創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑

創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床途徑（）一、創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫（）行硬腦膜下血腫去除術(shù)（ICD-9CM-3：01.3101）。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床體現(xiàn)：（1）病史：普通都有外傷史，臨床癥狀較重，并快速惡化，特別是特急性創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫，傷后短時間內(nèi)可發(fā)展為瀕死狀態(tài)；（2）意識障礙：傷后多數(shù)為原發(fā)性昏迷與繼發(fā)性昏迷相重疊，或昏迷的程度逐步加深；較少出現(xiàn)中間蘇醒期；（3）顱內(nèi)壓增高體現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較早，其間嘔吐和躁動比較多見，生命體征變化明顯（Cushings反映）；（4）腦疝癥狀：出現(xiàn)較快，特別是特急性創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫，一側(cè)瞳孔散大后短時間內(nèi)出現(xiàn)對側(cè)瞳孔散大，并出現(xiàn)去腦強直、病理性呼吸等癥狀；（5）局灶癥狀：較多見，早期即可因自腦挫傷或/和血腫壓迫引發(fā)偏癱、失語。2.輔助檢查：（1）頭顱CT掃描(帶骨窗像)：是診療的重要根據(jù)，體現(xiàn)為腦表面的新月形高密度影；（2）頭顱X線平片：半數(shù)患者可見顱骨骨折，涉及線性骨折或凹線性骨折，部位可與血腫部位不一致。（三）選擇治療方案的根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.手術(shù)治療：創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫診療明確，有下列狀況者應行硬腦膜下血腫去除術(shù)：（1）有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征，意識障礙或癥狀進行性加重，或出現(xiàn)新的陽性體征、再昏迷。（2）CT掃描提示腦受壓明顯，大腦中線移位＞5mm；（3）幕上血腫量＞30ml或幕下血腫量＞10ml。2.手術(shù)風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家眷交待病情；如不同意手術(shù)，應當充足告知風險，推行簽字手續(xù)，并予嚴密觀察。（四）原則住院日為≤14天。（五）進入途徑原則。1.第一診療符合ICD-10：S06.501創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫疾病編碼。2.當患者同時含有其它疾病診療，但在住院期間不需特殊解決、不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。3.當患者雙側(cè)瞳孔散大，自主呼吸停止1小時以上，或處在瀕死狀態(tài)，不進入此途徑。（六）術(shù)前準備（入院當天）。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；（2）凝血功效、肝腎功效、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線平片；（4）頭顱CT掃描(含骨窗像)。2.根據(jù)患者病情，建議選擇的檢查項目：（1）頸部CT掃描、X線平片。（2）腹部B超，心肺功效評定。（七）防止性抗菌藥品選擇與使用時機。按照《抗菌藥品臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏實驗成果調(diào)節(jié)抗菌藥品。（八）手術(shù)日為入院當天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術(shù)方式：硬腦膜下血腫去除術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：硬腦膜修復材料、顱骨固定材料、引流系統(tǒng)等。4.術(shù)中用藥：抗菌藥品、脫水藥、止血藥，酌情應用抗癲癇藥和激素。5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血狀況決定。（九）術(shù)后住院恢復≤13天。1.必須復查的檢查項目：24小時之內(nèi)及出院前根據(jù)具體狀況復查頭顱CT理解顱內(nèi)狀況；血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功效、血電解質(zhì)。2.根據(jù)患者病情，建議可選擇的檢查項目：頸部CT（加骨窗像）、胸腹部X線平片或CT，腹部B超。3.術(shù)后用藥：抗菌藥品、脫水藥，酌情應用防止性抗癲癇藥及激素。4.每2-3天手術(shù)切口換藥1次。5.術(shù)后7天拆除手術(shù)切口縫線，或根據(jù)病情酌情延長拆線時間。（十）出院原則。1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，無明顯并發(fā)癥。2.體溫正常，各項化驗無明顯異常，切口愈合良好。3.仍處在昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評定不能短時間恢復者，沒有需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥，能夠轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復治療。（十一）變異及因素分析。1.術(shù)后繼發(fā)其它部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴重者需要再次開顱手術(shù)，造成住院時間延長，費用增加。2.術(shù)后切口、顱內(nèi)感染、內(nèi)置物排異反映，出現(xiàn)嚴重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，造成住院時間延長，費用增加。3.伴發(fā)其它疾病需進一步診治，造成住院時間延長。

