吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理

吞咽障礙的

康復(fù)護(hù)理神經(jīng)外科Contents目錄01020304吞咽障礙的概述吞咽障礙的評(píng)估吞咽障礙功能訓(xùn)練吞咽障礙的飲食護(hù)理一、概述吞咽障礙的定義吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能安全有效地把食物由口送入胃內(nèi)取得足夠營(yíng)養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。一、概述正常吞咽的生理過(guò)程1.口腔前期：食物送至口中2.口腔準(zhǔn)備期：食物在此階段經(jīng)唇舌齒頰顎等部位的協(xié)調(diào)動(dòng)作咀嚼磨碎形成食團(tuán)。2.口腔期：舌頭將食團(tuán)向后方推送引起吞咽反射。3.咽部期：吞咽反射引起將食團(tuán)推進(jìn)食道上方。4.食道期：食團(tuán)通過(guò)食道上方進(jìn)入胃內(nèi)。AB：口腔期CD：咽階期E：食管期吞咽生理過(guò)程吞咽障礙分類(lèi)器質(zhì)性吞咽障礙

進(jìn)食通道異常頭頸部癌癥等手術(shù)（口腔癌、喉癌、食道癌）喉部及氣管切開(kāi)化學(xué)物質(zhì)灼傷、燒傷等功能性(神經(jīng)性)吞咽障礙進(jìn)食通道完整或基本完整參與進(jìn)食活動(dòng)的肌肉暫時(shí)失去了神經(jīng)的控制（神經(jīng)性疾?。┘∪狻⒐趋肋\(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)（年老體弱、癡呆、重癥肌無(wú)力）

引起吞咽障礙的疾病

（一）引起口咽部吞咽障礙的疾病1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝缒X卒中、帕金森病、放射性腦病、腦外傷、腦癱、腦干或小腦病變，嚴(yán)重認(rèn)知障礙或癡呆等2、顱神經(jīng)病變：見(jiàn)于多發(fā)性硬化癥、運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)元病3、神經(jīng)肌肉接頭疾?。褐匕Y肌無(wú)力4、肌肉疾?。憾喟l(fā)性肌炎、代謝性肌病、張力性營(yíng)養(yǎng)不良、口顏面或頸部肌張力障礙、脊髓灰質(zhì)炎后肌萎縮等5、口咽部器質(zhì)性疾?。孩俦馓殷w炎、咽喉炎等感染性疾病；②甲狀腺腫；③淋巴結(jié)?。虎芸谇患邦^頸部惡性腫瘤；⑤口腔、鼻咽及頭頸部放療或化療后；⑥頸椎、口腔或咽喉部手術(shù)后；6、其它：精神心理因素：如抑郁癥、神經(jīng)性厭食癥；牙列不齊或缺齒、口腔潰瘍；氣管插管或切開(kāi)等（二）引起食管性吞咽障礙的疾病1、神經(jīng)肌肉疾?。河绊懫交〖捌渖窠?jīng)支配，破壞食管蠕動(dòng)或下端食管括約肌的松弛，如胃食管反流病、彌漫性食管痙攣等2、食管性器質(zhì)病變：由于炎癥、纖維化或增生使食管官腔變窄，包括繼發(fā)于胃食管反流的潰瘍性狹窄、食管瘤、感染性食管炎、食管手術(shù)后3、外源性縱膈疾?。和ㄟ^(guò)直接侵犯或淋巴結(jié)腫大阻塞血管，包括腫瘤（肺癌、淋巴瘤）、感染（如結(jié)核）、心血管因素吞咽困難燒心感嗆咳或咳嗽進(jìn)食過(guò)程清嗓聲音混濁有異物感/梗阻感流口水反流吞咽障礙的臨床表現(xiàn)吞咽障礙的并發(fā)癥吞咽障礙誤吸死亡發(fā)熱營(yíng)養(yǎng)不良脫水肺炎二、吞咽障礙的評(píng)估吞咽障礙的臨床功能檢查１.與吞咽有關(guān)的臨床表現(xiàn);病史、服藥史、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；２.與吞咽有關(guān)的口顏面功能評(píng)估，包括：①直視觀察②唇、頰部的運(yùn)動(dòng)③頜的運(yùn)動(dòng)④舌的運(yùn)動(dòng)⑤軟腭運(yùn)動(dòng)⑥喉的運(yùn)動(dòng)及功能。３.吞咽功能評(píng)估：反復(fù)唾液吞咽測(cè)試、洼田飲水試驗(yàn)。４.攝食-吞咽過(guò)程的評(píng)估５.吞咽失用的檢查６.攝食-吞咽功能等級(jí)評(píng)估

