3、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96%

4、醫(yī)院感染漏報率≤5%

5、清潔手術(shù)切口感染率≤0.5%

6、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100%

7、一次性注射器、輸液/血、器用后毀形率達(dá)100%

（六）醫(yī)技

共性質(zhì)量目標(biāo)（包括其他輔助科室）

1、醫(yī)技科室檢查報告科學(xué)性和準(zhǔn)確率≥95%

2、檢查報告誤診率≤3%

3、報告及時性≥95%

4、大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時

間≤48小時

5、檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤6小時，細(xì)菌學(xué)等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤4天

6、b超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報告

7、放射科平片出報告：急診≤30分鐘；平診≤2小時

8、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%

9、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時間≥50小時/周

1、x光攝片甲片率≥90%

2、廢片率≤0.5%

3、x線診斷報告與手術(shù)病理對照符合率（診斷符合率）≥95%

4、大型x光機檢查陽性率≥70%

7、患者、醫(yī)師與護理人員對放射科服務(wù)滿意度≥90%

1、臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（vis≤80

2、血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)di≤

23、細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥95%

4、尿沉渣異常復(fù)檢率達(dá)100%

5、報告單審核率達(dá)100%

6、免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上

7、患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務(wù)滿意度≥90%

1、處方復(fù)核率≥95%

2、調(diào)配處方出門差錯率≤1/10000

3、中藥處方飲片誤差≤±5%

4、無假冒偽劣藥品

5、藥品供應(yīng)滿足率≥95%

6、藥品收入占總收入比例≤30%

7、門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤35%

8、出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤30%

9、每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?5%

10、患者、醫(yī)師與護理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度≥90%

1、56種臨床路徑管理病種

2、臨床路徑管理入組率50%

3、臨床路徑管理入組完成率90%

4、臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平

5、臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、在住院率、非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平

6、臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平

五、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、具體考核評分標(biāo)準(zhǔn)見附件。

六、考核方法和獎懲制度

（一）醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦定期組織實施檢查，結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評定。

（二）每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。

（三）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

（四）重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

七、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進

（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進：

1、核心制度管理：

認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術(shù)審批分級制度、手術(shù)準(zhǔn)入制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。

加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度化。新入院病人24小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術(shù)前（非急診）、術(shù)后必須各有一次高級職稱醫(yī)師查房；病人入院3天以上，必須有一次高級職稱醫(yī)師查房。定期抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話及病程記錄、科間會診、病例討論制度、交接班制度等制度落實情況。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

2、

（1）貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。（2）醫(yī)療文書書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。

（3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。

（4）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。做好三個環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強病歷書寫的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進行病歷書寫規(guī)范教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，定期抽查住院病歷入院記錄、首次病程記錄完成時限情況等。各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，與當(dāng)月獎金掛鉤。

3重點以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前5位住院病種。

（1）住院患者均有適宜的診療計劃。

（2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括。診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。

（

3a、嚴(yán)格實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。b、嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。

c、圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)查對無誤；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。

4醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。

（1）醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，并組織實施。

（2）具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進行評估

（3）對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?/p>

（4）建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

（5）進行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關(guān)費用。

（6）不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。

八、急診質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進

（一）急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。

（二）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)、嚴(yán)格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診留觀時間平均不超過48小時。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。

（三）急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。

（四）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。

（五）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。

（六）急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。

（七）各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。

（八）進修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。

（一）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。

（二）臨床專科門診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān)。

（三）醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量檢查制度，定期檢查門診處方、門診病歷質(zhì)量，并與獎金掛鉤。

（四）提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，門診病人滿意度≥90%。

1、嚴(yán)格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。

2、每月進行一次制片質(zhì)量、診斷質(zhì)量檢查，并有室內(nèi)質(zhì)控評價分析記錄。

3、病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。

4、定期檢查實驗用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。

5、室間質(zhì)控。參加省級病理質(zhì)量室間評價活動，力爭達(dá)到同級醫(yī)院較高水平。

6、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務(wù)滿意度。

（一）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。

（二）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。如：常規(guī)x線、與手術(shù)病理診斷對照分析。

