肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南精要解讀

《肺血栓栓塞癥診治與防止指南》精要解讀（1）——概述篇

肺栓塞是以多個(gè)栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為其發(fā)病因素的一組疾病或臨床綜合征的總稱，涉及肺血栓栓塞癥（PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等，其中PTE為肺栓塞的最常見類型。引發(fā)PTE的血栓重要來源于下肢的深靜脈血栓形成（DVT）。PTE和DVT合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE），兩者含有相似易患因素，是VTE在不同部位、不同階段的兩種臨床體現(xiàn)形式。血栓栓塞肺動(dòng)脈后，血栓不溶、機(jī)化、肺血管重構(gòu)致血管狹窄或閉塞，造成肺血管阻力（PVR）增加，肺動(dòng)脈壓力進(jìn)行性增高，最后可引發(fā)右心室肥厚和右心衰竭，稱為慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）。流行病學(xué)

PTE和DVT親密有關(guān)，大部分有關(guān)PTE流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素和自然病史的現(xiàn)存數(shù)據(jù)來自于VTE的研究。發(fā)病率：在全球范疇內(nèi)PTE和DVT都有很高的發(fā)病率。我國近年來國內(nèi)VTE的診療例數(shù)快速增加，絕大部分醫(yī)院所診療的VTE病例數(shù)較前有10～30倍的增加。來自國內(nèi)60家大型醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)資料顯示，住院患者中PTE的比例從1997年的0.26‰上升到的1.45‰。

病死率、復(fù)發(fā)率和CTEPH發(fā)生率：PTE是一種致死率和致殘率都很高的疾病。PTE7d全因病死率為1.9%～2.9%，PTE的30d全因病死率為4.9%～6.6%，VTE全因病死率高峰期發(fā)生于初始治療6個(gè)月內(nèi)，隨即呈明顯下降趨勢，其中PTE患者病死率明顯＞單純DVT的患者。隨著國內(nèi)醫(yī)師對(duì)PTE認(rèn)識(shí)和診治水平的提高，我國急性PTE的住院病死率呈逐年下降，由1997年的25.1%下降至的8.7%。最新的注冊登記研究成果顯示：急性PTE的住院期間全因病死率為3.37%。危險(xiǎn)因素

任何能夠造成靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素（Virchow三要素）均為VTE的危險(xiǎn)因素，涉及遺傳性和獲得性2類。

1.遺傳性危險(xiǎn)因素：由遺傳變異引發(fā)，常以重復(fù)發(fā)生的動(dòng)、靜脈血栓形成為重要臨床體現(xiàn)。＜50歲的患者如無明顯誘因重復(fù)發(fā)生VTE或呈家族性發(fā)病傾向，需警惕易栓癥的存在。

2.獲得性危險(xiǎn)因素：獲得性危險(xiǎn)因素是指后天獲得的易發(fā)生VTE的多個(gè)病理生理異常，多為臨時(shí)性或可逆性危險(xiǎn)因素。如手術(shù)，創(chuàng)傷，急性內(nèi)科疾病（如心力衰竭、呼吸衰竭、感染等），某些慢性疾病（如抗磷脂綜合征、腎病綜合征、炎性腸病、骨髓增殖性疾病等）；惡性腫瘤是VTE重要的風(fēng)險(xiǎn)因素，不同類型腫瘤的VTE風(fēng)險(xiǎn)不同，血液系統(tǒng)、肺、消化道、胰腺以及顱腦惡性腫瘤被認(rèn)為含有最高的VTE風(fēng)險(xiǎn)，惡性腫瘤活動(dòng)期VTE風(fēng)險(xiǎn)增加。病理生理學(xué)PTE栓子能夠來源于下腔靜脈途徑、上腔靜脈途徑或右心腔，其中大部分來源于下肢深靜脈。病理檢查發(fā)現(xiàn)多部位或雙側(cè)性的血栓栓塞更為常見，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)栓塞更易發(fā)生于右側(cè)和下肺葉。PTE發(fā)生后，栓塞局部可能繼發(fā)血栓形成，參加發(fā)病過程。1.PVR增加和心功效不全：栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支達(dá)一定程度（30%～50%）后，因機(jī)械阻塞作用，加之神經(jīng)體液因素（血栓素A2和5-羥色胺的釋放）和低氧所引發(fā)的肺動(dòng)脈收縮，造成PVR增加，動(dòng)脈順應(yīng)性成比例下降。PVR的忽然增加造成了右心室后負(fù)荷增加，肺動(dòng)脈壓力升高。右心擴(kuò)大致室間隔左移，使左心室功效受損，因此，左心室在舒張?jiān)缙诎l(fā)生充盈受阻，造成心輸出量的減少，進(jìn)而可引發(fā)體循環(huán)低血壓和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。2.呼吸功效不全：PTE的呼吸功效不全重要為血流動(dòng)力學(xué)障礙的成果。心輸出量減少造成混合靜脈血氧飽和度下降。PTE造成血管阻塞、栓塞部位肺血流減少，肺泡死腔量增大；肺內(nèi)血流重新分布，而未阻塞血管灌注增加，通氣血流比例失調(diào)而致低氧血癥。3.CTEPH：部分急性PTE經(jīng)治療后血栓不能完全溶解，血栓機(jī)化，肺動(dòng)脈內(nèi)膜發(fā)生慢性炎癥并增厚，發(fā)展為慢性PTE；另外，DVT多次脫落重復(fù)栓塞肺動(dòng)脈亦為慢性PTE形成的一種重要因素，肺動(dòng)脈血栓機(jī)化的同時(shí)隨著不同程度的血管重構(gòu)、原位血栓形成，造成管腔狹窄或閉塞，PVR和肺動(dòng)脈壓力逐步升高，形成肺動(dòng)脈高壓，稱之為CTEPH。現(xiàn)存指南的問題近年來，PTE越來越引發(fā)國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的關(guān)注，有關(guān)學(xué)會(huì)公布了系列診療、治療和防止指南，但這些指南在臨床應(yīng)用過程中尚存在下列問題：（1）國際指南的質(zhì)量良莠不齊，不同指南的推薦意見之間經(jīng)常存在不一致性；（2）影像診療技術(shù)和生物學(xué)標(biāo)志物的臨床應(yīng)用，豐富了對(duì)PTE診療和危險(xiǎn)分層的認(rèn)識(shí)，但歐美指南的分型原則與否適于國人臨床實(shí)踐尚需進(jìn)一步驗(yàn)證；（3）國際指南推薦的PTE治療方案與我國的實(shí)際狀況可能存在差別，如溶栓藥品的方案、直接口服抗凝藥品（DOACs）的劑量調(diào)節(jié)等?！斗窝ㄋㄈY診治與防止指南》精要解讀（2）——診療篇

