從古代文獻看穴施治的特點

從古代文獻看穴施治的特點

關于針灸和莫哈布西翁的表現(xiàn)，討論非常廣泛。討論的重點是確保針灸和莫哈布西翁的主導作用，并根據(jù)具體的主要癥狀分析布西翁的“功能”。這個問題不解決,那么我們近年來所進行的一系列腧穴主治標準化的研究就無法推進。要想在此問題上有所突破,必須首先明確腧穴主治的特點;在此基礎上進一步考察腧穴主治表述形式的演變趨勢,只有這樣我們才能判斷所制定的腧穴主治表述規(guī)范是否真正反映了腧穴主治表述形式演變的自身規(guī)律。1同取足太陽委中穴治之方通過對古代針灸腧穴文獻的系統(tǒng)考察,發(fā)現(xiàn)其對腧穴主治的描述多為癥狀,而不是具體的病。即使某些穴的主治中出現(xiàn)病名,也多伴隨具有辨證意義的特異性癥狀。古代醫(yī)家總是不斷地從對不同病的針灸治療中概括、提煉出相關腧穴的特異性主治癥。從以下對“四總穴”之一的委中穴分析,可以很清楚地反映出腧穴主治的這一特點。《內經》有關委中穴主治條文如下:“腰痛夾脊而痛,至頭然,目欲僵仆,刺足太陽郄中出血?！?《素問·刺腰痛》)“厥,夾脊而痛者,至頂,頭沉沉然,目然,腰脊強,取足太陽腘中血絡?！?《靈樞·雜病》)“足太陽脈令人腰痛,引項脊尻背如重狀,刺其郄中太陽正經出血,春無見血。”(《素問·刺腰痛》)“足太陽之瘧,令人腰痛頭重,寒從背起,先寒后熱然,熱止汗出,難已,刺郄中出血?！?《素問·刺瘧》)“風痙身反折,先取足太陽及腘中及血絡出血。”(《靈樞·熱病》)“膀胱病者,小腹偏腫而痛,以手按之,即欲小便而不得,肩上熱若脈陷,及足小指外廉及脛踝后皆熱若脈陷,取委中央?！?《靈樞·邪氣藏府病形》)“血,取手太陽,不已,刺宛骨下,不已,刺腘中出血?！?《靈樞·雜病》)以上委中穴主治中,厥、腰痛、痙、瘧雖屬于不同的病,但都出現(xiàn)了項背、腰這些特定部位的病變,故同取足太陽委中穴治之。這與中醫(yī)強調辨證論治的道理相同,但針灸臨證更注重根據(jù)病變部位的特點辨癥取穴,這一點在《內經》以及古代針灸方中反映得非常明顯。另一方面,《內經》所述本穴主治中還包括膀胱病癥和足太陽經病候“衄”,這反映了陽經下合穴主治的共性規(guī)律。2穴治所依據(jù)的臨床治療病那么委中穴主治病癥是如何演變的呢?古今有代表性腧穴文獻對于本穴主治的描述如下:“委中,主熱病夾脊痛;瘧,頭重,寒從背起,先寒后熱,渴,渴止,乃出;腰痛,夾脊至頭然,目;筋急身熱,少腹堅腫時滿小便難,尻股寒髀樞痛外引季脅內控八髎;遺溺,痔,篡痛,癲疾反折;衄血不止;風痙?！?《黃帝明堂經》)“腳弱無力,腰尻重,曲中筋急,半身不遂?！?《太平圣惠方》)“委中二穴,土也。在腘中央約文中動脈。足太陽脈之所入也,為合。治腰俠脊沉沉然,遺溺,腰重不能舉體,風痹髀樞痛。今附:委中者血郄也。熱病汗不出,足熱,厥逆滿,膝不得屈伸,取其經血,立愈?！?《銅人腧穴針灸圖經》)“主凡腰腳重痛于此刺出血,久固宿疹亦皆立已?！?《千金要方》卷三十)“治一切腰腿等癥?！?《竇太師秘傳》)“腰背委中求?！?《四總穴歌》)“主治腰腳腫痛,髀樞不利,膝不得屈伸,風濕痿痹,半身不遂,急性吐瀉,心腹絞痛,大麻風,熱病汗不出,遺溺?！?1957年版南京《針灸學》)“主治腰背痛,下肢痿痹,腹痛,急性吐瀉,小便不利,遺尿,丹毒。”(第7版《針灸學》)以上《明堂經》載委中穴主治匯集了《內經》中關于委中穴的所有主治,并增加了一條足太陽經脈病候“篡痛,癲疾反折”;宋代兩部官修針灸學經典已經從大量具體的病癥中提煉出了基礎癥狀——腰腿部癥狀。需要說明的是,在20世紀50年代第1次針灸學標準研究的成果《針灸學》教材中“急性吐瀉,心腹絞痛”系刮痧療法適應證,不宜作為本穴基礎主治。