（三）醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。

（四）報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范有審核制度，報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。

（五）環(huán)境保護與個人防護達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

（六）建立放射科統(tǒng)一管理體系，實行放射科主任對常規(guī)x線、與放射診斷及相關(guān)放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。醫(yī)技人員實施相應(yīng)固定。

（七）每天科主任直接主持常規(guī)x線診斷統(tǒng)一讀片。

（八）嚴(yán)格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。

（九）嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備專人負(fù)責(zé)與維修保養(yǎng)制度。

（十）積極參加省級室間質(zhì)控評價活動，力爭取得名次。

（十一）努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度。

（一）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗制度。

（二）臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。

（三）臨床檢驗實驗室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

（四）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務(wù)。

（五）落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。

（六）室內(nèi)質(zhì)控。開展項目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。

（七）室間質(zhì)控。積極參加部、省兩級臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細(xì)菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達(dá)標(biāo)。

（八）臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄。

（九）試劑購進渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。

（十）開展項目結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。

（十一）不斷加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標(biāo)本的管理。

（十二）檢驗標(biāo)本采集運送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重要標(biāo)本采集時間需記錄。

（十三）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。

（十四）努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務(wù)滿意度。十

二、藥事質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進

（一）貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法試行》等有關(guān)規(guī)定。

（二）有完善的規(guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。

（三）藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制。

（四）藥學(xué)部門布局合理、管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。

（五）藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，并負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核、參與查房、會診等。

（六）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。

（七）加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。

（八）嚴(yán)格執(zhí)行由XX省基本藥品網(wǎng)上采購平臺采購藥品，保證藥品質(zhì)量，有驗收記錄制度。嚴(yán)格對配送公司索要三證（生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)合格證、營業(yè)執(zhí)照）。

（九）藥事委員會每年至少召開四次會議，并有會議記錄和具體的實施辦法。

（十）定期發(fā)布臨床用藥信息，指導(dǎo)合理用藥。提供用藥咨詢，設(shè)立用藥知識宣傳櫥窗。

（十一）定期檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。

（十二）努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度。

（一）彩超、心電圖等嚴(yán)格按照操作規(guī)程。報告書寫項目齊全、

（二）努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對其他輔助科室服務(wù)滿意度。

十四、質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進控制辦法

（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量與安全管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。

（二）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。將定期或不定期檢查的情況由醫(yī)務(wù)處在院辦公會上反饋，并提出改進意見。

（三）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。

（四）科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。各科室制訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)管理，定期自查措施落實情況。

（五）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理實行責(zé)任追究制，檢查結(jié)果與績效掛鉤。

（六）在院內(nèi)網(wǎng)上反饋醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核檢查細(xì)節(jié)情況。

（七）結(jié)合“XX省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)和管理標(biāo)準(zhǔn)”質(zhì)量與安全管理規(guī)范，逐步完善我院的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。

第四篇。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進制度一、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在第一位，把醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進納入各項工作中。

二、醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，專兼職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進工作。

三、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組根據(jù)上級有關(guān)要求和醫(yī)院醫(yī)療、護理工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理制度、實施方案、考核辦法。

四、加強對醫(yī)院全體人員的質(zhì)量管理教育，督促醫(yī)護人員嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度、操作規(guī)程杜絕差錯事故保證醫(yī)患權(quán)利。

五、醫(yī)療質(zhì)量管理小組建立定期會議制度。各科室每月檢查一次本科醫(yī)療質(zhì)量;院醫(yī)療質(zhì)量管理小組每月組織一次全院檢查，每季度進行一次總結(jié)點評。

六、醫(yī)療質(zhì)量管理工作要有文字記錄，由質(zhì)量管理小組定期檢查，進行講評，提出改進意見，有利于不斷改進醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)技巧，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

七、醫(yī)療質(zhì)量管理的檢查結(jié)果與個人考評掛鉤，以促進醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作的真正落實。

