第8版內(nèi)科學(xué)課件房性心律失常

房性心律失常承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科

丁振江房性心律失常承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科期前收縮

是最常見的心律失常，可以起源于竇房結(jié)以外的任何部位。分為房性、交界性和室性期前收縮。以室性期前收縮最常見。期前收縮是最常見的心律失常，可以起源于竇房性期前收縮-病因功能性：吸煙、飲酒、咖啡等。器質(zhì)性：冠心病、肺心病、心肌病等。房性期前收縮-病因功能性：吸煙、飲酒、咖啡等。房性期前收縮-臨床表現(xiàn)癥狀無癥狀或心悸、心臟停搏感、胸悶、乏力。體征①脈搏脫漏，②提前心搏后有一長間歇。房性期前收縮-臨床表現(xiàn)癥狀無癥狀或心悸、心臟停搏感、胸悶房性期前收縮-心電圖1提前出現(xiàn)的P′波與竇性P波不同，

2P′R間期≥0.12秒，

3P′后的QRS波群有三種可能①與竇性P波的QRS相同，②因室內(nèi)差傳而變形，③未下傳。

4多為不完全性代償間歇（早搏前后兩個竇性P波的間期，長于一個但短于兩個竇性PP間期）。房性期前收縮-心電圖特征：1.于Ⅱ?qū)?lián)可見一提前出現(xiàn)的P'波,P'-R間期>0.12秒2.P'后QRS波群正常3.其后代償間歇不完全房性前期收縮房性前期收縮房性期前收縮-治療去除病因，一般無需治療。頻發(fā)、易致心動過速的需治療，β受體阻滯劑、普羅帕酮、莫雷西嗪、維拉帕米等。房性期前收縮-治療去除病因，一般無需治療。陣發(fā)性心動過速根據(jù)起搏點的不同，亦可分為：房性房室交界性室性前兩類心電圖上有時不易區(qū)別，故可合稱為陣發(fā)性室上性心動過速。陣發(fā)性心動過速根據(jù)起搏點的不同，亦可分為：房性房性心動過速（atrialtachycardia）自律性房性心動過速

折返性房性心動過速

紊亂性房性心動過速

房性心動過速（atrialtachycardia）自律性房房性心動過速（atrialtachycardia）常見于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各種代謝障礙、洋地黃中毒。心電圖上P波與竇性P波形態(tài)不同，心房率為150～200次/分，可伴有房室傳導(dǎo)阻滯。房性心動過速（atrialtachycardia）常見于心房性心動過速-臨床表現(xiàn)癥狀無癥狀或心悸、頭暈、胸悶、乏力。體征①心率快。②心律、心音。房性心動過速-臨床表現(xiàn)癥狀無癥狀或心悸、頭暈、胸悶、乏力房性心動過速特征：短陣房性心動過速發(fā)作前或發(fā)作結(jié)束后可見竇性P波。提早出現(xiàn)的P波，連續(xù)三次以上。房性心動過速特征：陣發(fā)性室上性心動過速的心電圖特征：1.P’波不能明視2.快速整齊的QRS波群為室上性，頻率160～220次/分陣發(fā)性室上性心動過速的心電圖特征：房速的治療洋地黃中毒者：停用洋地黃；補充鉀鹽；應(yīng)用抗心律失常藥物苯妥因鈉、β受體阻滯劑。非洋地黃中毒：洋地黃、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑可控制心室率。IA、IC和Ⅲ類抗心律失常藥可轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。藥物無效可選用導(dǎo)管射頻消融治療。房速的治療洋地黃中毒者：停用洋地黃；補充鉀鹽；應(yīng)用抗心律失常心房撲動-病因器質(zhì)性心臟病，如風心病、冠心病、高心病、肺心病、甲亢、心包炎、心肌病。肺栓塞、慢性心衰、二、三尖瓣狹窄或返流使心房擴大而導(dǎo)致房撲。酒精中毒及無器質(zhì)性心臟病者。心房撲動-病因器質(zhì)性心臟病，如風心病、冠心病、高心病、肺心病心房撲動-臨床表現(xiàn)癥狀①無癥狀，②心悸、心絞痛、暈厥，③心力衰竭癥狀體征①第一心音節(jié)律強度和整齊或不整齊，快慢常呈倍數(shù)變化，②可見頸靜脈快速撲動。③按摩頸動脈竇可成比率減慢心室率。心房撲動-臨床表現(xiàn)癥狀①無癥狀，②心悸、心絞痛、暈厥，③心心房撲動-心電圖P波消失，代之以鋸齒狀F波，頻率為250~300次/分。心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比率。QRS形態(tài)正?；蛞蚴覂?nèi)差傳而變形。心房撲動-心電圖P波消失，代之以鋸齒狀F波，頻率為250~3第8版內(nèi)科學(xué)課件房性心律失常心房撲動（atrialflutter）特征：1.P波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒波).頻率為250～400次/分2.房室比例為2:1～4:1，心室律不整齊心房撲動（atrialflutter）特征：第8版內(nèi)科學(xué)課件房性心律失常心房撲動的治療控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類藥物。轉(zhuǎn)復(fù)：電轉(zhuǎn)復(fù)、超速抑制、胺碘酮、心律平、奎尼丁。預(yù)防：胺碘酮、心律平、奎尼丁。治愈：射頻消融。抗凝治療：同心房顫動。心房撲動的治療控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類藥物。心房顫動簡稱房顫，是一種十分常見的心律失常，30歲以上的成年人群中發(fā)生率0.77%。室律（率）紊亂、心功能受損、心房附壁血栓形成及其栓子脫落引起栓塞是房顫病人的主要病理生理特點。心房顫動簡稱房顫，是一種十分常見的心律失常，30心房顫動-病因器質(zhì)性心臟病，如風心病、冠心病、高心病、肺心病、甲亢、縮窄性心包炎、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎。心肺疾病患者發(fā)生急性缺氧、高碳酸血癥、代謝及血液動力學(xué)紊亂。正常人在情緒激動、手術(shù)、運動或酒精中毒時。孤立性房顫：又稱特發(fā)性房顫。老年部分房顫是慢快綜合征的心動過速期表現(xiàn)。心房顫動-病因器質(zhì)性心臟病，如風心病、冠心病、高心病、肺心病24心房撲動與心房顫動的發(fā)生基礎(chǔ)心房撲動的房內(nèi)大折返激動心房顫動的多個微折返環(huán)激動24心房撲動與心房顫動的發(fā)生基礎(chǔ)心房撲動的房內(nèi)大折返激動心房房顫的分類房顫的分類心房顫動-臨床表現(xiàn)癥狀①無癥狀②心悸、心絞痛、暈厥，③心力衰竭癥狀④栓塞癥狀。體征第一心音節(jié)律不整、強度不等，脈搏短絀。頸靜脈a波消失。房顫的心室率變得規(guī)則有如下可能①恢復(fù)竇律②轉(zhuǎn)為房速③轉(zhuǎn)為房撲④發(fā)生房室交界區(qū)性心動過速或室性心動過速，完全性房室傳導(dǎo)阻滯（心率30-60次/分）。心房顫動-臨床表現(xiàn)癥狀①無癥狀②心悸、心絞痛、暈厥，③心力衰心房顫動-心電圖P消失，快速混亂顫動波(f波)；f波頻率350-600次/分；QRS室上性或伴差傳；室律極不規(guī)則；室率多100-160次/分心房顫動-心電圖P消失，快速混亂顫動波(f心房纖顫（atrialfibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350～600次/分2.R-R間期絕對不等心房纖顫（atrialfibrillation）特征：心房纖顫（atrialfibrillation）心房纖顫伴室內(nèi)傳導(dǎo)差異特征：1.P波消失,代之以大小不一、形態(tài)不同、間隔不等的F波，頻率為350～600次/分2.R-R間期絕對不等，心室率快3.部分短R-R‘QRS有變形，無類代償期心房纖顫（atrialfibrillation）心房纖顫伴房撲與房顫的治療房撲與房顫控制心室率預(yù)防血栓藥物轉(zhuǎn)復(fù)維持竇律急性發(fā)作處理慢性處理房撲與房顫的治療房撲與房顫控制心室率預(yù)防血栓藥物轉(zhuǎn)復(fù)維持竇律房顫的抗凝治療房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率，應(yīng)長期抗凝治療。一般主張口服華法令，使凝血酶原時間國際標準化比值（INR）維持在2.0～3.0之間。不宜用華法令者改用阿斯匹林，每日300mg。警惕抗凝藥物的出血并發(fā)癥。房顫的抗凝治療房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率，應(yīng)長期抗凝治療。表17房顫患者卒中風險評估CHA2DS2–VASc

