重要中山護(hù)理安全(PY)

護(hù)理安全中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院謝文病人安全問(wèn)題世界范圍高度重視（安全、健康、環(huán)境）WHO2004年10月成立“病人安全世界聯(lián)盟”目的：減少安全問(wèn)題導(dǎo)致的疾病、傷害、死亡美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合會(huì)2005年新制定病人安全目標(biāo)改善病人識(shí)別的正確性改善醫(yī)護(hù)之間溝通有效性改善用藥的安全性改善輸液泵的使用安全性減少照護(hù)所致感染風(fēng)險(xiǎn)確保病人用藥正確性減少病人因跌倒造成傷害患者安全目標(biāo)(CHA2017)一、正確識(shí)別患者身份二、強(qiáng)化手術(shù)安全核查三、確保用藥安全四、減少醫(yī)院相關(guān)性感染五、落實(shí)臨床“危急值”管理制度六、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通七、防范與減少意外傷害八、鼓勵(lì)患者參與患者安全九、主動(dòng)報(bào)告患者安全事件十、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管理常見(jiàn)的護(hù)理安全問(wèn)題關(guān)于醫(yī)療安全的背景-國(guó)際美國(guó)：住院患者不良事件發(fā)生率4%英國(guó)：住院患者中不良事件發(fā)生率約10%澳大利亞：住院患者不良事件發(fā)生率約16.6%

新西蘭：住院患者中不良事件發(fā)生率約10%醫(yī)院安全問(wèn)題令人擔(dān)憂

據(jù)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量調(diào)研結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療中常犯的錯(cuò)誤為：技術(shù)方面的錯(cuò)誤占35％；忽略必要的信息占16％；不小心，占11％；沒(méi)有依照規(guī)則占9％；缺乏相關(guān)知識(shí)占1％。在醫(yī)院里最常發(fā)生錯(cuò)誤的是在藥物治療、手術(shù)治療的過(guò)程中。挑戰(zhàn)醫(yī)政司對(duì)全國(guó)696所醫(yī)院調(diào)查發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)的類(lèi)別：1、給藥錯(cuò)誤（種類(lèi)、劑量、途徑）2、操作錯(cuò)誤3、發(fā)生壓瘡4、管道脫落5、病人跌倒墜床醫(yī)療投訴的變遷醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)、醫(yī)療費(fèi)用以及醫(yī)院管理方面的問(wèn)題，是當(dāng)前醫(yī)患糾紛的主要因素。忽視醫(yī)療質(zhì)量管理，出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題必然引發(fā)醫(yī)療糾紛。十大醫(yī)療技術(shù)危害1.警報(bào)危害2.放療和CT檢查所引起的射線損傷3.輸液泵用藥失誤4.內(nèi)鏡檢查的交叉?zhèn)魅締?wèn)題5.醫(yī)療設(shè)備連通性管理的疏忽6.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的不當(dāng)供給7.外科消毒8.針刺等利器損傷9.必要檢查缺失帶來(lái)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)10.家用醫(yī)療設(shè)備的嚴(yán)重匱乏危害評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度影響范圍發(fā)生頻率受關(guān)注程度十大醫(yī)療技術(shù)危害1，警報(bào)危害【原因】多種多樣。警報(bào)數(shù)量過(guò)多，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對(duì)此感到疲倦，進(jìn)而對(duì)警報(bào)反應(yīng)延遲或不反應(yīng)；無(wú)法辨認(rèn)警報(bào)的緊急級(jí)別；警報(bào)狀態(tài)調(diào)節(jié)不到位；醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏適當(dāng)?shù)木瘓?bào)反應(yīng)流程等。【預(yù)防措施】1，對(duì)整個(gè)組織和每個(gè)科室進(jìn)行評(píng)估；2，使用警報(bào)管理項(xiàng)目之前檢查整個(gè)警報(bào)環(huán)境；3，建立妥善的警報(bào)提醒和反應(yīng)流程；4，確保能夠盡快進(jìn)行處理；5，對(duì)調(diào)節(jié)警報(bào)設(shè)置或取消的行為加以控制；6，確保這些措施能夠執(zhí)行到位，并監(jiān)督執(zhí)行結(jié)果。十大醫(yī)療技術(shù)危害2，輸液泵使用過(guò)程中的用藥管理差錯(cuò)【原因】患者對(duì)輸液泵中的藥品劑量非常敏感，雖然如今已經(jīng)發(fā)明了“智能”輸液泵，但諸如用藥劑量差錯(cuò)等差錯(cuò)還是時(shí)有發(fā)生。