醫(yī)患溝通制度

為適應(yīng)社會發(fā)展和新形勢的要求，加強醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通，維護患者合法權(quán)益，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護良好的醫(yī)療秩序，確保醫(yī)療安全，制定本制度。

一、在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的知情權(quán)，認(rèn)真與患者或家屬進行良好的溝通與交流。

二、醫(yī)患溝通的時機

（一）門急診醫(yī)師接診時，應(yīng)在規(guī)范診療的基礎(chǔ)上，就疾病診療的有關(guān)情況向患者或家屬做必要的告知，爭取患者和家屬對診療的理解和配合。必要時，將溝通的關(guān)鍵內(nèi)容記錄在門診病歷上。

（二）病區(qū)醫(yī)護人員接診時，應(yīng)與患者或家屬就住院事項進行溝通。

（三）主管醫(yī)師必須在患者入院后72小時內(nèi)與患者及親屬就疾病的診斷和治療等相關(guān)問題進行充分的交流和溝通，并簽署《入院病情知情書》。

（四）患者住院期間，醫(yī)護人員在下列情況下必須與患者及時溝通：

1.患者病情變化時;2.有創(chuàng)檢查及操作處置前;3.變更主要治療方案時;4.貴重藥品使用前;5.發(fā)生欠費且影響患者治療時;6.危、急、重癥患者疾病變化時;7.術(shù)前和術(shù)中改變術(shù)式時;8.麻醉前（應(yīng)由麻醉師完成）;9.輸血或血液制品前;10.對醫(yī)保、農(nóng)合患者采用醫(yī)保、農(nóng)合目錄外診療或藥品前。

（五）患者出院時，醫(yī)護人員應(yīng)與患者或家屬就診療情況、出院后飲食、用藥等注意事項以及是否定期隨診等進行溝通。

三、醫(yī)患溝通的內(nèi)容

（一）在診療前，醫(yī)護人員應(yīng)主動聽取患者或家屬對診療方案的意見和建議，在不違背醫(yī)療原則的前提下，充分考慮患者或家屬的意見。

（二）在診療中，醫(yī)護人員應(yīng)就疾病診斷、主要治療措施、重要檢查目的、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療收費等

，聽取患者或家屬的意見和建議，解答提出的問題，爭取患者和家屬的密切配合。

（三）在診療中，醫(yī)務(wù)人員要對患者機體狀態(tài)進行充分的綜合評估，科學(xué)預(yù)測推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，與患者或家屬進行轉(zhuǎn)歸的詳細(xì)溝通，使其對疾病發(fā)展有所了解。

（四）出院時應(yīng)明確告知帶藥及注意事項、復(fù)診的具體時間、聯(lián)系電話等。

四、醫(yī)患溝通的方式

可根據(jù)實際情況采取面對面溝通、電話回訪、出院回訪等多種方式進行醫(yī)患溝通。

（一）根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后可能，應(yīng)由不同級別的醫(yī)護人員及時溝通。

（二）在主管醫(yī)生與患者或家屬溝通有困難或患者家屬情緒激動時，應(yīng)調(diào)換溝通者，即另換其他醫(yī)務(wù)人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。

（三）對發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題或糾紛的病人，主管醫(yī)生應(yīng)立即采取預(yù)防為主的方法，將其作為重點溝通對象，針對性地進行溝通。還應(yīng)在早交班時，作為重要內(nèi)容進行交班，使下一班醫(yī)護人員做到心中有數(shù)，并進一步有的放矢與患者溝通，消除患方心中疑惑。

（四）如已經(jīng)發(fā)生糾紛的病人，應(yīng)由上級醫(yī)生和科主任重點溝通。

（五）當(dāng)下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，應(yīng)當(dāng)先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一起共同與患者溝通。

（六）病人診斷不明或病情惡化時，在溝通前醫(yī)生之間、醫(yī)護之間、護士之間要先進行相互討論，必要時報醫(yī)務(wù)科或分管院長，統(tǒng)一認(rèn)識后由上一級醫(yī)生對家屬進行解釋，避免由于溝通不統(tǒng)一導(dǎo)致病人和家屬的不信任和疑慮。

