衛(wèi)生計生委安全生產(chǎn)督導(dǎo)檢查記錄表

#衛(wèi)生計生委安全生產(chǎn)督導(dǎo)檢查記錄表（201年月日，共8頁、10大項）1.組織機構(gòu)與人員情況1.1單位名稱：1.2法定代表人：1.3分管領(lǐng)導(dǎo)：1.4電話、傳真：1.5治安保衛(wèi)部門：1.6負責(zé)人姓名、電話：1.7消防安全部門：1.8負責(zé)人姓名、電話：1.9后勤保障部門：1.10負責(zé)人姓名、電話：1.11醫(yī)療安全部門：1.12負責(zé)人姓名、電話：1.13治安保衛(wèi)編制內(nèi)人，編外人員人1.14消防安全編制內(nèi)人，編制外人1.15后勤保障編制內(nèi)人，編外人員人1.16醫(yī)療安全編制內(nèi)人，編外人員人（備注：）2.制度建設(shè)基本情況2.1安全保衛(wèi)制度建立□種類數(shù)：數(shù)量累計：未建口2.2消防安全制度建立□種類數(shù)：數(shù)量累計：未建口2.2后勤保障制度建立□種類數(shù)：數(shù)量累計：未建口2.3醫(yī)療安全制度建立□種類數(shù)：數(shù)量累計：未建口2.4治安保衛(wèi)崗位責(zé)任制落實口否口2.5責(zé)任書簽口否口2.6消防崗位責(zé)任制落實口否口2.7責(zé)任書簽口否口2.8后勤保障崗位責(zé)任制落實口否口2.9責(zé)任書簽口否口2.10醫(yī)療安全崗位責(zé)任制落實口否口2.11責(zé)任書簽口否口2.12治安保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案制定口否口2.13治安保衛(wèi)資料健全口否口

2.14后勤保障應(yīng)急預(yù)案制定口否口2.152.14后勤保障應(yīng)急預(yù)案制定口否口2.15后勤保障資料健全口否口3?需要補充的主要問題、隱患（其他見P4、P6、P8頁）

受檢查單位負責(zé)人簽字:（單位蓋章）201受檢查單位負責(zé)人簽字:（單位蓋章）201年月日（包括對本次治安保衛(wèi)、消防安全、后勤保障和醫(yī)療安全等檢查情況的認可）泗洪衛(wèi)計委醫(yī)政科，電話：86302892，郵箱:治安保衛(wèi)工作基本情況4.1單位行政值班管理情況4.2中控室管理情況4.3門衛(wèi)、安全巡邏管理情況4.4應(yīng)急隊伍建立和演練情況4.5防恐防爆、處突措施落實情況4.6毒麻藥品、放射源管理和防護情況4.7保安隊伍管理情況4.8護工（包括臨時人員）管理情況消防安全管理基本情況5.1消防設(shè)施配置及運行情況：經(jīng)有資質(zhì)的專業(yè)單位按期檢測是口否口5.2火災(zāi)報警、正壓送風(fēng)、排煙設(shè)施有口無口5.3滅火器材經(jīng)有資質(zhì)的專業(yè)單位按期檢測是口否口5.4防火卷簾功能正?？诓徽？?.5消防水泵壓力符合標準是口否口5.6消防廣播功能正?？诓徽？?.7氣體滅火設(shè)施功能正常是口否口5.8應(yīng)急照明設(shè)施功能正常口不正?？?.9消防電梯運行正?？诓徽？?.10消防通道暢通是口否口5.11疏散通道、安全出口暢通是口否口5.12食堂消防安全措施、滅火設(shè)備有口無口5.13集體宿舍消防安全措施有口無口5.14疏散標志有口無口5.15應(yīng)急預(yù)案與演練有口無口5.16消防監(jiān)控人員持證上崗是口否口5.17中控室值班記錄有口無口5.18配電室值班記錄有口無口5.19消防中控室報警主機主備電源有口無口5.20消防設(shè)施維護保養(yǎng)的記錄有無口

5.21咼層建筑防雷檢測報告有口無口5.22電梯機房檢測報告有口無口5.23病房報火警流程、防煙面具配備5.24建筑、裝修改造施工場所有口無口消防安全措施有口無口5.25高層建筑10層以上配備逃生自救器材5.26消防設(shè)施使用說明是口否口有口無口5.27隨機抽查消防四個能力建設(shè)等基礎(chǔ)知識,問答情況全面口不全面口不知道口5.28消防演練“跑點”情況：優(yōu)秀口良好口一般口不合格口治安保衛(wèi)和消防安全的主要問題、隱患