而早在《千金要方》就出現(xiàn)抽象程度很高的“凡腰腳重痛于此刺出血”的概括,接下來到《竇太師秘傳》的“治一切腰腿等癥”,直到最后《四總穴歌》的“腰背委中求”更為精練的概括。整個提煉的過程頗似數(shù)學中的“提取公因式”,經過不斷地“提取”,最后將不同病中共同的癥狀組合提取出來。由此不難看出:疾病癥候越多,能夠提取出的共性癥狀組合就越少,其概括程度也就越高。腧穴主治的演變呈現(xiàn)出“從簡至繁”“由博返約”的總規(guī)律。發(fā)展到最后成熟階段,腧穴主治將主要以特定的主治范圍加以表述,這時腧穴的主治項下列舉的具體病癥將越來越少,而主治范圍卻越來越大(概括程度越來越高),即內涵越小,外延越大。腧穴主治雖然原本從對一個個具體病或癥的治療中提煉而來,而一旦提煉出來,便具備了普遍意義,“有是癥而取是穴”,不論什么病,只要出現(xiàn)了該穴所主的特異癥狀——多為特定部位的癥狀,即取該穴治之,而不再受原先具體病的限制。從這一典型實例可以得出這樣一個結論:要概括、提煉出一個腧穴的概括程度較高的特異癥狀,必須要具有足夠多的病癥治療的經驗積累。腧穴主治所依據(jù)的臨床治療病癥越多——換言之,在初始文獻中所記載的主治病癥越多的腧穴,人們對其主治作用規(guī)律才把握得越準。如果原本只有非常具體的一二條病癥治療經驗,就很難概括出該穴的特異性主治癥狀,即使概括出來,也不一定具有普遍指導意義。這也是為什么那些臨床應用較少的腧穴主治癥的總結,遠沒有達到像“四總穴”主治這樣高的概括程度的重要因素。鑒于此,這次的“腧穴主治國家標準”的研究,對于那些臨床應用較廣的腧穴,力求提煉出基礎癥狀,而盡可能淡化具體病的列舉。確有必要提及病名,在表述上也提示其為舉例性質。3中醫(yī)病因病機,發(fā)病有異由于古代文獻及現(xiàn)行針灸教材中對于腧穴主治,特別是特定穴的主治病癥的記載,有越來越多的趨勢,且看不出明顯的規(guī)律性,給學生的學習和針灸醫(yī)生的臨床應用都帶來一定的困難。為改變這一狀況,人們進行了多方面的探索。最初有人提出這樣的想法:根據(jù)腧穴主治,另設類似中藥“功能”的表述,以執(zhí)簡馭繁。于是按照中醫(yī)方藥治療“八法”,將腧穴分為溫、清、消、補、汗、吐、下、和八大類,并總結出諸如“活血化瘀”“溫中健脾”“補腎益氣”“清熱解毒”“清肺止咳”等完全移植中藥“功能”模式的針灸腧穴“功能”。然而,腧穴沒有與中藥五味、四性相對應的屬性,以及腧穴主治針對特定部位癥狀這一特點,從根本上排除了概括與中藥功能相對應的“腧穴功能”的實際意義。以下再舉另一個“四總穴”之一的足三里穴的主治分析如下:“邪在肝,則兩脅中痛,寒中,惡血在內,行善掣節(jié),時腳腫,取之行間以引脅下,補三里以溫胃中,取血脈以散惡血,取耳間青脈,以去其掣。”(《靈樞·五邪》)“邪在脾胃,則病肌肉痛。陽氣有余,陰氣不足。則熱中善饑;陽氣不足,陰氣有余,則寒中腸鳴腹痛。陰陽俱有余,若俱不足,則有寒有熱。皆調于三里?！?《靈樞·五邪》)“腹中常鳴,氣上沖胸,喘不能久立,邪在大腸,刺肓之原、巨虛上廉、三里……飲食不下,膈塞不通,邪在胃脘,在上脘則刺抑而下之,在下脘則散而去之?！?《靈樞·四時氣》)“胃病者,腹脹,胃脘當心而痛,上支兩脅,膈咽不通,食飲不下,取之三里也?！?《靈樞·邪氣藏府病形》)“氣在于腸胃者,取之足太陰、陽明,不下者取之三里?！?《靈樞·五亂》)“善嘔,嘔有苦,長太息,心中,恐人將捕之,邪在膽,逆在胃,膽液泄則口苦,胃氣逆則嘔苦,故曰嘔膽。取三里以下胃氣逆,則刺少陽血絡以閉膽逆,卻調其虛實以去其邪?！?