（七）對需要進行某些特殊檢查、治療、重大手術(shù)的患者，不配合或不理解醫(yī)療行為的患者或家屬，或一些特殊（如喪失語言能力）的患者，應(yīng)當(dāng)采用書面形式進行溝通。

（八）各病區(qū)要加強對患者的健康教育，堅持落實病員座談會制度，每月至少組織1次座談會，與患者及家屬進行集中溝通，并做好記錄。

五、醫(yī)患溝通的記錄

（一）對醫(yī)患溝通的情況，醫(yī)護人員須在病人的病歷中結(jié)合《病歷書寫規(guī)范》的要求按規(guī)定記錄清楚。

（二）溝通記錄的內(nèi)容要著重記錄溝通的時間、地點，參加溝通的醫(yī)護人員、患者及其家屬姓名，溝通的實際內(nèi)容，溝通結(jié)果。必要時在記錄的結(jié)尾處要求患者或家屬、參加溝通的醫(yī)護人員簽名。

六、醫(yī)患溝通的評價

（一）院、科兩級對醫(yī)患溝通制度的執(zhí)行情況，定期進行檢查和考評，并納入醫(yī)療質(zhì)量管理。

（二）因未按要求進行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛的，醫(yī)院將從經(jīng)濟或行政方面給以從重處罰。

七、

七、溝通中要求做到一個宗旨、兩個技巧、三個掌握、四個留意、五個避免;

（一）一個宗旨。誠信、尊重、同情、耐心。

（二）兩個技巧。多傾聽、多解釋，即多聽患者及家屬的想法和要求;對患者及家屬多說、多介紹、多解釋。

（三）三個掌握。掌握患者的病情、檢查結(jié)果和治療情況;掌握患者醫(yī)療費用情況;掌握患者及家屬的社會心理狀況。

（四）四個留意。留意患者及家屬的情緒狀態(tài);留意患者及家屬受教育程度及對溝通的感受;留意患者及家屬對疾病的認(rèn)知程度和對交流的期望值;留意自己的情緒反應(yīng)，學(xué)會自我控制。

（五）五個避免。避免強求對方即時接受事實;避免使用易刺激對方情緒的語氣和語言;避免過多使用病人及家屬不易聽懂的專業(yè)語匯;避免刻意改變對方的觀點;避免壓抑對方的情緒。

病案借閱制度

，又是醫(yī)療糾紛、傷殘理賠、保險、復(fù)診的重要依據(jù)，具有法律效益，所以病案借閱是病案管理中的重要環(huán)節(jié)，須高度重視。為保障病案及時、完整、高質(zhì)量地提供給每一位所需人員，為此現(xiàn)將合理的病案借閱制度總結(jié)如下：

一、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)務(wù)科相關(guān)人員外，其它任何機構(gòu)和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。病案借閱實行登記管理制度，院內(nèi)人員借閱病案需把患者姓名、病案號、借閱人科室、借閱人姓名及日期、用途、歸還人姓名及日期填寫在登記本上。

二、病案室應(yīng)建立病案借閱登記，定期對病案借閱情況進行匯總。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長時限不超過7天，如需繼續(xù)使用，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。

三、借閱者必須親自前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。

四、借閱者應(yīng)愛護病案，要嚴(yán)格保存，病案中的一切資料嚴(yán)禁涂改、損壞、拆散、丟失、帶離院外、復(fù)制或復(fù)印、不得泄露患者隱私，要確保病案完好無損的歸還病案室。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟和行政處罰。

本院醫(yī)師調(diào)離或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。病案保密制度

一、病案是醫(yī)務(wù)人員的工作記錄，是具有法律效力的醫(yī)療文書。所有參與病案完成的醫(yī)護、醫(yī)技、病案管理人員等，都要自覺維護病案資料的安全，都有維護患者信息的義務(wù)。

