針刺少陽經(jīng)對慢性偏頭痛鎮(zhèn)痛作用機制的pe-c研究

針刺少陽經(jīng)對慢性偏頭痛鎮(zhèn)痛作用機制的pe-c研究

基于經(jīng)典的經(jīng)絡提取是傳統(tǒng)經(jīng)絡理論指導下的一種常見的穴位提取方法。古今醫(yī)家認為“十二經(jīng)脈者,內(nèi)屬于府藏,外絡于肢節(jié)”“經(jīng)脈所過,主治所及”,從經(jīng)脈穴位與人體各組織器官的聯(lián)系予以解釋?，F(xiàn)代針灸實驗研究則從神經(jīng)解剖、分子生物學等角度探尋循經(jīng)取穴的生物學基礎。近年來,腦功能成像因為具有對針刺效應觀察的實時、整體、直觀的優(yōu)勢,越來越多地應用于針刺效應、穴位特異性等研究中。目前已有研究表明,針刺健康人不同經(jīng)穴引起腦內(nèi)興奮的腦區(qū)有相對特異性。為了更加貼近臨床實踐的針刺效應,筆者選擇了以偏頭痛患者病理狀態(tài)為研究載體,運用正電子發(fā)射計算機斷層掃描(PET-CT)觀察針刺少陽經(jīng)穴治療偏頭痛時的腦內(nèi)葡萄糖代謝變化,以分析腦功能對循經(jīng)取穴的響應特征。1數(shù)據(jù)和方法1.1慢性反應時間及用藥情況慢性偏頭痛患者6例,其中男2例,女4例;年齡最小18歲,最大40歲,平均32.5歲,均來自四川省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診。6例受試者經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生診斷,符合2004年國際頭痛學會(IHS)制定的“頭痛疾患的國際分類”(InternationalClassificationofHeadacheDisorders,ICHD-2)中慢性偏頭痛的診斷標準,視覺模擬評分(VAS評分)在2～8分之間,平均VAS評分為4.6分?；颊呙看晤^痛發(fā)作均持續(xù)3d以上,且病情相對平穩(wěn)?；颊邿o合并心血管、肝、腎、消化、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病,無精神病、易合并感染、出血及過敏體質者,近4周未服用過預防偏頭痛的藥物,未服用過對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有刺激作用的藥物,24h內(nèi)未飲用茶、咖啡等興奮性飲料。本研究已通過道德倫理委員會的批準,已由患者本人簽署臨床研究知情同意書。1.2穴位選取、捻轉、提插、斷轉本研究設計為針刺前后偏頭痛患者腦內(nèi)葡萄糖代謝變化的自身前后對照?；颊哂谄^痛發(fā)作時行PET-CT掃描,3d之后給予針刺治療后行第2次PET-CT掃描,分析針刺前偏頭痛發(fā)作和針刺后偏頭痛緩解時腦功能的變化特征。患者接受毫針針刺,穴位選用手足少陽經(jīng)穴位風池、外關、陽陵泉,針灸針選用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的華佗牌一次性針灸針,規(guī)格為0.30mm×25～50mm?？焖俅倘胙ㄎ缓?采用捻轉、提插手法,捻轉的角度在90°～180°之間,頻率在60～90次/分鐘之間;提插的幅度在0.3～0.5cm之間,捻轉、提插幅度和頻率采用均勻的手法,取得適度針感。提插捻轉得氣后,留針30min,留針15min后行針1次,每穴行針時間為10s左右。操作由取得中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師一人擔任,正式試驗前對進針、出針,特別是行針手法按試驗規(guī)范進行了練習及查驗,做到手法均勻熟練。1.3pet-ct顯像數(shù)據(jù)采集偏頭痛患者接受針刺治療前后2次PET-CT掃描,第1次掃描于頭痛發(fā)作的24h內(nèi)且未接受針刺治療前進行,第2次掃描于接受1次針刺治療結束后進行。