7.1水電氣運行管理制度有口無口7.2水電氣運行操作規(guī)程有口無口7.3水電氣供應(yīng)關(guān)鍵部位是否設(shè)立警示標志是口否口7.4安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案制度是否健全是口否口7.5配電設(shè)施配置及運行情況經(jīng)有資質(zhì)的專業(yè)單位按期檢測是口否口7.6配電室值班記錄有口無口7.7配電室安全防護設(shè)施用品是否齊全是口否口7.8配電室是否雙人雙崗是口否口7.9配電室工作人員是否持證上崗是口否口7.10備用發(fā)電機是否正常是口否口7.11備用發(fā)電機是否有試運行記錄是口否口7.12電梯設(shè)施配置及運行情況經(jīng)有資質(zhì)的專業(yè)單位按期檢測是口否口7.13電梯操作人員是否持證上崗是口否口7.14鍋爐運行情況經(jīng)有資質(zhì)的專業(yè)單位按期檢測是口否口7.15鍋爐操作人員是否持證上崗是口否口7.16制氧設(shè)備及其運行情況完好口一般口較差口7.17制氧設(shè)備操作人員是否持證上崗是口否口7.18食堂是否有衛(wèi)生許可證是口否口7.19食堂工作人員是否有健康證是口否口7.20飯菜是否按規(guī)定留樣是口否口7.21飲水系統(tǒng)是否經(jīng)過衛(wèi)生監(jiān)測是口否口7.22飲水系統(tǒng)是否有衛(wèi)生許可證是口否口7.23現(xiàn)場施工是否設(shè)立安全警示標志是口否口7.24施工現(xiàn)場是否建立安全防護設(shè)施是口否口7.25污水監(jiān)測化驗結(jié)果是口否口7.26污水站設(shè)備設(shè)施運行是否正常是口否口7.27防護用具配備：是口否口7.28有限空間操作管理制度是否健全是口否口7.29氧氣站去脂記錄是口否口7.30安全閥是否擰緊是口否口7.31液氧罐安全閥年檢是口否口7.32壓力容器儀表檢測是口否口7.33液氧罐設(shè)置位置是否符合標準是□否口7.34液氧罐是否有自動報警裝置是口否口8.后勤保障工作的主要問題、隱患

9.1危急值報告制度有口無口；途徑有口無口；執(zhí)行是口否口9.2防止患者醫(yī)療傷害設(shè)施有口無口；標識有口無口9.3醫(yī)務(wù)人員急救培訓(xùn)知識有口無口；培訓(xùn)效果好口壞口9.4醫(yī)療不良事件上報制度有口無口；途徑有口無口；執(zhí)行是口否口9.5毒麻藥品管理制度有口無口；途徑有口無口；執(zhí)行是口否口9.6相似藥品管理制度有口無口；途徑有口無口；執(zhí)行是口否口9.7三級生物實驗室配置監(jiān)控設(shè)施無三級生物實驗室是口否口9.8三級生物實驗室配置門禁系統(tǒng)無是口否口9.9三級實驗室制定消防無應(yīng)急處置預(yù)案是口否口9.10劇毒危險化學(xué)品保存場所獨立是□否口9.11劇毒危險化學(xué)品使用許可證是□否口9.12劇毒危險化學(xué)品存放環(huán)境配置監(jiān)控措施是□否口9.13危險化學(xué)品專柜存放，有人管理，有標識是□否口9.14廢棄化學(xué)品、醫(yī)療廢物規(guī)范處理是口否口9.15放射源獨立空間貯存是□否口9.16貯存場所配置監(jiān)控、防盜、報警設(shè)施是口否口9.17放射源貯存場所實行雙人雙鎖管理是□否口9.18制定放射源事故應(yīng)急處置預(yù)案有□無口9.19是否設(shè)置醫(yī)療糾紛投訴機構(gòu)是口否口9.20是否配備醫(yī)療糾紛調(diào)處專職工作人員是口否口9.21是否建立醫(yī)療糾紛處理工作制度是口否口9.22是否制定醫(yī)療糾紛處理應(yīng)急預(yù)案是