急性PTE的診療與解決重要基于疑診、確診、求因、危險(xiǎn)分層的方略。疑診【推薦意見】1.推薦基于臨床經(jīng)驗(yàn)或應(yīng)用臨床可能性評(píng)分（簡化的Wells評(píng)分、修訂的Geneva評(píng)分量表）對(duì)急性PTE進(jìn)行疑診的臨床評(píng)定【1A】。2.推薦臨床評(píng)定聯(lián)合D-二聚體檢測進(jìn)一步篩查急性PTE【1A】。3.臨床評(píng)定低度可能的患者，如D-二聚體檢測陰性，可基本除外急性PTE，如D-二聚體檢測陽性，建議行確診檢查【1A】。4.臨床評(píng)定高度可能的患者，建議直接行確診檢查【1A】?！就扑]意見闡明】評(píng)定D-二聚體檢測成果的診療價(jià)值時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮年紀(jì)因素的影響，D-二聚體的正常閾值應(yīng)當(dāng)根據(jù)年紀(jì)進(jìn)行修正。對(duì)臨床評(píng)定高度可能的患者，D-二聚體檢測陰性的可能性比較低，無論D-二聚體檢測成果如何，基于臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床研究成果，應(yīng)進(jìn)行確診檢查。（附GRADE分級(jí)表）確診【推薦意見】1.疑診PTE的患者，推薦根據(jù)與否合并血流動(dòng)力學(xué)障礙采用不同的診療方略【1C】。2.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的PTE疑診患者：如條件允許，建議完善CTPA檢查以明確診療或排除PTE【2C】。如無條件或不適合行CTPA檢查，建議行床旁超聲心動(dòng)圖檢查，如發(fā)現(xiàn)右心室負(fù)荷增加和（或）發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈或右心腔內(nèi)血栓證據(jù)，在排除其它疾病可能性后，建議按照PTE進(jìn)行治療【2C】；建議行肢體CUS，如發(fā)現(xiàn)DVT的證據(jù)，則VTE診療成立，并可啟動(dòng)治療【2C】。在臨床狀況穩(wěn)定后行有關(guān)檢查明確診療【2C】。3.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的PTE疑診患者：推薦將CTPA作為首選確實(shí)診檢查手段【1B】。如果存在CTPA檢查相對(duì)禁忌（如造影劑過敏、腎功效不全、妊娠等），建議選擇其它影像學(xué)確診檢查，涉及V/Q顯像、MRPA【2B】?！就扑]意見闡明】對(duì)于疑診PTE的患者需要根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀況，采用不同的診療方略（圖3，4）。CTPA能夠清晰顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子的形態(tài)、范疇，判斷栓子新鮮程度，測量肺動(dòng)脈及心腔徑線，評(píng)定心功效狀態(tài)；結(jié)合肺窗還可觀察肺內(nèi)病變，評(píng)價(jià)合并癥及并發(fā)癥。但受CT空間分辨率影響，CTPA對(duì)于亞段下列肺動(dòng)脈栓子的評(píng)定價(jià)值受到一定限制。MRPA由于空間分辨率較低、技術(shù)規(guī)定高及緊急狀況下不適宜應(yīng)用等缺點(diǎn)，在急性PTE診療中不作為一線診療辦法。肺動(dòng)脈造影長久以來始終作為診療PTE的金原則，由于其有創(chuàng)性，更多應(yīng)用于指導(dǎo)經(jīng)皮導(dǎo)管內(nèi)介入治療或經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療。求因【推薦意見】1.急性PTE患者，推薦主動(dòng)尋找有關(guān)的危險(xiǎn)因素，特別是某些可逆的危險(xiǎn)因素（如手術(shù)、創(chuàng)傷、骨折、急性內(nèi)科疾病等）【2C】。2.不存在可逆誘發(fā)因素的患者，注意探尋潛在疾病，如惡性腫瘤、抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等【2C】。3.年紀(jì)相對(duì)較輕（如年紀(jì)<>4.家族性VTE，且沒有確切可逆誘發(fā)因素的急性PTE患者，建議進(jìn)行易栓癥篩查【2C】。【推薦意見闡明】求因?qū)τ跀M定VTE的治療方略和療程至關(guān)重要。在急性PTE的求因過程中，需要探尋任何能夠造成靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素，涉及遺傳性和獲得性2類，具體見表6。即使充足評(píng)定，部分患者仍然找不到危險(xiǎn)因素，普通稱為特發(fā)性VTE。對(duì)這部分患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行親密隨訪，需要注意潛在的惡性腫瘤、風(fēng)濕免疫性疾病、骨髓增殖性疾病等。對(duì)小朋友和青少年患者，應(yīng)當(dāng)注意尋找潛在的抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等；對(duì)于育齡期女性患者，注意長久口服避孕藥和雌激素藥品有關(guān)病史。危險(xiǎn)分層【推薦意見】1.建議對(duì)確診的急性PTE患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層以指導(dǎo)治療。首先根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)分辨其危險(xiǎn)程度，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者定義為高危，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者定義為非高危【2C】。2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性PTE，建議根據(jù)與否存在RVD和（或）心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高將其分辨為中危和低危【2B】?！就扑]意見闡明】

