心臟同時(shí)跳心臟瓣膜置換手術(shù)的臨床分析

心臟同時(shí)跳心臟瓣膜置換手術(shù)的臨床分析

在心臟內(nèi)進(jìn)行持續(xù)心跳，是一種較接近生理狀態(tài)的新興心肌保護(hù)措施。2001年7月至2004年10月，我院用冠狀靜脈竇逆行灌注并順行灌注方法，使心臟在有節(jié)律的空搏狀態(tài)下完成35例主動脈瓣置換術(shù)、聯(lián)合瓣膜置換術(shù)及再次二尖瓣置換術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1手術(shù)方式及血紅蛋白濃度本組男性26例，女性9例，年齡19～56歲，體重36～63kg，平均55.1kg。手術(shù)方式：主動脈瓣置換術(shù)9例、主動脈瓣+二尖瓣置換19例、再次二尖瓣置換7例。術(shù)前血紅蛋白濃度（Hb)101～157g/L，紅細(xì)胞壓積（Hct)0.31～0.48，心胸比率0.57～0.79，平均0.65。心功能Ⅱ級10例，Ⅲ級21例，Ⅳ級4例。1.2動脈灌注及靜脈引流術(shù)前用藥：哌替啶1mg/kg，東莨菪堿0.3mg/次。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.15mg/kg、依托咪脂0.3mg/kg、芬太尼20μg/kg、琥珀膽堿1mg/kg快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管。麻醉維持：芬太尼40～50μg/kg加安氟醚靜吸復(fù)合麻醉，維庫溴銨1～1.5μg/（kg·min）維持肌肉松弛。常規(guī)量配方預(yù)充液，要求血液稀釋后Hb>80g/L,Hct>0.18。鼓泡式氧合器及微栓過濾器、非搏動性灌注。從動脈灌注管接一分叉管，用一金屬輸液調(diào)節(jié)器控制灌注壓。分叉管的一管作為逆灌專用，與逆行灌注管連接，另一管連接測壓表，用做灌注壓監(jiān)測。轉(zhuǎn)機(jī)前，把預(yù)充液加熱到32℃～34℃。主動脈插管后，先緩慢灌注溫預(yù)充液，使平均動脈壓（MAP）維持在50mmHg水平，中心靜脈壓（CVP）維持在5～9mmHg。上下腔插管后先行上腔靜脈單管引流，待預(yù)充液幾乎全部進(jìn)入體內(nèi)后，再行下腔靜脈引流，并迅速提高灌注流量，轉(zhuǎn)流中始終保持MAP在50Hgmm以上。阻斷升主動脈同時(shí)進(jìn)行冠狀靜脈竇逆行灌注，逆行灌注流量為0.2～0.5L/min，灌注壓力為40～55mmHg。在心臟有節(jié)律的空跳下進(jìn)行主動脈瓣置換術(shù)和再次二尖瓣置換術(shù)，聯(lián)合瓣膜病變時(shí)，主動脈瓣置換術(shù)完成后開放主動脈阻斷鉗停止逆行灌注，改為順行灌注，再行二尖瓣置換術(shù)或其他病變矯治術(shù)，整個(gè)手術(shù)過程在心臟有節(jié)律的空跳狀態(tài)下進(jìn)行。1.3外周血?jiǎng)用}和動血?dú)馑岫妊妓岬臏y定(1)術(shù)中常規(guī)監(jiān)測呼吸、循環(huán)功能及灌注指標(biāo)；(2)外周動脈和冠狀動脈血?dú)怏w酸堿度，血清鉀、鈉、氯的測定；(3)臨床觀察指標(biāo)為脫離體外循環(huán)機(jī)后清醒時(shí)間，多巴胺、硝普鈉用量，心律失常發(fā)生率等。1.4統(tǒng)計(jì)方法數(shù)據(jù)用（±s）表示，組內(nèi)比較用雙因素方差分析及q檢驗(yàn)，組間比較用t檢驗(yàn)。2靜脈阻斷時(shí)間本組手術(shù)時(shí)間245～360min，心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間120～220min，轉(zhuǎn)流量80～180ml/（kg·min），灌注壓力40～55mmHg，冠狀靜脈逆灌時(shí)間64～161min，主動脈阻斷時(shí)間55～138min，上下腔靜脈阻斷時(shí)間118～195min，術(shù)中鼻咽溫（33.61±0.56）℃，直腸溫（32.63±0.66）℃。血?dú)馑釅A度和電解質(zhì)變化、冠脈循環(huán)氧分壓和氧飽和度，在阻斷主動脈前、后和開放阻斷后改變無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。