二、患者享有對其病案的保密權(quán)，包括病人的姓名、性別、年齡、住址、工作單位、身份證號、電話號碼、疾病起始經(jīng)過、治療經(jīng)過、檢查結(jié)果、診斷結(jié)果、疾病轉(zhuǎn)歸情況等。

三、患者有權(quán)了解疾病情況、診療措施、費用及預(yù)后，并享有對其病情保密權(quán)?；颊吒鶕?jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》有權(quán)復(fù)印有關(guān)病歷資料;醫(yī)院受理患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請。

四、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明，由醫(yī)務(wù)科審核后予以協(xié)助辦理。

五、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院借閱制度，診療患者的醫(yī)務(wù)人員可以借閱該患者相關(guān)病歷;對與該患者無關(guān)的醫(yī)務(wù)人員，為維護患者利益，病案管理人員有權(quán)拒絕借閱病案。

六、住院病歷不外借。

七、因科研、教學(xué)需要或臨床科室用于死亡討論的可借閱病歷，需經(jīng)病案管理員同意后方可借閱。

病案復(fù)印制度

一、病案室全面負(fù)責(zé)全院病歷的復(fù)印、復(fù)制工作，其他任何部門及個人不得復(fù)印、復(fù)制患者的病案（病歷）資料。

二、病案室有專人負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。受理：患者本人或其代理人;死亡患者近親屬或其代理人;保險機構(gòu)等人員和機構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時，申請人應(yīng)提供下列有關(guān)證明材料：

三、申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。

四、申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。

五、申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。

六、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。

七、申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

八、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及兩名執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

九、可為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括。門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

十、受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。十

一、未出院患者需要復(fù)印病歷資料者，由病案室對符合復(fù)印規(guī)定者，通知病區(qū)醫(yī)務(wù)人員，由病區(qū)派專人將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時間內(nèi)送至病案室復(fù)印。

十二、在申請人在場的情況下復(fù)印或者復(fù)制病歷資料。復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，病案室加蓋證明印記。

十三、病案室應(yīng)設(shè)立病歷復(fù)印登記本，按照規(guī)定收取復(fù)印或者復(fù)制病歷資料費用。十

四、病案歸檔制度

（一）出院病人的紙質(zhì)病案必須在病人出院后7個工作日內(nèi)提交。

（二）紙質(zhì)病案經(jīng)由質(zhì)控醫(yī)生和質(zhì)控護士審核無誤并簽字后交病案室。

（三）實行病案簽收制度，病案室與各科室接收病案時，均要逐份登記核對并在簽收本上簽字。

（四）病案室必須在病案回收后第二天整理錄入歸檔完畢，并妥善保管。

（五）病案室每日清查未歸檔病案，及時通知各科室未歸檔者按時交回病案，并做好催交記錄。

（六）要求臨床科室病案7日歸檔率達(dá)到100%，并將病案7日歸檔率納入績效考核。

（七）任何科室和個人不得截留私藏病案。病案回收制度

一、患者出院7天內(nèi)回收至病案室。

二、嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病案交接制度，病房工作人員與病案室工作人員交接查收后，在“病歷交接登記本”上簽名。病案室應(yīng)及時向臨床科室催繳病歷，并登記于催繳登記本上。

三、病案室每月統(tǒng)計出院病案歸檔情況，及時向醫(yī)務(wù)科反饋。

四、病案回收情況納入科室考核內(nèi)容。病案銷毀制度

為了加強病歷檔案管理，有效地保護和利用病歷檔案，為醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和社會各方面的工作服務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國檔案法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》等法律法規(guī)的要求，對已達(dá)到保存期限的病歷檔案進行科學(xué)、合理的銷毀處置。

一、對已達(dá)到保存期限的病歷檔案由病案室進行清點、核對，填寫《病歷檔案銷毀申請表》，上報病案管理委員會。

二、病案管理委員會討論通過后，由主管院長提交院領(lǐng)導(dǎo)班子討論。

三、經(jīng)過鑒定，對無需繼