《靈樞·四時氣》)“腸中不便,取三里,盛瀉之,虛補之。”(《靈樞·四時氣》)“小腹痛腫,不得小便,邪在三焦約,取之太陽大絡,視其絡脈與厥陰小絡結而血者,腫上及胃脘,取三里?！?《靈樞·四時氣》)“胃者水谷之海,其輸上在氣街,下至三里?！?《靈樞·海論》)以上《內經》所述足三里穴主治,不論其具體的癥狀如何復雜,最后都落實到胃中、胃、胃脘、脾胃、腸胃、腸中這些特定的部位上,而且強調這些部位,不論表現(xiàn)為什么具體的癥狀,也不論引起這些癥狀的病機是“陽氣有余,陰氣不足”“陽氣不足,陰氣有余”“陰陽俱有余,若俱不足”“有寒有熱”,其針灸取穴“皆調于三里”。惟一一條出現(xiàn)“溫胃中”,文前明確冠以“補三里”字樣,與同段其他取穴表述不同,說明其“補”的作用在于手法而不在足三里穴本身。這一特點在《內經》《明堂經》中反映得非常突出,不僅是像胃腸這類部位局限的病癥取穴如此,即使像“熱病”“瘧”等全身性病癥的取穴,依然是要辨具體的部位:“帝曰:夫子言治熱病五十九俞,余論其意,未能領別其處,愿聞其處,因聞其意。岐伯曰:頭上五行行五者,以越諸陽之熱逆也;大杼、膺俞、缺盆、背俞,此八者,以瀉胸中之熱也;氣街、三里、巨虛、上下廉,此八者,以瀉胃中之熱也;云門、髃骨、委中、髓空,此八者,以瀉四肢之熱也;五臟俞旁五,此十者,以瀉五臟之熱也?！?《素問·水熱穴論》)“熱病始手臂痛者,刺手陽明、太陰而汗出止。熱病始于頭首者,刺項太陽而汗出止。熱病始于足脛者,刺足陽明而汗出止。”(《素問·刺熱》)“刺瘧者,必先問其病之所先發(fā)者,先刺之。先頭痛及重者,先刺頭上及兩額兩眉間出血。先項背痛者,先刺之。先腰脊痛者,先刺郄中出血。先手臂痛者,先刺手少陰陽明十指間。先足脛酸痛者,先刺足陽明十指間出血。”(《素問·刺瘧》)腧穴主治的這個特點從根本上決定了它不能套用中藥的“功能”模式,如用溫中健脾、溫胃散寒、補中益氣、通腑利腸等等來描述足三里穴的功能。人們之所以不懈地試圖增補腧穴主治的“功能”,其中一個重要原因恐怕在于想為當前流行的完全套用方藥方解模式的針灸“方解”建立理論基礎。如果沒有與中藥功能相對應的“腧穴功能”,那么現(xiàn)行的針灸方解就缺乏理論依據(jù),也就難以形成如方藥“理、法、方、藥”環(huán)環(huán)相扣的辨證論治體系。于是人們總是想方設法地嘗試著補上這一理論空缺。據(jù)筆者考察,典型的針灸方解在《內經》就有明確記載:“邪在肝,則兩脅中痛,寒中,惡血在內,行善掣節(jié),時腳腫,取之行間以引脅下,補三里以溫胃中,取血脈以散惡血,取耳間青脈,以去其掣。”(《靈樞·五邪》)“善嘔,嘔有苦,長太息,心中,恐人將捕之,邪在膽,逆在胃,膽液泄則口苦,胃氣逆則嘔苦,故曰嘔膽。取三里以下胃氣逆,則刺少陽血絡以閉膽逆,卻調其虛實以去其邪”。(《靈樞·四時氣》)以上二方,明言取三里作用是針對靶點“胃”;取行間穴是針對靶點“脅下”;取耳間青脈(后演化為脈、顱息二穴)以“去其掣”;取血絡以“散惡血”。這說明古人對腧穴主治作用有高度概括,不然何以能寫出如此精辟的針灸方解來!只是這種概括主要著眼是作用部位,其次是作用類型(大致相當現(xiàn)代概括的腧穴“特殊作用”)。后者的概括要比前者困難得多,因此后世有關腧穴主治作用的概括以前者為主。古代文獻關于腧穴主治作用部位特點的論述舉例:“肚腹三里留,腰背委中求,頭項尋列缺,面口合谷收?！?《四總穴歌》)“抑又聞心胸病,求掌后之大陵;肩背患,責肘前之三里。冷痹腎敗,取足陽明之土;連臍腹痛,瀉足少陰之水。脊間心后者,針中渚而立痊;脅下肋邊者,刺陽陵而即止。