本指南推薦的危險(xiǎn)分層辦法見表7。國際指南也有以PESI或sPESI評(píng)分作為評(píng)定病情嚴(yán)重程度的原則。sPESI評(píng)分：由年紀(jì)>80歲、惡性腫瘤、慢性心肺疾病、心率≥110次/min、收縮壓<100><>《肺血栓栓塞癥診治與防止指南》精要解讀（3）——治療篇臨床工作者應(yīng)基于危險(xiǎn)分層作出臨床解決決策，對(duì)全部疑診或確診PTE的患者均應(yīng)重視普通支持治療，抗凝治療為PTE的基礎(chǔ)治療手段，溶栓治療可快速溶解部分或全部血栓，減少嚴(yán)重VTE患者的病死率和復(fù)發(fā)率，若存在溶栓禁忌癥或溶栓與主動(dòng)內(nèi)科治療無效，可考慮行介入治療或手術(shù)治療。普通支持治療【推薦意見】對(duì)于急性PTE，若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在充足抗凝的基礎(chǔ)上，建議盡早下床活動(dòng)【2C】。【推薦意見闡明】對(duì)于近端DVT與高危PTE，考慮其血栓脫落及再次加重的風(fēng)險(xiǎn)，建議在充足抗凝治療之后，盡早下床活動(dòng)；對(duì)于遠(yuǎn)端DVT與低危PTE建議盡早下床活動(dòng)。抗凝治療急性期抗凝治療【推薦意見】1.臨床高度可疑急性PTE，在等待診療成果過程中，建議開始應(yīng)用胃腸外抗凝治療（UFH、LMWH、磺達(dá)肝癸鈉等）【2C】。2.一旦確診急性PTE，如果沒有抗凝禁忌，推薦盡早啟動(dòng)抗凝治療【1C】。3.急性PTE，初始抗凝治療推薦選用LMWH、UFH、磺達(dá)肝癸鈉、負(fù)荷量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】。4.急性PTE，如果選擇華法林長久抗凝，推薦在應(yīng)用胃腸外抗凝藥品的24h內(nèi)重疊華法林，調(diào)節(jié)INR目的值為2.0～3.0，達(dá)標(biāo)后停用胃腸外抗凝【1B】。5.急性PTE，如果選用利伐沙班或阿哌沙班，在使用早期需予以負(fù)荷劑量；如果選擇達(dá)比加群或者依度沙班，應(yīng)先予以胃腸外抗凝藥品最少5d【1B】?！就扑]意見闡明】不推薦常規(guī)藥品基因組檢測來指導(dǎo)華法林的劑量調(diào)節(jié)。對(duì)于疑診的急性PTE患者，若無出血風(fēng)險(xiǎn)，在等待明確診療的過程中應(yīng)予以胃腸外抗凝，涉及靜脈泵入U(xiǎn)FH、皮下注射LMWH或者磺達(dá)肝癸鈉等。對(duì)于急性高危PTE患者，首選UFH進(jìn)行初始抗凝治療，方便于及時(shí)轉(zhuǎn)換到溶栓治療?？鼓煶獭就扑]意見】1.有明確可逆性危險(xiǎn)因素的急性PTE，在3個(gè)月抗凝治療后，如危險(xiǎn)因素去除，建議停用抗凝治療【2B】。2.危險(xiǎn)因素持續(xù)存在的PTE，在3個(gè)月抗凝治療后，建議繼續(xù)抗凝治療【2C】。3.特發(fā)性PTE治療3個(gè)月后，如果仍未發(fā)現(xiàn)確切危險(xiǎn)因素，同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)較低，推薦延長抗凝治療時(shí)間，甚至終身抗凝【1C】。4.特發(fā)性PTE治療3個(gè)月后，如出血風(fēng)險(xiǎn)高，建議根據(jù)臨床狀況，動(dòng)態(tài)評(píng)定血栓復(fù)發(fā)與出血風(fēng)險(xiǎn)，以決定與否繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療【2B】?！就扑]意見闡明】延展期抗凝治療的藥品普通與初始抗凝藥品一致，也可根據(jù)臨床實(shí)際狀況作出適宜調(diào)節(jié)。慣用的延展期抗凝藥品有華法林、LMWH，DOACs（利伐沙班、達(dá)比加群、阿哌沙班等）。另外，在延展期治療過程中，如果患者回絕抗凝治療或無法耐受抗凝藥品，特別是既往有冠心病史，并且曾因冠心病應(yīng)用抗血小板治療的患者，可考慮予以阿司匹林口服進(jìn)行VTE二級(jí)防止。偶然發(fā)現(xiàn)或亞段PTE的解決【推薦意見】1.無癥狀偶然發(fā)現(xiàn)的PTE，如果存在VTE進(jìn)展危險(xiǎn)因素或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，建議予以最少3個(gè)月的抗凝治療，推薦應(yīng)用與急性PTE相似的治療方案【2C】。2.亞段PTE，如果存在有關(guān)臨床癥狀，建議予以最少3個(gè)月的抗凝治療，推薦應(yīng)用與急性PTE相似的治療方案【2C】。3.亞段PTE（無癥狀且無下肢近端DVT），若VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，建議臨床觀察；若VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，建議予以最少3個(gè)月的抗凝治療，推薦應(yīng)用與急性PTE相似的治療方案【2C】?！就扑]意見闡明】VTE進(jìn)展或復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素涉及：住院、制動(dòng)、活動(dòng)期腫瘤（特別是出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或化療階段）、持續(xù)存在的VTE有關(guān)危險(xiǎn)因素、不能用其它因素解釋的心肺功效下降或有明顯的癥狀。亞段PTE常出現(xiàn)假陽性，應(yīng)注意避免誤診。當(dāng)存在下列臨床特性，提示亞段PTE的診療成立：（1）CTPA顯示栓塞肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端未顯影；（2）多個(gè)亞段存在充盈缺損；（3）累及更近端的亞段肺動(dòng)脈；（4）多項(xiàng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)缺損；（5）缺損與周邊形成明顯對(duì)照，并未附著于肺動(dòng)脈壁；（6）多次顯影都有缺損；（7）存在對(duì)應(yīng)臨床癥狀；（8）臨床初篩PTE高度可能；（9）不能解釋的D-二聚體水平升高等。復(fù)發(fā)性PTE或DVT的抗凝治療【推薦意見】1.抗凝治療期間，出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議首先主動(dòng)尋找復(fù)發(fā)因素【2C】。2.使用口服抗凝藥品治療過程中，出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議臨時(shí)轉(zhuǎn)換為LMWH治療【2C】。