分值充血性心衰或LVEF≤40%1高血壓1年齡≥75歲2糖尿病1卒中，短暫性腦缺血發(fā)作或血栓栓塞1血管疾病(既往心梗,外周動脈病變或主動脈斑塊)1年齡65-74歲1性別（即女性）1總分9表17房顫患者卒中風險評估CHA2DS2–VASc表18房顫患者出血評估HAS-BLED分值高血壓(收縮壓>160mmHg)1肝腎功能異常(各1分)1或2卒中1出血史或出血傾向1INR不穩(wěn)定(如果用華法林)1老年人(＞65歲)1藥物(阿司匹林或NSAIDs,)/酒精1或2總分9表18房顫患者出血評估HAS-BLED對有癥狀的心衰（心功能II-IV級）合并陣發(fā)性或

持續(xù)性/永久性房顫患者預(yù)防血栓栓塞的推薦

推薦推薦類別證據(jù)水平推薦用CHA2DS2–VASc評分和HAS-BLED評分(表17和18)確定口服抗凝劑可能的風險與獲益(血栓栓塞預(yù)防與出血風險)IB推薦口服抗凝藥用于所有陣發(fā)性和持續(xù)性/永久性房顫并且CHA2DS2–VASc評分＞1分，沒有禁忌癥的患者,無論是采用心率管理還是節(jié)律管理策略(包括成功復(fù)律后)IA房顫超過48h或持續(xù)時間不確定,推薦在電復(fù)律或藥物復(fù)律前給予3周以上治療劑量的口服抗凝藥IC對未行抗凝治療而需要緊急電復(fù)律或藥物復(fù)律的患者，推薦靜脈注射肝素或低分子肝素IC對靜脈注射肝素或低分子肝素的替代對未經(jīng)抗凝治療需要緊急電復(fù)律或藥物復(fù)律的患者，可考慮經(jīng)食道超聲心動圖指導(dǎo)的策略IIbC對慢性（急性事件后>12個月）冠心病或其他動脈疾病患者，由于嚴重出血風險高，不推薦口服抗凝藥聯(lián)用抗血小板藥物,單用口服抗凝藥最好在12個月以后IIIA對有癥狀的心衰（心功能II-IV級）合并陣發(fā)性或

持續(xù)性/永急性房顫-治療

急性房顫24~48小時內(nèi)1減慢心室率：β受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑或聯(lián)合用藥。洋地黃不作首選。2未恢復(fù)竇律這可行藥物或電擊復(fù)律。3如有血液動力學(xué)異常可緊急行電復(fù)律。4射頻消融術(shù)急性房顫-治療

急性房