中醫(yī)內科肺炎中醫(yī)診療規(guī)范診療指南2023版

肺炎肺炎是肺實質的急性炎癥。按解剖部位可分為大葉性、肺段性、小葉性和間質性肺炎。按病因分有細菌性、病毒性、立克次體、支原體、真菌和原蟲等肺炎。臨床上以大葉性、小葉性肺炎（均屬細菌性肺炎）和病毒性肺炎較多見。多屬于中醫(yī)學“風溫”、“外感肺熱”范疇。發(fā)病原因為肺衛(wèi)不固，風熱從衛(wèi)表口鼻犯肺，以致熱郁肺氣，蒸液成痰；若氣分之邪不解，可以發(fā)生熱入心營和正虛邪陷的變化?！驹\斷】1.起病大多先有上呼吸道感染的先兆癥狀或繼發(fā)于其他感染性疾病。2.常見的大葉性、小葉性肺炎與病毒性肺炎，均以發(fā)熱、咳嗽、咯痰或胸痛、氣急等為主要癥狀，但輕重程度不一，其鑒別診斷見表。近年因抗生素的廣泛應用，臨床上大葉性肺炎以輕型或不典型者為常見，診斷主要依靠X線檢查及痰培養(yǎng)。表：常見肺炎鑒別表大葉性肺炎小葉性肺炎病毒性肺炎多見于青壯年，多見于老人、小孩較緩，病情較輕病勢起病急驟，病情較重、體弱者，常繼發(fā)于其他病病原體肺炎鏈球菌為主多種細菌病毒寒戰(zhàn)，高熱，咳發(fā)熱，咳嗽，氣癥狀較輕，發(fā)主要癥狀嗽，咯鐵銹色痰，急或鼻翼煽動，熱不高，體溫38C左右胸痛咯痰白黏或黃黏，癥,咳病側胸部叩診濁音情輕重不一雙側胸嗽，痰少而黏，體征,呼吸音減低，或呈管狀呼吸音，有濕啰音，語音震顫加強，口唇有單純性皰疹部有散在性濕啰音偶帶血絲病側胸部可有少量濕啰音血常規(guī)白細胞總數(shù)及中性粒細胞均增同左白細胞計數(shù)大多正常高肺葉片狀陰影沿支氣管分布有小斑狀或小片狀陰影，以肺下部非均勻性片狀陰影，密度增深，邊緣不整，X線檢查較多X線檢查較多3.大葉性肺炎經(jīng)治療1周以上，熱度仍不退，或退而復升，肺部體征不消失者，應注意觀察有無肺膿腫、滲出性胸膜炎或膿胸等并發(fā)癥的發(fā)生。4,嚴重的細菌性肺炎可出現(xiàn)呼吸淺促、四肢逆冷、出冷汗、脈細數(shù)、口唇指甲發(fā)絹、神志欠清，甚至昏迷等周圍循環(huán)衰竭癥狀，此屬中毒性肺炎；或因并發(fā)急性心力衰竭，出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安、咳嗽、咯血、血性泡沫痰、心率加快、心音減弱、肺部廣泛濕啰音等重危癥狀及體征?！局委煛恳?、辨證論治本病以發(fā)熱、咳嗽、胸痛為特征，主要病理變化是溫邪、痰熱蘊肺，治療當以清熱化痰宣肺為主，并根據(jù)病情的傳變和證候的順逆，分別處理。1.邪犯肺衛(wèi)見于初起1?2天，發(fā)熱惡寒，汗少或無汗，頭痛，口微渴，咳嗽氣急，痰黏色白量少，胸脅隱痛，苔薄白，邊尖紅，脈浮數(shù)。治法：辛涼解表，輕宣肺氣。方藥舉例：銀翹散加減。金銀花15g,連翹10g,炒牛勞子10g,桔梗Sg,前胡6g,光杏仁10g,大貝母12g,淡豆豉12g,薄荷（后下）5gO加減：初起惡寒明顯，加荊芥6g0胸脅隱痛，酌加赤芍10g,廣郁金6g,瓜萎皮15g。熱甚，心煩懊恢，加焦桅子10g,炒黃苓10g。.熱壅肺氣高熱面赤，有汗不解或少汗，煩渴多飲，唇周或見皰疹，咳嗽痰黃而黏，或夾血絲，或吐鐵銹色痰，胸悶氣粗，或有氣喘鼻煽，胸痛加重，呼吸不利，苔黃而干，質紅，脈象滑數(shù)。治法：清熱宜肺。方藥舉例：麻杏石甘湯加減。制麻黃5g,光杏仁10g,生石膏（先煎）60g,金銀花15g,連翹15g,黃苓10g,鮮蘆根（去節(jié)）60g,生甘草3g:加減：胸悶惡心，痰吐稠黏，苔黃膩，去麻黃、石膏，加法半夏6g,黃連3g,枳實6g,玉樞丹（吞服）0.6go痰涌氣喘，加摹茄子10g，制桑白皮15g?？韧迈r血或血絲，或鐵銹色痰，加黛蛤散（包）15g,白茅根30gO如兼胸痛甚者，用桃仁10g,廣郁金IOgo大便秘結，腹部脹滿，去麻黃；酌加風化硝IOg,全瓜萎15g,大黃10g。汗多煩渴，舌質干紅，去麻黃；加南沙參15g,知母10g,天花粉15g。.熱入心營高熱持續(xù)，夜晚熱重，煩躁不安，時而澹語，甚至神志模糊不清，氣急，喉中有痰鳴聲，痰中帶血，或有項強，手足抽動，口唇干焦，舌苔焦黃,質紅絳，脈細數(shù)。治法：清營瀉熱開竅。方藥舉例：清營湯加減。生地黃15g,玄參15g,麥冬15g,連翹10g,金銀花15g,牡丹皮IOg,黃連3g,石菖蒲3g,廣郁金IOg。加減：神志昏迷，加萬氏牛黃清心丸，每次化服1粒，每日2次。煩躁，手足抽動，加鉤藤15g,石決明30g,地龍10g；另服紫雪丹1.5g,每日2次。氣急痰鳴，加川貝母6g,海蛤粉（包）15g,天竺黃10g。此外，正虛邪陷，身熱驟退，面色蒼白，發(fā)絡，汗出肢冷，呼吸淺促，脈細數(shù)，按之無力，表現(xiàn)為虛脫者，為中毒性肺炎休克的重癥，當救陰回陽固脫，參考本章休克節(jié)。如仍有邪熱內閉心營的癥狀者，當同時兼顧。二、中成藥魚腥草注射液20?60ml,加入5%葡萄糖注射液50Oml中靜脈滴注，每日1次。適用于肺炎痰熱蘊肺者。清開靈注射液40ml,加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，每日1次。適用于熱入心營的發(fā)熱、神昏者。參附注射液100mL加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注。適用于陽氣欲脫的神昏、肢冷、脈微欲絕