3.接受長久LMWH抗凝治療過程中，出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，建議增加LMWH的劑量【2C】?！就扑]意見闡明】在抗凝治療期間出現(xiàn)復(fù)發(fā)，應(yīng)首先注意與否存在抗凝治療不規(guī)范的狀況，如抗凝方案不對(duì)的、藥品劑量局限性等，若為此因素，進(jìn)行規(guī)范化抗凝治療。排除以上因素后，當(dāng)出現(xiàn)不能解釋的復(fù)發(fā)性VTE時(shí)，應(yīng)評(píng)定患者與否存在潛在的疾病[6,8]。在規(guī)范抗凝治療過程中出現(xiàn)PTE或DVT復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮將口服VKA轉(zhuǎn)換為LMWH抗凝治療，或?qū)⒃瓉響?yīng)用LMWH的抗凝治療的劑量適宜增大（增加1/4～1/3劑量），同時(shí)主動(dòng)尋找復(fù)發(fā)的可能因素并進(jìn)行干預(yù)。急性PTE的溶栓治療【推薦意見】1.急性高危PTE，如無溶栓禁忌，推薦溶栓治療【1B】。急性非高危PTE患者，不推薦常規(guī)溶栓治療【1C】。2.急性中高危PTE，建議先予以抗凝治療，并親密觀察病情變化，一旦出現(xiàn)臨床惡化，且無溶栓禁忌，建議予以溶栓治療【2B】。3.急性PTE應(yīng)用溶栓藥品，建議rt-PA50mg、尿激酶2萬U/kg或重組鏈激酶150萬U，2h持續(xù)靜脈滴注【2B】。4.急性高危PTE，溶栓治療前如需初始抗凝治療，推薦首選UFH【2C】。【推薦意見闡明】臨床惡化的原則：在治療和觀察過程中出現(xiàn)低血壓、休克；或尚未進(jìn)展至低血壓、休克，但出現(xiàn)心肺功效惡化，如癥狀加重、生命體征惡化、組織缺氧、嚴(yán)重低氧血癥、心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高等。急性PTE患者溶栓治療后，如效果不佳或出現(xiàn)臨床惡化，可考慮適宜追加溶栓藥品劑量。對(duì)于急性高危PTE如果存在溶栓禁忌證，如條件允許，建議介入治療或手術(shù)治療。