PET-CT掃描儀為西門子公司生產(chǎn),型號為BiographDUOBGO,示蹤劑采用加速器(Minitrace,GE)生產(chǎn)的18F-脫氧葡萄糖(18F-FDG),其放化純度均>95%。PET-CT顯像數(shù)據(jù)采集:受檢者禁食4h以上,測定身高、體重、血糖,并向病人簡要交待顯像過程、時間、顯像中的要求;在受試者左前臂建立靜脈通道,病人戴黑色眼罩和耳塞(LR-1型慢回彈性耳塞),常規(guī)封閉視聽。建立靜脈通道后,在躺椅上舒適休息20min,使受試者心情平靜、血壓穩(wěn)定、呼吸平穩(wěn)。靜脈注射18F-FDG185MBq,繼續(xù)視聽封閉休息40min后,行PET-CT掃描。讓受試者平臥于檢查床,頭放于頭托內(nèi),保持舒適位置,切勿偏轉,眥耳線(OM線)與地面垂直。要求病人在顯像過程中保持不動。保持室內(nèi)光線柔和、安靜,室溫20～24℃。先同機CT掃描,電壓110kV,130mAs,矩陣128×128,放大2倍,層厚3mm;再同機PET掃描,3D采集,頭部1個床位,掃描時間12min,計數(shù)3×108。圖像重建條件:通過有序子集最大期望值迭代法(OSEM)重建,16個子集(16subset),6次迭代(6iterative),高斯平滑(濾波核為8mm×8mm×8mm),處理成矢狀、冠狀、橫斷層全部圖像。1.4針刺前后腦功能變化區(qū)的確定t檢驗,差異的顯著性(P)值設置為0.005,連續(xù)30個激活像素定義為激活區(qū),將針刺前、針刺后圖像分別與一組正常人的PET掃描圖像進行對比,并用配對t檢驗對針刺前后偏頭痛患者的PET圖像進行比較,得到針刺前、針刺后跟正常人相比及針刺前后相比的腦功能變化區(qū),并用Talairach坐標圖和Mni-SpaceUtility軟件對所得代謝變化的腦區(qū)進行神經(jīng)解剖定位。2結果2.1回頂葉、頂下小鼠、丁前葉與正常人相比,偏頭痛患者針刺前腦功能增高區(qū)有:右側腦橋、顳葉(顳橫回、顳上回)、腦島、頂葉(頂下小葉)、核外,左側頂下小葉,雙側中央后回、中央旁小葉、楔前葉。見表1、圖1。與正常人相比,針刺治療后的偏頭痛患者腦功能增高區(qū)有:雙側楔前葉、頂上小葉、中央旁小葉、中央后回以及左側頂下小葉。見表2、圖2。2.2針刺后嘴唇功能減少區(qū)的部位與正常人相比,針刺前偏頭痛患者的腦功能減低區(qū)有:右側顳葉(顳上回、顳中回、顳下回)、雙側的額葉(額上回、額中回、額下回)、雙側前扣帶回、胼胝體下回、直回、中央前回等部位。見表3、圖3。與正常人相比,針刺后偏頭痛患者的腦功能減低區(qū)有:雙側前扣帶回、直回、眶回,左側梭狀回、鉤回,雙側核外、雙側顳葉(顳上回、顳中回、顳下回)、雙側額葉(額上回、額下回、額中回)等部位。見表4、圖4。2.3針刺前后腦功能減弱區(qū)針刺后與針刺前相比,偏頭痛患者的腦功能增高區(qū)集中于右側額下回、額中回、中央前回。見表5、圖5。針刺后與針刺前相比,偏頭痛患者的腦功能減低區(qū)集中于左側顳葉、扣帶回后部、楔回等部位。見表6、圖6。3針刺后兩側腦功能結構的變化本研究中慢性偏頭痛患者腦功能激活區(qū)中的島葉,與邊緣系統(tǒng)其他結構、自主系統(tǒng)一起,被認為參與了疼痛的情感成分。中央后回下面的島蓋皮質,是軀體第Ⅱ感覺區(qū),它與鄰近的島葉是痛感腦成像研究中常見的激活部位,腦島以及右側顳葉也是偏頭痛患者腦功能成像中發(fā)現(xiàn)的腦功能活躍區(qū)。此外,有研究表明腦干(尤其是腦橋)在自發(fā)性偏頭痛及慢性偏頭痛發(fā)作期間持續(xù)處于激活狀態(tài),表明偏頭痛是一種有腦干參與的功能障礙疾病。在本研究中觀察到上述腦區(qū)的功能激活,得出與同類研究相似的結果。