二、創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床途徑表單合用對象：第一診療為創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫（ICD-10：S06.501）行硬腦膜下血腫去除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.3101）患者姓名：性別：年紀：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：≤14天時間住院第1日（手術(shù)當天）住院第2日（術(shù)后第1天）住院第3日（術(shù)后第2天）重要診療工作病史采集，體格檢查，完畢病歷書寫術(shù)前有關(guān)檢查上級醫(yī)師查看患者,制訂治療方案，完善術(shù)前準備向患者和/或家眷交代病情，訂立手術(shù)知情同意書全麻下硬腦膜下血腫去除術(shù)完畢手術(shù)統(tǒng)計及術(shù)后統(tǒng)計臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效變化狀況術(shù)后觀察引流液性狀及統(tǒng)計引流量（有引流管者）完畢病程統(tǒng)計復查頭顱CT，評價成果并及時采用對應方法臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效變化狀況觀察切口敷料狀況觀察引流液性狀及引流量（有引流管者）完畢病程統(tǒng)計重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：一級護理禁食水臨時醫(yī)囑：備皮（剃頭）抗菌藥品皮試急查血常規(guī)、血型、凝血功效、肝腎功效、電解質(zhì)、血糖，感染性疾病篩查頭顱CT掃描心電圖、胸部X線平片長久醫(yī)囑：一級護理禁食水抗菌藥品脫水藥輸液治療臨時醫(yī)囑：頭顱CT長久醫(yī)囑：一級護理術(shù)后流食/鼻飼抗菌藥品脫水藥輸液治療臨時醫(yī)囑：放置胃管復查血常規(guī)、肝腎功效、凝血功效重要護理工作入院護理評定及宣傳教育觀察患者普通狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察統(tǒng)計患者神志、瞳孔、生命體征完畢術(shù)前準備觀察患者普通狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察統(tǒng)計患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料狀況觀察引流液性狀及記量（有引流管者）防止并發(fā)癥護理進行心理護理及基礎(chǔ)護理完畢術(shù)后指導及用藥宣傳教育完畢護理統(tǒng)計觀察患者普通狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況觀察統(tǒng)計患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料狀況觀察引流液性狀及記量（有引流管者）遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反映遵醫(yī)囑完畢化驗檢查進行心理護理及基礎(chǔ)護理防止并發(fā)癥護理完畢護理統(tǒng)計病情變異統(tǒng)計無有，因素：1.2.無有，因素：1.2.無有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4日（術(shù)后第3天）住院第5日（術(shù)后第4天）住院第6日（術(shù)后第5天）住院第7日（術(shù)后第6天）重要診療工作臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效變化狀況切口換藥、觀察切口狀況觀察引流液性狀及引流量（有引流管者）有引流管者復查頭顱CT，根據(jù)成果決定與否拔除引流管完畢病程統(tǒng)計根據(jù)病情停用抗菌藥品臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況完畢病程統(tǒng)計根據(jù)病情停用抗菌藥品臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況觀察切口敷料狀況完畢病程統(tǒng)計查看化驗成果根據(jù)病情改脫水藥品臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況觀察切口敷料狀況完畢病程統(tǒng)計查看化驗成果根據(jù)病情調(diào)節(jié)脫水藥品重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：一級護理術(shù)后流食/鼻飼抗菌藥品（酌情停用）輸液治療臨時