團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)附加團(tuán)體疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)-條款

PAGEPAGE1國元農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)附加團(tuán)體疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款總則第一條本附加險(xiǎn)為團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)的附加險(xiǎn)，凡投保了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)的投保人，方可投保本附加險(xiǎn)。本附加合同由主合同所附條款、本附加合同保險(xiǎn)單及所附條款、批注、附貼批單、投保單，以及與本附加合同有關(guān)的投保文件、聲明和其它書面協(xié)議構(gòu)成。投保范圍第二條凡符合主合同投保范圍，且年滿16周歲至60周歲，身體健康，能正常工作或正常勞動(dòng)的自然人，均可作為被保險(xiǎn)人，由其所在單位作為投保人投保本保險(xiǎn)。投保時(shí)，符合投保條件的在職人員必須75％以上投保，且投保人數(shù)不低于8人。保險(xiǎn)責(zé)任開始第三條本附加合同自保險(xiǎn)人同意承保、收取保險(xiǎn)費(fèi)并簽發(fā)保險(xiǎn)單的次日零時(shí)開始生效。除另有約定外，本附加合同生效的日期為保險(xiǎn)人開始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的日期。保險(xiǎn)期間第四條本附加合同保險(xiǎn)期間與主合同保險(xiǎn)期間一致，具體起止日期以保險(xiǎn)單載明為準(zhǔn)。保險(xiǎn)責(zé)任第五條在本附加合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，保險(xiǎn)人承擔(dān)下列保險(xiǎn)責(zé)任：（一）被保險(xiǎn)人在本附加合同生效九十日后因疾病（及時(shí)續(xù)保者不受九十日規(guī)定的限制）在二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)（除非本合同另有約定，是指經(jīng)中華人民共和國衛(wèi)生行政部門正式評(píng)定的二級(jí)或以上的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但不包括精神病院及專供康復(fù)、休養(yǎng)、戒毒、戒酒、護(hù)理、養(yǎng)老等非以直接診治病人為目的的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下同）住院診療支出的、并在當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人按下表約定的比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。若被保險(xiǎn)人已經(jīng)從當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療或其它途徑獲得補(bǔ)償，保險(xiǎn)人僅按剩余部分進(jìn)行給付。醫(yī)療費(fèi)用支出給付比例人民幣1,000元以下部分50%人民幣1,000元以上（含）至5,000元部分60%人民幣5,000元以上（含）至10,000元部分70%人民幣10,000元以上（含）至30,000元部分80%人民幣30,000元以上（含）部分90%（二）保險(xiǎn)期間屆滿被保險(xiǎn)人治療仍未結(jié)束的，保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的期限，自保險(xiǎn)期間屆滿的次日起，至出院之日止，最長以九十日為限。（三）保險(xiǎn)人承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任以保險(xiǎn)金額為限，對(duì)被保險(xiǎn)人一次或累計(jì)給付的保險(xiǎn)金達(dá)到本附加合同的保險(xiǎn)金額時(shí)，本附加合同對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。責(zé)任免除第六條因下列情形之一，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人支出醫(yī)療費(fèi)用的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：（一）主合同責(zé)任免除條款所列情形；（二）被保險(xiǎn)人的休養(yǎng)、療養(yǎng)、身體檢查或健康護(hù)理等非治療性行為；（三）被保險(xiǎn)人流產(chǎn)、分娩、墮胎、難產(chǎn)、節(jié)育及其并發(fā)癥；（四）被保險(xiǎn)人實(shí)施整容、整形手術(shù)或變性手術(shù)；（五）被保險(xiǎn)人洗牙、潔齒、驗(yàn)光、裝配假眼、假牙、假肢或助聽器；（六）被保險(xiǎn)人遭受意外傷害；（七）被保險(xiǎn)人感染艾滋病毒或患艾滋病期間；（八）被保險(xiǎn)人患精神病期間；（九）被保險(xiǎn)人對(duì)本附加合同生效前已患未治愈疾病或已有殘疾的治療；（十）自本附加合同生效之日起九十日內(nèi)患疾病直至痊愈所支出的醫(yī)療費(fèi)用（依本附加合同約定續(xù)保的，不受九十日的限制）；（十一）被保險(xiǎn)人在中國境外、臺(tái)灣、香港、澳門地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（十二）因醫(yī)療事故導(dǎo)致被保險(xiǎn)人所支出的醫(yī)療費(fèi)用；（十三）被保險(xiǎn)人已從當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療或其它途徑獲得補(bǔ)償?shù)牟糠帧１ｋU(xiǎn)金額和保險(xiǎn)費(fèi)第七條保險(xiǎn)金額由投保人在投保時(shí)與保險(xiǎn)人協(xié)商確定并在保險(xiǎn)單上載明，保險(xiǎn)金額最低為人民幣3,000元，最高為人民幣100,000元。本附加合同的保險(xiǎn)金額不能超過主合同的保險(xiǎn)金額。保險(xiǎn)金額一經(jīng)確定，中途不得變更。第八條保險(xiǎn)費(fèi)依據(jù)保險(xiǎn)金額、被保險(xiǎn)人的年齡及其是否參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（或公費(fèi)醫(yī)療）的情況分別計(jì)算，由投保人在投保時(shí)一次交清。保險(xiǎn)人義務(wù)第九條本附加保險(xiǎn)合同成立后，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證。第十條保險(xiǎn)人認(rèn)為投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人提供的有關(guān)索賠的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供。第十一條保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任的核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但本附加保險(xiǎn)合同另有約定的除外。