洼田飲水試驗(yàn)1分5秒內(nèi)飲完，無(wú)嗆咳、停頓2分1次飲完，但超過(guò)5秒，或分2次飲完，無(wú)嗆咳、停頓3分能1次飲完，有嗆咳4分分2次以上飲完，有嗆咳5分嗆咳多次發(fā)生，全部飲完有困難12

洼田飲水試驗(yàn)洼田飲水試驗(yàn)：日本學(xué)者洼田俊夫提出的，分級(jí)明確清楚，操作簡(jiǎn)單，利于選擇有治療適應(yīng)癥的患者。但是該檢查根據(jù)患者主觀感覺(jué)，與臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不一致的很多，要求患者意識(shí)清楚并能夠按照指令完成試驗(yàn)。

洼田飲水試驗(yàn)患者端坐，喝下30毫升溫開(kāi)水，觀察所需時(shí)間喝嗆咳情況。1級(jí)（優(yōu)）能順利地1次將水咽下2級(jí)（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下3級(jí)（中）能1次咽下，但有嗆咳4級(jí)（可）分2次以上咽下，但有嗆咳5級(jí)（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下正常：1級(jí)，5秒之內(nèi)；可疑：2級(jí)，5秒以上或2級(jí)；異常：3～5級(jí)

洼田飲水試驗(yàn)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定1級(jí)有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定2級(jí)無(wú)效：吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗(yàn)評(píng)定3級(jí)以上反復(fù)唾液吞咽測(cè)試17三、吞咽障礙的功能訓(xùn)練口腔器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練冷刺激呼吸訓(xùn)練和有效咳嗽訓(xùn)練口腔器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

下頜練習(xí)把口張開(kāi)至最大，維持5秒，然后放松。將下頜向左右兩邊移動(dòng)，維持5秒，然后放松。18口腔器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

腮部練習(xí)緊閉嘴唇，鼓腮，維持5秒，放松，再作將空氣快速地在左右面頰內(nèi)轉(zhuǎn)移，重復(fù)做5～10次。19

口腔器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

唇部練習(xí)咬緊牙齒，說(shuō)“yi”,然后攏起嘴唇，說(shuō)“wu”，輪流重復(fù)5～10次。20

口腔器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

舌訓(xùn)練舌向前、左、右、上、下各個(gè)方向主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，或用紗布包住患者舌頭，用力向各個(gè)方向被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。21口腔器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

咀嚼練習(xí)做咀嚼動(dòng)作，重復(fù)訓(xùn)練22

冷刺激可將棉簽在碎冰塊中放置數(shù)秒鐘，將冰涼后地棉簽置于患者口內(nèi)前咽弓處平穩(wěn)地垂直方向摩擦4～5次，然后做一次吞咽動(dòng)作。23呼吸訓(xùn)練和有效咳嗽訓(xùn)練24進(jìn)食體位適用于患者的體位并非完全一致，在實(shí)際操作中應(yīng)因人而異，予以調(diào)整。進(jìn)食能自理者，病情允許，協(xié)助下床進(jìn)食，且進(jìn)食要坐直進(jìn)食；不便下床或不能自理者，應(yīng)將床頭搖高；臥床不能坐起者協(xié)助采取側(cè)臥位或仰臥位（頭偏向一側(cè)）并予適當(dāng)支托25

四、吞咽障礙的飲食護(hù)理措施

錯(cuò)誤正確進(jìn)食時(shí)提醒以促進(jìn)患者的吞咽，幫助患者減少吸入的危險(xiǎn)。主要有以下五種方法：

1．語(yǔ)言示意

例如照顧者在患者邊進(jìn)食邊說(shuō)“吞”提醒患者。

2．手勢(shì)示意

例如照顧者指著自己的嘴唇以提醒患者在吞咽期保持嘴唇閉緊。

3．身體姿勢(shì)示意

例如使用下巴和頭的支撐器以提醒患者保持正確的身體姿勢(shì)。

4．文字示意

利用文字給患者和照顧者提供不斷的提醒注意預(yù)防并發(fā)癥。

5．食物的味道和溫度示意

冷覺(jué)可刺激觸發(fā)吞咽反射，而熱的液體可提醒患者慢慢吸吮液體。進(jìn)食時(shí)提醒食物的選擇：密度均勻；適當(dāng)黏性而不易松散；易變形，以利于通過(guò)口腔和咽部；不易在黏膜上殘留；以偏涼食物為宜。