醫(yī)囑：頭顱CT長久醫(yī)囑：一級護理術(shù)后半流食/鼻飼抗菌藥品（酌情停用）臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、肝腎功效、凝血功效長久醫(yī)囑：一級護理術(shù)后半流食/鼻飼輸液治療長久醫(yī)囑：一級護理術(shù)后半流食/鼻飼輸液治療重要護理工作觀察患者普通狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況觀察統(tǒng)計患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料狀況有引流管者觀察引流液性狀及記量遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反映進行心理護理及基礎(chǔ)護理防止并發(fā)癥護理完畢護理統(tǒng)計觀察患者普通狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況觀察統(tǒng)計患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料狀況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反映遵醫(yī)囑完畢化驗檢查做好基礎(chǔ)護理防止并發(fā)癥護理完畢護理統(tǒng)計觀察患者普通狀況及切口狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況及手術(shù)切口敷料狀況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反映做好基礎(chǔ)護理防止并發(fā)癥護理完畢術(shù)后康復指導協(xié)助患者肢體功效鍛煉觀察患者普通狀況及切口狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況及手術(shù)切口敷料狀況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反映做好基礎(chǔ)護理防止并發(fā)癥護理完畢術(shù)后康復指導協(xié)助患者肢體功效鍛煉病情變異統(tǒng)計無有，因素：1.2.無有，因素：1.2.無有，因素：1.2.無有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第8日（術(shù)后第7天）住院第9日（術(shù)后第8天）住院第10日（術(shù)后第9天）住院第11日（術(shù)后第10天）重要診療工作臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況觀察切口，根據(jù)狀況予以拆線根據(jù)病情停用脫水藥完畢病程統(tǒng)計復查頭顱CT，評價成果臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況觀察切口，根據(jù)狀況予以拆線根據(jù)病情停用脫水藥完畢病程統(tǒng)計臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況觀察切口，根據(jù)狀況予以拆線根據(jù)病情停用脫水藥完畢病程統(tǒng)計臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況復查血常規(guī)、血生化完畢病程統(tǒng)計重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：一級護理術(shù)后半流食/鼻飼輸液治療臨時醫(yī)囑：頭顱CT長久醫(yī)囑：一級護理術(shù)后半流食/鼻飼輸液治療長久醫(yī)囑：一級護理術(shù)后半流食/鼻飼輸液治療長久醫(yī)囑：二級護理飲食/鼻飼重要護理工作觀察患者普通狀況及切口狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況及手術(shù)切口敷料狀況遵醫(yī)囑給藥做好基礎(chǔ)護理防止并發(fā)癥護理完畢術(shù)后康復指導協(xié)助患者肢體功效鍛煉觀察患者普通狀況及切口狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反映做好基礎(chǔ)護理防止并發(fā)癥護理協(xié)助患者肢體功效鍛煉觀察患者普通狀況及切口狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況遵醫(yī)囑給藥做好基礎(chǔ)護理防止并發(fā)癥護理協(xié)助患者肢體功效鍛煉觀察患者普通狀況及切口狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況做好基礎(chǔ)護理防止并發(fā)癥護理協(xié)助患者肢體功效鍛煉病情變異統(tǒng)計無有，因素：1.2.無有，因素：1.2.無有，因素：1.2.