頭項痛,擬后溪以安然;腰腳疼,在委中而已矣?！?《通玄指要賦》)“頭面之疾針至陰,腿腳有疾風府尋。心胸有病少府瀉,臍腹有病曲泉針。肩背諸疾中渚下,腰膝強痛交信憑。脅肋腿叉后溪妙,股膝腫起瀉太沖。”(《肘后歌》)古代文獻關于腧穴主治作用類型特點的論述舉例:“或針風,先向風府、百會中?；蜥標?水分夾臍上邊取。或針結,針著大腸泄水穴?；蜥槃?須向膏肓及百勞。或針虛,氣海、丹田、委中奇。或針氣,膻中一穴分明記。或針嗽,肺俞、風門須用灸?；蜥樚?先針中脘、三里間。或針吐,中脘、氣海、膻中補。番胃吐食一般醫(yī),針中有妙少人知。”(《行針指要歌》)基于對腧穴主治這一特點的認識,古代一些針灸腧穴專書開始出現(xiàn)以特定的部位或范圍來概括腧穴主治的苗頭。試以清代《循經考穴編》為例:“絲竹空:主目疾,主頭風。又主一切頭面眉目或腫赤或癢麻,及面掣眉跳,目內紅痛。”按:此處“或腫赤或癢麻,及面掣眉跳,目內紅痛”是對“一切頭面眉目”的舉例,以下同?！澳看?主一切目疾:青盲內障,宜先瀉后補;暴赤腫疼,宜單瀉之?！薄肮饷?一切目疾?！薄熬γ?主一切目疾:眼紅腫痛,迎風冷淚,內外翳障?！薄昂瞎?凡一切頭面諸證及中風不語,口眼斜,狂邪癲厥,頭風目疾,無不治之?！薄柏S隆:主哮喘氣急,一切風痰壅盛。”“隱白:一切脾病,皆能治之?！痹诂F(xiàn)代針灸學教材中,對于少量腧穴主治的概括在某種程度上不自覺地表現(xiàn)出這種以特定部位或范圍概括腧穴主治的苗頭,例如:“目窗:主要對眼疾患,內眼有效?！?《新編針灸學》)“太陽:偏頭痛,一切目疾?！?《中國針灸學》)“小骨空:一切目疾?！?《中國針灸學》)可惜這一思路的火花沒有及時地被有準備的頭腦捕捉到,以致于經過幾十年的探索,人們一直沒有尋找到明確的方向。由此不難看出,腧穴主治的表述,其主要模式為用特定部位概括,或者在所概括的“部位”下列舉成熟、常用的病癥。這將是腧穴主治表述的發(fā)展趨勢。其次是用類屬病癥概括,這種概括的難度要大得多,需要的時間也更長,至少在現(xiàn)階段還難以實現(xiàn)。人們或許會問,既然腧穴主治可以用作用部位概括,是否仍然可以仿照中藥“功能”的模式概括出相應的腧穴主治的功能?比如用調節(jié)、調理、調和、調治等字樣將作用部位連接起來形成4個字或8個字的句式。研究的結果表明,這樣處理既無必要,也行不通。例如“足三里”穴,可以寫成“調理脾胃”,但如果腧穴的主要作用部位少于或多于2個,又如何表述?最大的困難還在于,不少腧穴(特別是陽經)的主治作用部位不是臟腑,而只是一般的體表部位,又如何表述?能寫出調口和耳、調胸理背這樣的表述嗎?與其這樣以辭害意,何不采用古人直接表述的方法,直接寫腧穴的主要作用部位。例如足三里作用于胃脾;合谷作用于口齒等等。這里需要說明的是:概括腧穴的作用部位,應當針對其主要作用的部位,即所謂靠近靶心的部位,而不是羅列整個靶區(qū)。如前所述,腧穴主治的演變遵循從具體到一般的總規(guī)律,然而具體每一個腧穴,因其主治范圍大小不一,臨床應用的頻度不同,人們對其主治特點把握的程度也就不同,難以通過一次研究就達到理想的狀態(tài)。腧穴主治需要概括,以執(zhí)簡馭繁,但是不能完全套用中藥“功能”的模式。應當說,此項工作的難度很大,此次研究只是一次示范性的研究,先邁出一小步,為今后的此類研究先開一個頭而已。如果此項研究做好了,我們就能夠寫出像《內經》中那樣真正對針灸臨床有指導意義的針灸“方解”,針灸的辨證論治才能真正落到實處,并最終建立起符合針灸自身規(guī)律的診療體系,也才能從根本上改變針灸腧穴理論與臨床相脫節(jié)的現(xiàn)狀。4穴的治得程度輕古代腧穴主治的歸