急性PTE的介入治療【推薦意見】1.急性高危PTE或伴臨床惡化的中危PTE，若有肺動(dòng)脈主干或重要分支血栓，并存在高出血風(fēng)險(xiǎn)或溶栓禁忌，或經(jīng)溶栓或主動(dòng)的內(nèi)科治療無效，在含有介入專業(yè)技術(shù)和條件的狀況下，可行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療【2C】。2.低危PTE不建議導(dǎo)管介入治療【2C】。3.已接受抗凝治療的急性DVT或PTE，不推薦放置下腔靜脈濾器【1B】?！就扑]意見闡明】經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療最慣用于出血風(fēng)險(xiǎn)高的高?；蛑形TE患者，應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行，能夠在經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療同時(shí)輔以肺動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療。對(duì)于系統(tǒng)性溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，如果有導(dǎo)管直接溶栓的設(shè)備和人員，導(dǎo)管直接溶栓優(yōu)于系統(tǒng)性溶栓，導(dǎo)管溶栓時(shí)溶栓劑量能夠進(jìn)一步減低，從而減少出血風(fēng)險(xiǎn)。急性PTE的手術(shù)治療【推薦意見】急性高危PTE，若有肺動(dòng)脈主干或重要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治療或介入治療失敗、其它內(nèi)科治療無效，在含有外科專業(yè)技術(shù)和條件的狀況下，可考慮行肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)【2C】?！就扑]意見闡明】對(duì)于頑固性低氧，循環(huán)不穩(wěn)定的高危PTE，內(nèi)科或介入治療效果不佳，準(zhǔn)備手術(shù)之前，可嘗試用體外膜肺氧合（ECMO）以加強(qiáng)生命支持。ECMO對(duì)高危PTE患者來說是一項(xiàng)有效的治療方法。但ECMO治療效果仍有待進(jìn)一步研究探討。

小結(jié)

指南建議對(duì)確診的急性PTE患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層綜合評(píng)定（表7），方便于精確評(píng)定病情嚴(yán)重程度與制訂個(gè)體化的臨床解決方略。一經(jīng)確診的急性PTE患者，若無抗凝禁忌，推薦盡早啟動(dòng)抗凝治療，急性中低危PTE患者即需住院行抗凝治療；急性中高危PTE患者建議先予以抗凝治療，并親密觀察病情變化，一旦出現(xiàn)臨床惡化，且無溶栓禁忌，建議予以溶栓治療；急性高危PTE患者，如無溶栓禁忌，推薦溶栓治療，若存在溶栓禁忌癥，或經(jīng)溶栓或主動(dòng)的內(nèi)科治療無效，可考慮行介入治療與手術(shù)治療?！斗窝ㄋㄈY診治與防止指南》精要解讀（4）——特殊狀況篇急性PTE臨床解決面對(duì)的狀況復(fù)雜多樣，會(huì)給臨床工作者帶來眾多的困惑與矛盾，新版指南針對(duì)六種特殊狀況的PTE的診療與解決進(jìn)行了具體的敘述：妊娠合并PTE、惡性腫瘤合并PTE、PTE合并活動(dòng)性內(nèi)出血、圍手術(shù)期PTE、PTE合并右心血栓、血小板減少合并PTE。妊娠合并PTE的診療與解決【推薦意見】1.妊娠期，如果疑診急性PTE：（1）建議進(jìn)行D-二聚體檢測，若陰性可基本除外急性PTE【2C】；（2）建議行下肢CUS檢查，一旦確診DVT，即可按照VTE進(jìn)行解決【2C】；（3）以下肢CUS檢查陰性，臨床仍高度懷疑PTE，建議行肺V/Q顯像【2C】。2.妊娠合并急性PTE的治療：（1）妊娠期間抗凝藥品首選LMWH【1B】。產(chǎn)后建議切換為華法林【2B】；（2）溶栓治療僅限用于危及生命的高危PTE【2C】?！就扑]意見闡明】對(duì)于疑診急性PTE的妊娠婦女，需要平衡潛在的致死性風(fēng)險(xiǎn)和放射暴露帶來的損傷。肺V/Q顯像和CTPA對(duì)胎兒的放射暴露為1～2mSv，但CTPA對(duì)孕婦乳腺組織的放射暴露高達(dá)10～70mSv，為肺V/Q顯像的35倍，會(huì)增加孕婦的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)。另外，CTPA檢查所需要的碘造影劑能夠誘發(fā)胎兒甲狀腺功效減低，因此診療妊娠合并PTE優(yōu)先選擇肺V/Q顯像。惡性腫瘤合并PTE【推薦意見】1.惡性腫瘤患者疑診急性PTE，D-二聚體檢測陰性含有除外診療價(jià)值【2B】。2.活動(dòng)期惡性腫瘤合并PTE，建議予以LMWH抗凝治療最少3～6個(gè)月【2B】。3.活動(dòng)期惡性腫瘤合并PTE，在抗凝治療3個(gè)月后，若出血風(fēng)險(xiǎn)不高，推薦延長抗凝時(shí)間，甚至終身抗凝【1C】?！就扑]意見闡明】臨床上腫瘤栓塞與血栓栓塞癥狀相似，應(yīng)注意鑒別。惡性腫瘤合并PTE，急性期抗凝治療結(jié)束后，需要權(quán)衡血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和出血的風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)定與否需要長久甚至終身抗凝，后續(xù)長久治療方案涉及繼續(xù)應(yīng)用LMWH、轉(zhuǎn)換為華法林、DOACs或停止抗凝治療。PTE合并活動(dòng)性出血【推薦意見】1.急性PTE合并活動(dòng)性出血，建議評(píng)定出血嚴(yán)重程度，并采用不同解決方略【2C】。2.活動(dòng)性出血評(píng)定為小出血，建議在抗栓治療同時(shí)主動(dòng)進(jìn)行局部解決【2C】。3.如活動(dòng)性出血為大出血或臨床有關(guān)非大出血，建議暫?？鼓委?，并主動(dòng)尋找出血因素，同時(shí)對(duì)出血因素進(jìn)行治療【2C】?！就扑]意見闡明】活動(dòng)性出血是抗凝治療的禁忌。對(duì)于PTE合并大出血、臨床有關(guān)非大出血首先應(yīng)停止抗凝治療，針對(duì)出血因素進(jìn)行有關(guān)治療，為抗凝治療發(fā)明條件。小出血對(duì)于全身影響較小，例如牙齦出血等，如能通過局部治療起到止血作用，可臨時(shí)不停用抗凝治療，如局部解決無效，仍應(yīng)權(quán)衡對(duì)全身的影響、抗凝治療的必要性，制訂治療方案。圍手術(shù)期PTE【推薦意見】1.圍手術(shù)期并發(fā)急性高危PTE：（1）若發(fā)生在手術(shù)1周內(nèi)，不建議溶栓治療，必要時(shí)考慮介入治療【2C】；（2）若發(fā)生在手術(shù)1周后，若出血風(fēng)險(xiǎn)較低，建議考慮溶栓治療【2C】。2.對(duì)于正在進(jìn)行抗凝治療的PTE患者，如需外科手術(shù)：（1）如使用華法林，且存在VTE復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)，無大出血風(fēng)險(xiǎn)，建議在術(shù)前5d停用華法林并進(jìn)行橋接抗凝【2C】。（2）如接受胃腸外抗凝（UFH或LMWH）或橋接抗凝治療：如使用UFH，建議在手術(shù)前4～6h停用【2C】。如使用LMWH，建議在手術(shù)前大概24h停用，術(shù)后24h重新啟用【2C】。如進(jìn)行高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，建議在術(shù)后48～72h重新啟用【2C】。（3）如使用DOACs抗凝：需要在術(shù)前臨時(shí)中斷DOACs治療的患者，不建議進(jìn)行橋接治療【2C】。建議根據(jù)腎功效、藥品半衰期、出血風(fēng)險(xiǎn)停用及重新啟用DOACs【2B】。【推薦意見闡明】一旦疑診PTE，建議主動(dòng)完善檢查，評(píng)定PTE可能性；如果病情不平穩(wěn)，轉(zhuǎn)運(yùn)檢查應(yīng)謹(jǐn)慎，盡量采用床旁檢查。一旦病情平穩(wěn)，應(yīng)主動(dòng)考慮確診檢查，如CTPA等。與否需要進(jìn)行橋接抗凝治療應(yīng)根據(jù)患者出血與血栓風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)定（表15）。對(duì)于高度VTE風(fēng)險(xiǎn)且無大出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)考慮橋接抗凝。相反，低度VTE風(fēng)險(xiǎn)的患者不應(yīng)予以橋接抗凝。而中度VTE風(fēng)險(xiǎn)的患者需根據(jù)出血和血栓栓塞進(jìn)行個(gè)體化考慮。低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，如小的口腔手術(shù)、皮膚科操作及白內(nèi)障手術(shù)等，無需中斷抗凝治療。