無有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第12日（術(shù)后第11天）住院第13日（術(shù)后第12天）住院第14日（術(shù)后第13天）重要診療工作臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況復查血常規(guī)、血血生化完畢病程統(tǒng)計臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況復查血常規(guī)、血生化完畢病程統(tǒng)計擬定患者能否出院向患者交代出院注意事項、復查日期告知出院處開出院診療書完畢出院統(tǒng)計重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：二級護理飲食/鼻飼長久醫(yī)囑：二級護理飲食/鼻飼告知出院重要護理工作觀察患者普通狀況及切口狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況做好基礎(chǔ)護理防止并發(fā)癥護理協(xié)助患者肢體功效鍛煉觀察患者普通狀況及切口狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況遵醫(yī)囑完畢化驗檢查做好基礎(chǔ)護理協(xié)助患者肢體功效鍛煉進行出院指導完畢出院指導協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情變異統(tǒng)計無有，因素：1.2.無有，因素：1.2.無有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫臨床途徑（）一、創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫（）行硬腦膜外血腫去除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.245）。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床體現(xiàn)：（1）病史：普通都有外傷史，臨床癥狀較重，并快速惡化，特別是特急性創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫，傷后短時間內(nèi)可發(fā)展為瀕死狀態(tài);（2）意識障礙：傷后多數(shù)為原發(fā)性昏迷與繼發(fā)性昏迷相重疊，或昏迷的程度逐步加深；較少出現(xiàn)中間蘇醒期;（3）顱內(nèi)壓增高體現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較早，嘔吐和躁動較常見，生命體征變化明顯（Cushing’s反映）;（4）腦疝癥狀：出現(xiàn)較快，特別是特急性創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫，一側(cè)瞳孔散大后短時間內(nèi)出現(xiàn)對側(cè)瞳孔散大，并出現(xiàn)去腦強直、病理性呼吸等癥狀；（5）局灶癥狀：較多見，早期即可因腦挫傷或/和血腫壓迫引發(fā)偏癱、失語。2.輔助檢查：（1）頭顱CT掃描(含骨窗像)：典型CT體現(xiàn)為顱骨內(nèi)板與腦表面間有一雙凸鏡形或梭形高密度影。CT檢查可明確診療、擬定血腫部位、評定血腫量。骨窗像對診療顱骨骨折含有重要意義;（2）頭顱X線平片：約90%的病例合并有顱骨骨折;（3）實驗室檢查：血常規(guī)。（三）選擇治療方案的根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫診療明確，選用骨瓣開顱血腫清創(chuàng)術(shù)：（1）臨床有顱內(nèi)壓增高癥狀或局灶性癥狀；（2）幕上血腫，顳區(qū)血腫，幕下血腫；（3）患者意識障礙進行性加重或出現(xiàn)昏迷者。2.需向家眷交待病情及圍術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；3.手術(shù)風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內(nèi)科疾?。柘蚧颊呋蚣揖旖淮∏?；如不同意手術(shù)，應當充足告知風險，推行簽字手續(xù)，并予嚴密觀察。4.對于嚴密觀察保守治療的患者，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象、意識障礙進行性加重或新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀，應當立刻復查頭顱CT，并重新評價手術(shù)指征。（四）原則住院日為≤14天。（五）進入途徑原則。1.第一診療符合ICD-10：S06.401創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫疾病編碼。2.當患者同時含有其它疾病診療，但在住院期間不需特殊解決、不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。3.當患者雙側(cè)瞳孔散大，自主呼吸停止1小時以上，或處在瀕死狀態(tài)，不進入此途徑。（六）術(shù)前準備（入院當天）。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；（2）凝血功效、肝腎功效、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線平片；（4）頭顱CT掃描(含骨窗像)。2.根據(jù)患者病情，建議選擇的檢查項目：（1）頸部CT掃描、X線平片；（2）腹部B超，心肺功效評定。（七）防止性抗菌藥品選擇與使用時機。按照《抗菌藥品臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏實驗成果調(diào)節(jié)抗菌藥品。（八）手術(shù)日為入院當天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.手術(shù)方式：硬腦膜外血腫去除術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：硬腦膜修復材料、顱骨固定材料、引流系統(tǒng)等。4.