各時(shí)點(diǎn)冠脈循環(huán)血pH值、K+等電解質(zhì)濃度與體循環(huán)基本一致，在正常范圍。臨床情況：全組病人心臟手術(shù)操作完畢即停機(jī)，脫機(jī)順利，不需心臟復(fù)蘇和輔助循環(huán)；無冠狀靜脈竇損傷，無心、肺、腦栓塞等并發(fā)癥，24h內(nèi)撤離呼吸機(jī)。24h和術(shù)后數(shù)天多巴胺用量1～6μg/（kg·min），同時(shí)用硝普鈉0.2～2.2μg/（kg.min），有效維持平均動脈壓70～90mmHg,CVP在11mmHg(15cmH2O）以下，尿量滿意。全組病例2～4周痊愈出院。3淺低溫體外循環(huán)心肌保護(hù)是心臟手術(shù)的基本保證。體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)理想的心肌保護(hù)效果應(yīng)體現(xiàn)在心肌缺血、缺氧輕微，心肌組織化學(xué)穩(wěn)定，無心肌細(xì)胞水腫和損傷，血流動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后正性肌力藥使用少，心肌超微結(jié)構(gòu)無明顯改變，患者死亡率低等。目前出現(xiàn)了兩種截然不同的心肌保護(hù)方法。一種是中低溫、體外循環(huán)、鉗夾主動脈、主動脈根部灌注冷晶體心臟停跳液或含血心臟停跳液、局部心臟深低溫、心臟停跳，這是心內(nèi)直視手術(shù)傳統(tǒng)的心肌保護(hù)方法。另一種是不阻斷升主動脈、不灌注心臟停跳液，讓心臟在淺低溫或常溫跳動中進(jìn)行手術(shù)。傳統(tǒng)的心肌保護(hù)方法雖可降低心肌的新陳代謝和氧耗量，延長心肌耐受缺血缺氧的時(shí)限，但由于心臟處于缺血、無氧代謝狀態(tài)，易導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷，影響心功能的恢復(fù)，可能造成心肌缺血再灌注損傷。低溫還會損害全身各器官功能，損害酶的功能，影響細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，妨礙能量的產(chǎn)生和利用。溫度越低，對機(jī)體損害越大。心臟不停跳使體外循環(huán)轉(zhuǎn)流的時(shí)間縮短，從而減輕了心肌缺血再灌注損傷，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。淺低溫體外循環(huán)心臟跳動中，心臟空跳、慢跳下，全身組織器官的基礎(chǔ)代謝率降低，心臟呈高灌注、低負(fù)荷狀態(tài)，心肌得到氧合血的持續(xù)灌注，避免了缺血/再灌注損傷的過程，是一種接近正常生理狀態(tài)的過程。試驗(yàn)顯示，這種方法具有良好的心肌保護(hù)效果。淺低溫心臟不停跳有利于降鈣素基因相關(guān)肽（calictoningene-relatedpeptide,CGRP）和心房鈉尿肽（atrialnatriureticpolypeptide,ANP）的分泌釋放，淺低溫體外循環(huán)比中至深度低溫體外循環(huán)需要較大的主動脈灌注流量，無明顯增加血液黏稠度、總外周阻力和微循環(huán)灌注障礙的不良影響，無停搏、復(fù)跳的再灌注過程，因缺血缺氧產(chǎn)生大量ET1和氧自由基與及細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化反應(yīng)等效應(yīng)明顯較輕。從理論上講心臟跳動狀態(tài)下心肌代謝率高、氧耗量大，對心肌保護(hù)不利。然而臨床結(jié)果表明，術(shù)中心肌酶、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、腦氧飽和度、血流動力學(xué)都較穩(wěn)定。術(shù)后正性肌力藥用量比前期低溫停跳法少,無腦神經(jīng)并發(fā)癥。本組病例也取得了相近的結(jié)果。本組麻醉和灌注體會：(1)要保持一定的麻醉深度；(2)轉(zhuǎn)機(jī)前加熱預(yù)充液，使其溫度在32～34℃，減少和避免因預(yù)充液溫度太低造成心律失常；(3)主動脈插管后緩慢灌注加溫預(yù)充液，使MAP、CVP保持在相對較高的水平，防止轉(zhuǎn)機(jī)后MAP驟降；(4)轉(zhuǎn)流后先行上腔靜脈引流