PTE合并右心血栓【推薦意見】1.建議首選超聲心動(dòng)圖進(jìn)行診療并評(píng)定右心血栓的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)鑒別非血栓性疾病【2C】。2.右心血栓，建議抗凝治療最少3個(gè)月，并定時(shí)復(fù)查心臟超聲，評(píng)定血栓變化和疾病風(fēng)險(xiǎn)【2C】。3.體積較大的右心新鮮血栓，建議UFH抗凝治療，如出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，嚴(yán)密監(jiān)測下，建議行溶栓治療【2C】。4.在有技術(shù)條件的狀況下，建議外科取栓治療合用于：體積較大的A型血栓；體積較大的C型血栓，并含有潛在堵塞右心房或右心室流出道的風(fēng)險(xiǎn)；騎跨于卵圓孔的右心血栓等【2C】?！就扑]意見闡明】現(xiàn)在有關(guān)右心血栓的解決重要為病例報(bào)道，尚缺少循證醫(yī)學(xué)研究，上述推薦均基于專家意見。對(duì)于右心血栓，建議根據(jù)血栓的部位、大小、形態(tài)、活動(dòng)度、性質(zhì)以及與否存在心內(nèi)分流等特點(diǎn)評(píng)定疾病加重風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)鑒別非血栓性疾病。血小板減少合并PTE【推薦意見】1.對(duì)于合并血小板減少的PTE患者，建議主動(dòng)篩查血小板減少的病因【2C】。2.如果有肝素接觸史，4Ts評(píng)分系統(tǒng)是評(píng)定肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）臨床可能性的有效工具【1C】：（1）4Ts評(píng)分為低度臨床可能性，需尋找其它造成血小板減少的因素【2C】。（2）4Ts評(píng)分為中度及高度臨床可能性，推薦檢測HIT抗體。HIT混合抗體或IgG特異性抗體陰性，可除外HIT【1B】。（3）4Ts評(píng)分為中度及高度臨床可能性，IgG特異性抗體陽性可確診HIT【1C】。3.如果診療HIT：（1）建議停用UFH或LMWH【1A】，更換為阿加曲班或比伐盧定【1B】。（2）HIT早期不推薦應(yīng)用華法林行初始治療。當(dāng)血小板恢復(fù)至150×109個(gè)/L以上時(shí)，可啟用小劑量華法林。胃腸外非肝素抗凝藥與華法林重疊最少5d，直至達(dá)成目的INR【1C】。4.HIT不伴血栓形成，建議抗凝治療最少4周；HIT伴血栓形成，建議抗凝治療最少3個(gè)月【2B】?！就扑]意見闡明】