術(shù)中用藥：抗菌藥品、脫水藥、止血藥，酌情應用抗癲癇藥品和激素。5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血狀況決定。（九）術(shù)后住院恢復≤13天。1.必須復查的檢查項目：24小時之內(nèi)及出院前根據(jù)具體狀況復查頭顱CT理解顱內(nèi)狀況；血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功效、血電解質(zhì)。2.根據(jù)患者病情，建議可選擇的檢查項目：頸部CT（加骨窗像）、胸腹部X線平片或CT，腹部B超。3.術(shù)后用藥：抗菌藥品、脫水藥，酌情應用防止性抗癲癇藥及激素。4.每2-3天手術(shù)切口換藥一次。5.術(shù)后7天拆除手術(shù)切口縫線，或根據(jù)病情酌情延長拆線時間。（十）出院原則。1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，無明顯并發(fā)癥。2.體溫正常，各項化驗無明顯異常，切口愈合良好。3.仍處在昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評定不能短時間恢復者，沒有需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥，能夠轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復治療。（十一）變異及因素分析。1.術(shù)后繼發(fā)其它部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴重者需要再次開顱手術(shù)，造成住院時間延長，費用增加。2.術(shù)后切口、顱骨或顱內(nèi)感染、內(nèi)置物排異反映，出現(xiàn)嚴重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，造成住院時間延長，費用增加。3.伴發(fā)其它疾病需進一步診治，造成住院時間延長。二、創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫臨床途徑表單合用對象：第一診療為創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫（ICD-10：S06.401）行硬腦膜外血腫去除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.245）患者姓名：性別：年紀：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：14天時間住院第1日（手術(shù)當天）住院第2日（術(shù)后第1天）住院第3日（術(shù)后第2天）重要診療工作病史采集，體格檢查，完畢病歷書寫術(shù)前有關(guān)檢查上級醫(yī)師查看患者，制訂治療方案，完善術(shù)前準備向患者和/或家眷交代病情，訂立手術(shù)知情同意書安排全麻下骨瓣開顱血腫去除術(shù)臨床觀察神經(jīng)功效恢復狀況完畢手術(shù)統(tǒng)計及術(shù)后統(tǒng)計臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況切口換藥觀察切口狀況觀察引流液性狀及引流量（有引流時）復查頭顱CT，評價成果并及時采用對應方法完畢病程統(tǒng)計臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況觀察切口敷料狀況觀察引流液性狀及引流量，決定與否拔除引流管（有引流時）完畢病程統(tǒng)計重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：一級護理臨時醫(yī)囑：備皮（剃頭）抗菌藥品皮試急查血常規(guī)、凝血功效、肝腎功、電解質(zhì)、血糖感染性疾病篩查頭顱CT掃描心電圖、胸部X線平片長久醫(yī)囑：一級護理術(shù)后流食/鼻飼抗菌藥品防止感染補液治療臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、血糖頭顱CT長久醫(yī)囑：一級護理術(shù)后流食/鼻飼補液治療重要護理工作入院護理評定及宣傳教育完畢術(shù)前準備遵醫(yī)囑完畢術(shù)前化驗檢查觀察患者普通狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察統(tǒng)計患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料狀況遵醫(yī)囑給藥完畢護理統(tǒng)計觀察患者普通狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況觀察統(tǒng)計患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料狀況觀察引流液性狀及記量（有引流時）遵醫(yī)囑給藥遵醫(yī)囑完畢化驗檢查進行心理護理及基礎(chǔ)護理防止并發(fā)癥護理完畢術(shù)后指導及用藥宣傳教育完畢護理統(tǒng)計觀察患者普通狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況觀察統(tǒng)計患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料狀況觀察引流液性狀及記量（有引流時）遵醫(yī)囑給藥進行心理護理及基礎(chǔ)護理防止并發(fā)癥護理完畢護理統(tǒng)計病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