2010年10月舉行的FDA／AAMI注射器械峰會(huì)確認(rèn)了幾百種相關(guān)問(wèn)題?！绢A(yù)防措施】醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將輸液泵視為整個(gè)藥品提供系統(tǒng)的一部分；關(guān)注該技術(shù)與未來(lái)用藥安全的整合可能性及其實(shí)用性；為使用輸液泵的臨床科室設(shè)定適當(dāng)?shù)乃幤穾?kù)；不斷向臨床醫(yī)師強(qiáng)調(diào)輸液泵安全使用的重要性。是不是該減少不恰當(dāng)?shù)妮斠耗?？十大醫(yī)療技術(shù)危害2，放射治療和CT的射線危害【原因】電離輻射是診斷和治療的重要工具，一旦出現(xiàn)差錯(cuò)會(huì)造成嚴(yán)重后果，輕則對(duì)腫瘤治療無(wú)效、損害健康組織，重則造成嚴(yán)重殘疾、甚至死亡。美國(guó)國(guó)家科學(xué)院的研究，1000個(gè)人中就有一個(gè)可能因?yàn)镃T照射而罹患癌癥。【預(yù)防措施】1，醫(yī)療機(jī)構(gòu)確?；颊邩?biāo)準(zhǔn)治療流程記錄在案并進(jìn)行跟蹤；2，為患者治療的每一步驟制定并使用標(biāo)準(zhǔn)檢查清單；3，每一項(xiàng)新技術(shù)經(jīng)過(guò)驗(yàn)證后才能投入使用；4，向放射專(zhuān)家的臨床物理治療師征求建議和咨詢(xún)；5，確保CT射線的合適劑量。十大醫(yī)療技術(shù)危害4，軟質(zhì)內(nèi)窺鏡交叉感染