針刺后偏頭痛患者的腦功能激活區(qū)明顯減少,作為偏頭痛腦功能機制重要部位的腦干和腦島均不再活躍,推測這些腦區(qū)可能是針刺鎮(zhèn)痛的重要靶點。許多報道稱前額葉和部分頂葉后部的活動與疼痛關系密切,這些區(qū)域被認為參與了注意和執(zhí)行功能,在有關注意、工作記憶、目標定向等試驗中,經(jīng)常提到這些區(qū)域的激活。在痛覺試驗中,前額葉和頂葉后部的激活與認知成分中有關刺激定位和刺激編碼部分的調節(jié)有關。且這些部位的激活常常帶有雙側且不對稱的特點,不論刺激在哪一側,以右半球優(yōu)勢為主。然而本結果中出現(xiàn)以右側前額葉為主的功能減低區(qū),表明這些區(qū)域在疼痛的調制中有著更為復雜的功能變化。扣帶回前部是報道中僅次于島葉前部的疼痛相關區(qū)域,包括BrodmannArea24、32的腦區(qū)均顯現(xiàn)出功能的抑制。從本項研究結果可以看出,針刺前偏頭痛患者的腦功能減低區(qū)以右側顳葉為主,而在針刺后雖然這些功能減低區(qū)仍然存在,但其面積與激活程度已明顯降低。顳葉的功能變化雖然在少數(shù)國外偏頭痛的PET腦功能成像研究得以顯現(xiàn),但似并未引起關注,以往對偏頭痛腦功能成像的討論多集中在腦干、丘腦、小腦等部位。從本研究結果看,顳葉在偏頭痛的發(fā)病中應引起重視。更值得注意的是,針刺后患者的腦功能減低區(qū)由以右側為主轉變?yōu)殡p側的相似區(qū)域,且左側腦區(qū)的功能抑制尤為明顯。對針刺前后數(shù)據(jù)進行配對t檢驗計算出的結果也說明了這一現(xiàn)象(如圖3、圖4所示)。結合針刺前后與健康人相比的腦功能成像,可知針刺抑制了某些腦區(qū)的興奮(腦干、島葉、額葉前部),而激活的腦區(qū)主要集中在BA44、46區(qū),已知這些腦區(qū)與語言、記憶、心理功能等關系密切,在針刺少陽經(jīng)穴治療偏頭痛的腦內(nèi)神經(jīng)信息機制方面有何作用,有待進一步探索。針刺后患者腦內(nèi)對側的葡萄糖代謝率顯著減低,且與右側呈大致對稱的分布。因為右側腦區(qū)的功能減低已見于針刺前,所以這一現(xiàn)象難以用雙側針刺導致兩側對稱區(qū)域的腦功能代謝減低來解釋?；谶@個結果,考慮偏頭痛患者顳葉的功能失調(尤以減低為主)可能是偏頭痛調制過程中一個重要的環(huán)節(jié),也可能表明兩側腦功能的失衡是導致偏頭痛發(fā)作的重要機制,這個推測需要增加觀察病例做進一步研究。針刺后雙側顳葉呈現(xiàn)功能減低,表明是針刺對腦內(nèi)的能量代謝起到重新調配的作用,對兩側失衡腦功能起到平衡協(xié)調功能,從而達到針灸整體、良性的治療效應。值得關注的是,在經(jīng)絡理論中,少陽經(jīng)經(jīng)脈聯(lián)系到顳側,而循經(jīng)取穴是針灸學中傳統(tǒng)的取穴方法,故而,針刺少陽經(jīng)穴對偏頭痛有著良好的治療效果,而其腦內(nèi)神經(jīng)信息學的基礎,極有可能與偏頭痛的這一腦功能變化機制相關。本試驗中針刺少陽經(jīng)脈穴位對于雙側顳葉的能量代謝產(chǎn)生了顯著差異,是否提示我們經(jīng)脈與特定腦區(qū)可能有著特定的功能聯(lián)系,十二經(jīng)脈可能分別在腦內(nèi)有各自的響應特征。從本研究得出以下推論有待進一步深入研究:(1)針刺后偏頭痛患者腦內(nèi)特征性的激活腦區(qū)消失,推測這些腦區(qū)可能是足少陽膽經(jīng)治療偏頭痛的靶點之一。這些腦區(qū)主要有:腦橋、腦島、額葉前部。(2)根據(jù)試驗結果,認為在偏頭痛的腦功能發(fā)病機制中,現(xiàn)已得到公認的某些腦區(qū)如腦干、腦島、小腦等部位的激活固然重要,而腦功能的減低也應十分關注。在偏頭痛的發(fā)作及遷延過程中,右側顳葉功能減低可能是兩側腦功能的失衡狀態(tài)下對偏頭痛進行調制的重要環(huán)節(jié)。(3)針刺后引起與針刺前相反一