第4日（術(shù)后第3天）住院第5日（術(shù)后第4天）住院第6日（術(shù)后第5天）住院第7日（術(shù)后第6天）重要診療工作臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況觀察切口敷料狀況完畢病程統(tǒng)計根據(jù)病情停用抗菌藥品臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況切口換藥、觀察切口狀況完畢病程統(tǒng)計臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況觀察切口敷料狀況完畢病程統(tǒng)計查看化驗成果臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況根據(jù)切口狀況予以拆線或延期門診拆線完畢病程統(tǒng)計重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：一級護理術(shù)后半流食/鼻飼抗菌藥品（酌情停用）補液治療長久醫(yī)囑：一級護理術(shù)后半流食拔除引流管后，患者狀況允許，可停用抗菌藥品補液治療長久醫(yī)囑：一級護理術(shù)后半流食補液治療臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)、肝腎功效、凝血功效長久醫(yī)囑：一級護理術(shù)后普食補液治療重要護理工作觀察患者普通狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況觀察統(tǒng)計患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料狀況遵醫(yī)囑給藥遵醫(yī)囑完畢化驗檢查進行心理護理及基礎(chǔ)護理防止并發(fā)癥護理完畢護理統(tǒng)計觀察患者普通狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況觀察統(tǒng)計患者神志、瞳孔、生命體征及觀察切口敷料狀況遵醫(yī)囑給藥防止并發(fā)癥護理基礎(chǔ)護理完畢護理統(tǒng)計觀察患者普通狀況及觀察切口敷料狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況協(xié)助患者肢體功效鍛煉遵醫(yī)囑給藥遵醫(yī)囑完畢化驗檢查防止并發(fā)癥護理基礎(chǔ)護理觀察患者普通狀況及觀察切口敷料狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況協(xié)助患者肢體功效鍛煉遵醫(yī)囑給藥防止并發(fā)癥護理基礎(chǔ)護理病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第8日（術(shù)后第7天）住院第9日（術(shù)后第8天）住院第10日（術(shù)后第9天）住院第11日（術(shù)后第10天）重要診療工作臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況根據(jù)切口狀況予以拆線或延期門診拆線復查頭顱CT完畢病程統(tǒng)計臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況評定復查CT成果臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：一級護理術(shù)后普食補液治療臨時醫(yī)囑：頭顱CT長久醫(yī)囑：一級護理術(shù)后普食長久醫(yī)囑：一級護理術(shù)后普食長久醫(yī)囑：一級護理術(shù)后普食重要護理工作觀察患者普通狀況觀察切口敷料狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況協(xié)助患者肢體功效鍛煉遵醫(yī)囑給藥防止并發(fā)癥護理基礎(chǔ)護理觀察患者普通狀況及切口狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況協(xié)助患者肢體功效鍛煉防止并發(fā)癥護理基礎(chǔ)護理觀察患者普通狀況及切口狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況協(xié)助患者肢體功效鍛煉防止并發(fā)癥護理基礎(chǔ)護理觀察患者普通狀況及切口狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況協(xié)助患者肢體功效鍛煉防止并發(fā)癥護理基礎(chǔ)護理病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第12日（術(shù)后第11天）住院第12日（術(shù)后第11天）住院第14日（術(shù)后第13天）重要診療工作臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況擬定患者能否出院向患者交代出院注意事項、復查日期告知出院處開出院診療書完畢出院統(tǒng)計重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：二級護理術(shù)后普食長久醫(yī)囑：二級護理術(shù)后普食告知出院重要護理工作觀察患者普通狀況及切口狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況協(xié)助患者肢體功效鍛煉基礎(chǔ)護理出院指導觀察患者普通狀況及切口狀況觀察神經(jīng)系統(tǒng)功效恢復狀況協(xié)助患者肢體功效鍛煉基礎(chǔ)護理完畢出院指導完畢護理統(tǒng)計協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名慢性硬腦膜下血腫臨床途徑()一、慢性硬腦膜下血腫臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為慢性硬腦膜下血腫（ICD-10：I62.006）(ICD-9-CM-3:01.3101)（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社），《神經(jīng)外科學》（人民衛(wèi)生出版社）1.