【原因】軟質(zhì)內(nèi)窺鏡交叉感染會(huì)影響較多患者，甚至?xí)?lái)致命感染。。感染歸因于兩種因素：一是未能遵守清潔和消毒規(guī)范；二是使用的器械要么損毀，要么失效。【預(yù)防措施】為每一種軟質(zhì)內(nèi)窺鏡的再處理制定具體規(guī)范；定期重審并更新這些規(guī)范，確保它們清楚明晰，適用于當(dāng)前環(huán)境；制定或重審過(guò)程中，確保這些規(guī)范都詳細(xì)地記錄在案；確保醫(yī)務(wù)人員能夠獲得這些規(guī)范，了解并執(zhí)行它們。十大醫(yī)療技術(shù)危害5，對(duì)醫(yī)療信息技術(shù)帶來(lái)的管理轉(zhuǎn)變重視不足【原因】醫(yī)療技術(shù)與信息技術(shù)的融合帶來(lái)不少優(yōu)勢(shì)，但兩者融合出現(xiàn)的缺陷也帶來(lái)不少風(fēng)險(xiǎn)，包括網(wǎng)絡(luò)的內(nèi)在局限、軟件發(fā)生異常、設(shè)備連接出現(xiàn)問(wèn)題。重要原因之一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能及時(shí)轉(zhuǎn)變管理策略和流程規(guī)范，無(wú)法滿(mǎn)足信息技術(shù)和臨床技術(shù)這兩者的需求。【預(yù)防措施】1，主動(dòng)求變，評(píng)估、通過(guò)并實(shí)施每一次管理轉(zhuǎn)變，包括硬件升級(jí)、軟件升級(jí)、安全防護(hù)措施改變等；2，評(píng)估有關(guān)管理轉(zhuǎn)變的政策與規(guī)范，確保涉及到醫(yī)療信息技術(shù)的部分得到了強(qiáng)調(diào)；3，加強(qiáng)臨床人員與醫(yī)療信息技術(shù)人員之間的溝通。十大醫(yī)療技術(shù)危害6，腸道喂食設(shè)備連接差錯(cuò)【原因】一般分為兩種形式：一是本應(yīng)該輸送給胃腸部的營(yíng)養(yǎng)被輸送到身體其他器官；二是輸送給胃腸部的液體錯(cuò)誤。無(wú)論哪一種，都有可能會(huì)導(dǎo)致栓塞或膿毒血癥，進(jìn)而造成患者死亡?！绢A(yù)防措施】盡量使用腸道輸注泵；初次連接時(shí)從頭到尾檢查導(dǎo)管；不要擅自修改或調(diào)節(jié)輸送管道或喂食設(shè)備；用顏色或標(biāo)簽標(biāo)注導(dǎo)管和連接器；輸送液體時(shí)檢查標(biāo)簽，確保路徑正確。確保腸道輸液泵供量充足且符合標(biāo)準(zhǔn)；確保相關(guān)配件能夠和腸道輸液泵一起送至病房；最好配備具有自動(dòng)沖洗模式的腸道輸注泵。十大醫(yī)療技術(shù)危害7，手術(shù)室火災(zāi)【原因】美國(guó)每年大約會(huì)發(fā)生600起手術(shù)室火災(zāi)。雖然并不是每一起都會(huì)造成患者傷亡，但后果不堪設(shè)想，呼吸道灼傷和面部毀容都有可能發(fā)生。手術(shù)室火災(zāi)都可以避免，但這需要手術(shù)團(tuán)隊(duì)的成員非常清楚手術(shù)室中氧化劑、火源和燃料的作用，并了解其他成員可能造成的風(fēng)險(xiǎn)?！绢A(yù)防措施】醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)創(chuàng)建并實(shí)施手術(shù)室火災(zāi)預(yù)防與管理項(xiàng)目，并對(duì)員工進(jìn)行培訓(xùn)；手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員嚴(yán)格遵守相關(guān)指南，盡量減小手術(shù)室中富氧環(huán)境造成的風(fēng)險(xiǎn)；在手術(shù)之前檢查是否存在火災(zāi)隱患。十大醫(yī)療技術(shù)危害8，針頭和其他銳器傷害

【原因】針頭和其他銳器造成的傷害可能會(huì)導(dǎo)致乙型肝炎病毒和HIV病毒的傳播。麻省銳器傷害檢測(cè)協(xié)會(huì)在2009年發(fā)布的一份報(bào)告顯示，在美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，每年每100張病床就會(huì)發(fā)生28例醫(yī)務(wù)人員受到銳器傷害的案例?！绢A(yù)防措施】每年對(duì)銳器安全規(guī)范進(jìn)行審核并更新，評(píng)估過(guò)去一年內(nèi)發(fā)生的銳器傷害和當(dāng)前實(shí)踐中存在的問(wèn)題；根據(jù)所收集到的數(shù)據(jù)，進(jìn)行分析，確定具體的目標(biāo)；制定一項(xiàng)具體的執(zhí)行計(jì)劃，并確定具體的執(zhí)行人；所有相關(guān)人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，做好防護(hù)措施；項(xiàng)目執(zhí)行一段時(shí)間后要評(píng)估項(xiàng)目的有效性。十大醫(yī)療技術(shù)危害9，術(shù)前判斷不足造成的麻醉風(fēng)險(xiǎn)