級(jí)別描述舉例1稀薄液體茶、橙汁2蜜汁樣液體奶油湯、番茄汁3蜂漿樣液體開(kāi)水沖的藕粉4布丁樣液體、膠狀食物米糊、果泥5不要反復(fù)咀嚼的食物肉糜6要反復(fù)咀嚼的糯性整塊軟食糯米蒸糕、混沌皮7要反復(fù)咀嚼的松散塊狀食物米飯、松糕、饅頭面包8多種性質(zhì)混合的食物普食經(jīng)口進(jìn)食的食物形態(tài)選擇雞蛋羹豆腦芝麻糊爛面條掌握一口量從少（約5ml)到多開(kāi)始，循序進(jìn)行，根據(jù)病人進(jìn)食、咀嚼、吞咽的速度調(diào)整進(jìn)食速度，必須吞完一口才可進(jìn)行下一次攝食，防止嗆咳、誤咽，且以充分的時(shí)間休息。過(guò)多：食物很難通過(guò)咽喉，殘留加大誤咽的危險(xiǎn)。過(guò)少：難以誘發(fā)吞咽反射，容易發(fā)生誤咽。32進(jìn)食工具的選擇①選用5ml湯匙，凹陷部分小勺柄宜粗，且難以粘上食物的工具為佳②從患者的健側(cè)喂食，盡量把食物放在舌根部。進(jìn)食工具的選擇杯子?帶有切口的杯子預(yù)防頸部過(guò)伸?禁用吸管進(jìn)食速度

食團(tuán)的大小和進(jìn)食速度對(duì)某些患者能否順利吞咽有一定影響。某些延遲啟動(dòng)咽部期吞咽或咽縮肌無(wú)力的患者常需2～3次吞咽才能將食團(tuán)咽下，如食團(tuán)過(guò)大、進(jìn)食速度過(guò)快，食物容易滯留于咽部并發(fā)生誤吸，因此，咽縮肌無(wú)力的患者慎用或禁用大食團(tuán)。另外，根據(jù)患者吞咽功能情況，指導(dǎo)患者改變和適應(yīng)飲食習(xí)慣，速度過(guò)快，提醒放慢。注意觀察病人進(jìn)食過(guò)程是否出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、吞咽延遲等癥狀，注意生命體征、呼吸狀態(tài)、面色的變化，一旦出現(xiàn)哽咽，立即停止進(jìn)食，上身向前傾，咳出食物，及時(shí)救治，避免窒息的發(fā)生。通常，進(jìn)食和吞咽是一種常規(guī)的日常活動(dòng)，并不需要更多的思考。然而，存在吞咽問(wèn)題的患者則需要加以注意以便促進(jìn)吞咽和防止誤吸。因此，吞咽困難患者在安靜環(huán)境下進(jìn)食，避免分心是非常重要的。在進(jìn)餐時(shí)講話(huà)會(huì)使患者忘記吞咽動(dòng)作，從而影響吞咽。進(jìn)食環(huán)境◆攝食訓(xùn)練改變吞咽姿勢(shì)：空吞咽與吞咽食物交替進(jìn)行側(cè)方吞咽點(diǎn)頭樣吞咽37吞咽技巧交互吞咽每次進(jìn)食吞咽后，應(yīng)反復(fù)做幾次空吞咽，使食物全部咽下，然后再進(jìn)食。或每次進(jìn)食吞咽后飲少量的水（1-2毫升）吞咽技巧側(cè)方吞咽咽部?jī)蓚?cè)的梨狀隱窩是最容易殘留食物的地方，讓患者分別左轉(zhuǎn)、右轉(zhuǎn)，做側(cè)方吞咽，可除去隱窩部的殘留食物。吞咽技巧點(diǎn)頭樣吞咽吞咽時(shí)患者頸部后屈，會(huì)厭部變得狹小,殘留食物可被擠出，繼之，頸部盡量前屈，形似點(diǎn)頭，同時(shí)做空吞咽動(dòng)作，可去除殘留食物。吞咽技巧頸部旋轉(zhuǎn)吞咽訓(xùn)練患者咽下時(shí)頭部向患側(cè)旋轉(zhuǎn),因?yàn)轭^向患側(cè)旋轉(zhuǎn)能使咽腔的麻痹側(cè)變小，健側(cè)的食管口擴(kuò)大，能使食物無(wú)障礙地通過(guò)梨狀窩?！魯z食訓(xùn)練注意事項(xiàng)：創(chuàng)造一個(gè)良好的進(jìn)食環(huán)境；開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)；指導(dǎo)家屬掌握吞咽訓(xùn)練的方法、喂食的方法、食物的選擇以及并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)等。

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五、正確處理嗆咳出現(xiàn)嗆咳時(shí)，站在患者背后，將手臂繞過(guò)胸廓下雙手交叉對(duì)橫膈施加一個(gè)向上猛拉的力量，由此產(chǎn)生的一股氣流會(huì)經(jīng)過(guò)會(huì)厭，而將阻塞物嗆出。位置：肚臍與劍突之間處?？焖傧蚋共繘_壓至異物排出海姆立克手法⊙☆原理快速擠壓胸部快速擠壓腹部腹腔壓力驟然增大膈肌迅