臨床體現(xiàn)：（1）病史多不明確，可有輕微外傷史；（2）慢性顱內(nèi)壓增高癥狀和神經(jīng)癥狀：常于受傷后1-3個月逐步出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、復視、視物含糊、一側(cè)肢體無力和肢體抽搐等；（3）精神智力癥狀：體現(xiàn)為記憶力減退、理解力差、智力遲鈍、精神失常等；（4）局灶性癥狀：由于血腫壓迫造成輕偏癱、失語、同向性偏盲、視乳頭水腫等。2.輔助檢查：（1）頭顱CT掃描：顱骨內(nèi)板下可見新月形或半月形混雜密度或等密度陰影，單側(cè)慢性硬腦膜下血腫有中線移位，側(cè)腦室受壓；雙側(cè)慢性硬腦膜下血腫無明顯中線移位，但有雙側(cè)側(cè)腦室受壓；（2）頭顱MRI掃描：頭顱CT不能明確者，選用頭顱MRI。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社），《神經(jīng)外科學》（人民衛(wèi)生出版社）1.慢性硬腦膜下血腫診療明確，臨床出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀或局灶性癥狀者需手術(shù)治療；手術(shù)首選鉆孔引流，需向家眷交待病情及圍術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2.對于手術(shù)風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內(nèi)科疾?。柘蚧颊呋蚣揖旖淮∏?；如果不同意手術(shù)，應推行簽字手續(xù)，并予嚴密觀察。3.對于嚴密觀察保守治療的患者，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象應急診手術(shù)。（四）原則住院日為9天。（五）進入途徑原則。1.第一診療符合ICD-10：I62.006慢性硬腦膜下血腫疾病編碼。2.當患者同時含有其它疾病診療時，但在住院期間不需特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評定）1天。1.所必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)；（2）凝血功效及血小板檢查；（3）肝腎功效、血電解質(zhì)、血糖；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）心電圖、胸部X光片；（6）頭顱CT掃描。2.其它根據(jù)病情需要而定（如頭顱MRI等）。（七）防止性抗菌藥品選擇與使用時機。1.按照《抗菌藥品臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）選擇用藥。2.防止感染用藥時間為術(shù)前30分鐘。3.根據(jù)手術(shù)后引流時間，手術(shù)后可防止應用抗菌藥品3-5天。（八）手術(shù)日為入院第2天。1.麻醉方式：局部麻醉+鎮(zhèn)痛；患者無法配合者，可酌情考慮全麻。2.手術(shù)方式：慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)。3.鉆孔置硬腦膜下持續(xù)引流。4.術(shù)后保持硬腦膜下持續(xù)引流，觀察性狀及記量。（九）術(shù)后住院恢復7天。1.術(shù)后回病房，患側(cè)臥位，引流袋低于頭平面20cm，觀察性狀及記量，繼續(xù)補液。2.術(shù)后1天復查頭顱CT。3.每2-3天切口換藥一次。4.普通在術(shù)后48-72小時拔除引流管；或根據(jù)引流量和頭顱CT復查狀況酌情延長引流時間。5.拔除引流管后患者普通狀況良好，體溫正常，化驗白細胞計數(shù)及分類正常后停用抗菌藥品。6.術(shù)后7天頭部切口拆線或酌情門診拆線。（十）出院原則。1.患者普通狀況良好，恢復正常飲食，各項化驗無明顯異常，體溫正常。2.復查頭顱CT顯示顱內(nèi)血腫基本消失，切口愈合良好后，予出院。（十一）變異及因素分析。1.對于不適合手術(shù)的患者，可適宜采用甘露醇脫水治療。2.術(shù)后因血腫粘稠等因素造成引流不暢、血腫殘留、血腫復發(fā)等狀況，可適宜延長引流時間。3.對于個別術(shù)后復發(fā)、鉆孔引流效果不佳或無效者，應施行骨瓣開顱血腫摘除術(shù)，適應證：（1）血腫內(nèi)容物為大量血凝塊；（2）血腫壁厚，難以切開引流或引流后腦組織不能膨起者。4.術(shù)后繼發(fā)其它部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴重者需要再次開顱手術(shù)。5.住院后伴發(fā)其它內(nèi)、外科疾病需進一步明確診療，造成住院時間延長。

二、慢性硬腦膜下血腫臨床途徑表單合用對象：第一診療為慢性硬腦膜下血腫（ICD-10：I62.006）行慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)(ICD-9-CM-3:01.3101)患者姓名：