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或者受益人；對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償保險(xiǎn)金義務(wù)。本附加保險(xiǎn)合同對(duì)給付保險(xiǎn)金的期限有約定的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照約定履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。保險(xiǎn)人依照前款約定作出核定后，對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險(xiǎn)人或者受益人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書，并說明理由。第十二條保險(xiǎn)人自收到給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對(duì)其給付的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險(xiǎn)人最終確定給付的數(shù)額后，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額。投保人、被保險(xiǎn)人義務(wù)第十三條訂立本附加保險(xiǎn)合同時(shí)，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除本附加合同。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于本附加合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于本附加合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。第十四條投保人、被保險(xiǎn)人或者保險(xiǎn)金受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起三十日內(nèi)通知保險(xiǎn)人。故意或者因重大過失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對(duì)無法確定的部分，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，但保險(xiǎn)人通過其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生的除外。上述約定，不包括因不可抗力而導(dǎo)致的遲延。保險(xiǎn)金的申請(qǐng)與給付第十五條被保險(xiǎn)人支出醫(yī)療費(fèi)用的，由其本人或委托的代理人作為保險(xiǎn)金申請(qǐng)人，填寫保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書，并憑下列證明和資料向保險(xiǎn)人申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人因特殊原因不能提供以下材料的，應(yīng)提供其他合法有效的材料。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人未能提供有關(guān)材料，導(dǎo)致保險(xiǎn)人無法核實(shí)該申請(qǐng)的真實(shí)性的，保險(xiǎn)人對(duì)無法核實(shí)部分不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。（一）保險(xiǎn)單；（二）被保險(xiǎn)人的法定身份證明；（三）二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算憑證、診斷證明及病歷；（四）若申請(qǐng)人為代理人，應(yīng)提供授權(quán)委托書、法定身份證明等文件；（五）當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療或其它途徑已經(jīng)補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用結(jié)算憑證；（六）保險(xiǎn)人要求的申請(qǐng)人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等相關(guān)的證明和資料。第十六條保險(xiǎn)金申請(qǐng)人向保險(xiǎn)人請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。其他事項(xiàng)第十七條在本附加合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，經(jīng)投保人和保險(xiǎn)人協(xié)商，可以變更本附加合同的有關(guān)內(nèi)容。變更本附加合同的，應(yīng)當(dāng)由保險(xiǎn)人在原保險(xiǎn)單上批注、附貼批單或由投保人和保險(xiǎn)人訂立變更的書面協(xié)議。第十八條投保人于本附加合同成立后，可以書面通知要求解除本附加合同。但依本附加合同約定，已發(fā)生過保險(xiǎn)金給付或依本附加合同約定應(yīng)進(jìn)行保險(xiǎn)金給付的，投保人不得要求解除本附加合同。投保人要求解除本附加合同時(shí)，應(yīng)提供下列證明和資料：（一）保險(xiǎn)單；（二）保險(xiǎn)費(fèi)交費(fèi)憑證；（三）解除合同申請(qǐng)書。本附加合同自保險(xiǎn)人接到解除合同申請(qǐng)書時(shí)終止，保險(xiǎn)人于接到上述證明和資料之日起三十日內(nèi)，退還未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)。爭議處理和法律適用第十九條因履行本保險(xiǎn)合同發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提交保險(xiǎn)單載明的仲裁機(jī)構(gòu)仲裁；保險(xiǎn)單未載明仲裁機(jī)構(gòu)或者爭議發(fā)生后未達(dá)成仲裁協(xié)議的，依法向人民法院起訴。第二十條與本保險(xiǎn)合同有關(guān)的以及履行本保險(xiǎn)合同產(chǎn)生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律（不包括港澳臺(tái)地區(qū)法律）。附則第二十一條（一）本附加合同未約定事項(xiàng)，以主合同為準(zhǔn)，若主合同與本附加合同相抵觸的，則以本附加合同的條款為準(zhǔn)。（二）主合同無效，本附加合同亦無效；主合同效力中止，本附加合同效力亦中止；主合同終止，本附加合同亦終止。釋義第二十二條本附加保險(xiǎn)合同具有特定含義的名詞，其定義如下：（一）及時(shí)續(xù)保：是指保險(xiǎn)期間屆滿日前，經(jīng)投保人與保險(xiǎn)人協(xié)商，就本合同的條款達(dá)成協(xié)議，續(xù)簽本合同的行為。（二）住院：是指被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害，經(jīng)醫(yī)師診斷，因臨床需要必須住院治療時(shí)，經(jīng)正式辦理入院及出院手續(xù)，并確實(shí)在醫(yī)院接受治療的行為過程。（三）保險(xiǎn)事故：是指本附加合同中約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故。（四）精神?。菏侵妇窕顒?dòng)異常達(dá)到一定嚴(yán)重程度，經(jīng)精神