HIT的診療重要基于臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查，臨床可體現(xiàn)為無癥狀的血小板計(jì)數(shù)減少和（或）廣泛的致死性血栓栓塞事件，血栓可體現(xiàn)為靜脈血栓和（或）動(dòng)脈血栓。4Ts評(píng)分系統(tǒng)（表16）對(duì)重癥患者的特異性較低，需尋找其它造成血小板減少的因素。對(duì)于確診或高度懷疑HIT患者，不建議輸注血小板。在HIT急性期應(yīng)用華法林可能加重血栓形成，造成肢體壞疽和皮膚壞死，因此不推薦在急性期（血小板計(jì)數(shù)<150×109個(gè)>《肺血栓栓塞癥診治與防止指南》精要解讀（5）——CTEPH篇慢性血栓栓塞栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）是以肺動(dòng)脈血栓機(jī)化、肺血管重構(gòu)致血管狹窄或閉塞，肺動(dòng)脈壓力進(jìn)行性升高，最后造成右心功效衰竭為特性的一類疾病，是急性PTE的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥，屬于肺動(dòng)脈高壓的第四大類，也是潛在能夠治愈的一類肺動(dòng)脈高壓。本指南針對(duì)診療、外科手術(shù)、內(nèi)科靶向藥品治療和介入治療等方面提出了推薦意見，但愿廣大臨床醫(yī)生能夠?qū)TEPH有一種全方面的認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)。CTEPH的診療CTEPH最常見的癥狀是活動(dòng)后呼吸困難，呈進(jìn)行性加重，運(yùn)動(dòng)耐量下降，其它癥狀涉及咯血、暈厥等。隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭征象，如口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張、P2亢進(jìn)、下肢水腫，甚至出現(xiàn)胸腔和腹腔積液等。CTEPH的診療原則為：通過3個(gè)月以上規(guī)范抗凝治療后，影像學(xué)證明存在慢性血栓，右心導(dǎo)管檢查平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）≥25mmHg，且除外其它病變，如血管炎、肺動(dòng)脈肉瘤等。對(duì)于臨床疑診或超聲心動(dòng)圖檢查提示肺動(dòng)脈高壓的患者，可通過進(jìn)一步檢查可明確CTEPH的診療，影像學(xué)檢查在CTEPH的診療中含有至關(guān)重要的作用。全部肺動(dòng)脈高壓患者均應(yīng)通過影像學(xué)檢查擬定與否為CTEPH，涉及核素V/Q顯像、CT肺動(dòng)脈造影(CTpulmonaryangiography,CTPA)以及肺動(dòng)脈造影檢查。1.

肺V/Q顯像：V/Q顯像對(duì)CTEPH診療的敏感度>97%，現(xiàn)在被公認(rèn)為CTEPH的首選篩查辦法，如V/Q顯像陰性，可基本排除CTEPH。CTEPH患者V/Q顯像的典型體現(xiàn)為多個(gè)肺段分布的與通氣顯像不匹配的灌注缺損。2.

CTPA：直接征象涉及機(jī)化的栓子部分或完全阻塞肺動(dòng)脈分支，體現(xiàn)為肺動(dòng)脈內(nèi)偏心性附壁充盈缺損、肺動(dòng)脈閉塞、血管腔內(nèi)線狀影或網(wǎng)狀纖維化等。間接征象涉及肺動(dòng)脈高壓、右心增大與肥厚、體循環(huán)側(cè)枝供血增加、肺通氣與灌注不匹配造成的馬賽克征象以及肺梗死灶等。3.

右心導(dǎo)管和肺動(dòng)脈造影檢查：對(duì)于精確評(píng)定CTEPH栓塞程度、監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和治療方案選擇均含有重要意義。總體而言，肺V/Q顯像普通作為CTEPH診療的首選篩查手段，肺動(dòng)脈造影和右心導(dǎo)管檢查是CTEPH影像學(xué)診療和手術(shù)評(píng)定的“金原則”，CTPA對(duì)段下列病變敏感性差，但對(duì)于判斷近端栓塞的病變部位、程度、手術(shù)評(píng)定以及鑒別診療都有重要價(jià)值。CTEPH的治療CTEPH的治療涉及基礎(chǔ)治療、手術(shù)治療、藥品治療和介入治療，基礎(chǔ)治療重要涉及長久抗凝治療、家庭氧療、間斷應(yīng)用利尿劑和康復(fù)治療等?？鼓委熆煞乐筕TE復(fù)發(fā)及肺動(dòng)脈原位血栓形成，避免栓塞病變的進(jìn)一步加重，對(duì)于CTEPH患者推薦終身抗凝治療。CTEPH外科手術(shù)治療即肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)（PEA）是現(xiàn)在CTEPH患者最重要的治療辦法，不少CTEPH患者可經(jīng)手術(shù)而達(dá)成治愈原則；全部CTEPH患者均需評(píng)定手術(shù)治療的可能性，有手術(shù)指征的CTEPH患者應(yīng)當(dāng)盡快進(jìn)行PEA術(shù)，不應(yīng)當(dāng)延遲。介入治療：部分無法行PEA的CTEPH患者，可試行球囊肺動(dòng)脈成形術(shù)（BPA）治療，BPA手術(shù)有可能改善患者癥狀和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，手術(shù)的重要并發(fā)癥為肺血管損傷和再灌注肺水腫。內(nèi)科藥品治療是CTEPH綜合治療方案中的核心部分，涉及抗凝治療、改善右心功效的治療。新型靶向治療藥品的開發(fā)使不能手術(shù)治療的CTEPH出現(xiàn)新的但愿，新型治療藥品涉及前列環(huán)素類藥品、內(nèi)皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶-5克制劑、可溶性鳥苷酸環(huán)化酶受體激動(dòng)劑等?！就扑]意見】1.疑診CTEPH患者：（1）推薦首選肺V/Q顯像作為篩查辦法，陰性可基本除外CTEPH【1B】。（2）V/Q顯像陽性，建議進(jìn)一步行CTPA【1C】、右心導(dǎo)管和肺動(dòng)脈造影【1B】。2.確診CTEPH患者：（1）若無抗凝禁忌，推薦終身抗凝治療【1B】。（2）推薦進(jìn)行手術(shù)評(píng)定，如能手術(shù)，首選PEA【1C】。（3）無法行PEA或術(shù)后存在殘存肺動(dòng)脈高壓，建議應(yīng)用靶向藥品治療【2B】。（4）無法行PEA或術(shù)后存在殘存肺動(dòng)脈高壓，如含有專業(yè)技術(shù)條件，建議介入治療【2C】?！就扑]意見闡明】手術(shù)是治療CTEPH最有效的辦法，部分CTEPH患者可通過手術(shù)完全治愈。手術(shù)評(píng)定需要在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行，對(duì)于一種中心評(píng)定認(rèn)為不適合手術(shù)治療的CTEPH患者，推薦到另一家更有手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行第2次評(píng)定。藥品治療和介入治療限于不適合行PEA的患者，對(duì)于能夠行手術(shù)治療的患者，不能由于藥品治療而延誤手術(shù)治療時(shí)機(jī)。小結(jié)CTEPH是一種可防可治的疾病，也是唯一含有潛在治愈可能的一大類肺動(dòng)脈高壓。影像學(xué)檢查在CTEPH的診療中含有至關(guān)重要的作用，肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)是CTEPH近端病變最重要的治療辦法；對(duì)于遠(yuǎn)端病變不能手術(shù)的患者可考慮評(píng)定介入治療或內(nèi)科藥品治療；新型靶向治療藥品的開發(fā)為不能手術(shù)治療的CTEPH患者帶來新的但愿。需要提出的是，有手術(shù)指征的CTEPH患者應(yīng)當(dāng)盡快進(jìn)行PEA術(shù)，不應(yīng)當(dāng)延遲。內(nèi)科藥品的橋接治療的效果現(xiàn)在沒有足夠的研究證據(jù)，尚需要進(jìn)行嚴(yán)格的對(duì)照研究進(jìn)一步證明?！斗窝ㄋㄈY診治與防止指南》精要解讀（6）——防止篇新版指南強(qiáng)調(diào)防止的重要性，特別是對(duì)某些現(xiàn)有血栓風(fēng)險(xiǎn)，又有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，基于循證醫(yī)學(xué)結(jié)論和臨床經(jīng)驗(yàn)，提出專家推薦意見。VTE是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要因素，國內(nèi)外研究數(shù)據(jù)提示，無論是外科手術(shù)還是內(nèi)科住院患者，40%～60%的患者存在VTE風(fēng)險(xiǎn)。早期識(shí)別高?；颊撸皶r(shí)進(jìn)行防止，能夠明顯減少醫(yī)院內(nèi)VTE的發(fā)生率。VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定（一）VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定外科手術(shù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定：精確評(píng)定外科手術(shù)患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并予以恰當(dāng)?shù)姆乐狗椒軌驕p少VTE發(fā)生率及有關(guān)的病死率。按照不同Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定模型評(píng)定分值將術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分為：極低危（0分）、低危（1～2分）、中危（3～4分）、高危（≥5分）（表17）。內(nèi)科患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定：內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定辦法重要有下列2種：（1）應(yīng)用Padua評(píng)分：總分≥4分為VTE高?；颊?，<>分為VTE低?；颊撸ū?8）。（2）對(duì)于年紀(jì)≥40歲，臥床>3d的患者同時(shí)合并下列疾病或危險(xiǎn)因素之一，則認(rèn)為是VTE高?；颊撸耗昙o(jì)>75歲、肥胖（體質(zhì)指數(shù)>30kg/m2）、VTE病史、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性感染性疾?。ㄖ匕Y感染或感染中毒癥）、急性腦梗死、心力衰竭（美國紐約心功效分級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí)）、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、腎病綜合征、骨髓增殖性疾病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥等。（二）出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定鑒于抗凝本身潛在的出血并發(fā)癥，應(yīng)評(píng)定全部需要防止的住院患者的出血風(fēng)險(xiǎn)和其它可能影響防止的因素。評(píng)定內(nèi)容應(yīng)涉及下列幾方面（表19，20）：（1）患者因素：年紀(jì)≥75歲；凝血功效障礙；血小板<>9個(gè)/L等。（2）基礎(chǔ)疾?。夯顒?dòng)性出血，如未控制的消化道潰瘍、出血性疾病等；既往顱內(nèi)出血史或其它大出血史；未控制的高血壓，收縮壓>180mmHg或舒張壓>110mmHg；可能造成嚴(yán)重出血的顱內(nèi)疾病，如急性腦卒中（3個(gè)月內(nèi)），嚴(yán)重顱腦或急性脊髓損傷；糖尿?。粣盒阅[瘤；嚴(yán)重的腎功效衰竭或肝功效衰竭等。（3）合并用藥：正在使用抗凝藥品、抗血小板藥品或溶栓藥品等。（4）侵入性操作：接受手術(shù)、腰穿和