【原因】每年，ECRI都會(huì)收到麻醉設(shè)備在手術(shù)前或手術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重問(wèn)題的報(bào)告，包括呼吸回路連接差錯(cuò)、呼吸機(jī)漏氣、氣缸沒(méi)氣等。雖然術(shù)前檢查已經(jīng)是行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，但實(shí)際工作中仍會(huì)有疏漏。在手術(shù)前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這些問(wèn)題，可能就會(huì)在手術(shù)中對(duì)患者造成傷害。【預(yù)防措施】指派專(zhuān)員在每天第一臺(tái)手術(shù)開(kāi)始之前對(duì)麻醉設(shè)備進(jìn)行全面、詳細(xì)的檢查，并確保該人員清楚手術(shù)流程；確保整個(gè)檢查流程簡(jiǎn)單易行；并將檢查結(jié)果記錄在案，方便查詢(xún)或再次確認(rèn)。十大醫(yī)療技術(shù)危害10，家庭醫(yī)療設(shè)備實(shí)用性較差【原因】老齡化趨勢(shì)日漸嚴(yán)峻，慢性病患者數(shù)量逐漸增加，在家治療成為趨勢(shì)。家庭保健雖然帶來(lái)了便捷性，但患者因缺少專(zhuān)業(yè)監(jiān)督易釀風(fēng)險(xiǎn)。家庭醫(yī)療設(shè)備還未發(fā)展成熟，其設(shè)計(jì)可能非常復(fù)雜，為患者的使用帶來(lái)一定困難，并可能造成風(fēng)險(xiǎn)?！绢A(yù)防措施】醫(yī)療機(jī)構(gòu)在推薦患者使用某種技術(shù)或設(shè)備之前，先對(duì)患者與其照護(hù)者進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)他們進(jìn)行培訓(xùn)，確保他們能夠正確使用設(shè)備，并了解設(shè)備的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)；購(gòu)買(mǎi)設(shè)備之前，要考慮該設(shè)備的設(shè)計(jì)是否考慮到患者使用的簡(jiǎn)便性和實(shí)用性；進(jìn)行跟蹤隨訪，獲得反饋，并上報(bào)不良事件。安全管理之護(hù)理安全問(wèn)題

警惕疲勞風(fēng)險(xiǎn)繁重的護(hù)理工作量+混亂無(wú)序的環(huán)境

意味著潛在的失誤將會(huì)發(fā)生研究發(fā)現(xiàn)：每天工作超過(guò)12.5小時(shí)的護(hù)士出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)的幾率比其他護(hù)士高出3倍；每天工作12小時(shí)的護(hù)士遭遇工傷的幾率也更高！護(hù)理工作重視不夠因護(hù)理人力不足，而無(wú)法提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理挑戰(zhàn)沒(méi)有合理的分工，

護(hù)士又從事了大量非護(hù)理工作（百分率）L.Aikenetal.,HealthAffairs,May-June2001發(fā)生護(hù)理安全問(wèn)題的原因分析錯(cuò)誤發(fā)生的模型

情境因素濳在失誤誘發(fā)失誤意外事件的發(fā)生安全網(wǎng)規(guī)章制度執(zhí)行不力

工作性質(zhì)

工作環(huán)境

個(gè)人因素

病人因素

政策缺陷

醫(yī)療體系

醫(yī)院管理

工作環(huán)境

團(tuán)隊(duì)因素

人為錯(cuò)誤

設(shè)備失當(dāng)瑞士蜂窩奶酪模型ModifiedfromReason,1991?1991,JamesReason執(zhí)行者防御意外投入奇缺以藥養(yǎng)醫(yī)趨利經(jīng)營(yíng)笨拙的激勵(lì)反應(yīng)力差執(zhí)行力差協(xié)助能力差忽視診基延期保養(yǎng)科技的濫用潛在的故障目標(biāo)沖突、制度和管理缺陷政府醫(yī)院服務(wù)團(tuán)隊(duì)

個(gè)人

技術(shù)

不得承認(rèn)的現(xiàn)實(shí)就是：醫(yī)療事故是由一連串的失誤所造成大部分的醫(yī)療事故并非全屬個(gè)人的疏忽或缺乏訓(xùn)練85%的醫(yī)療事故來(lái)自系統(tǒng)的失誤在醫(yī)療規(guī)章制度“完善”的當(dāng)今，醫(yī)療錯(cuò)誤的發(fā)生就是執(zhí)行不力所造成！運(yùn)用好瑞士奶酪模型不良事件個(gè)別差錯(cuò)空洞=隱匿的危害奶酪片=系統(tǒng)保護(hù)不安全行為四因素：組織影響不安全監(jiān)督不安全行為的前兆不安全的操作行為發(fā)生護(hù)理安全問(wèn)題的原因分析管理方面：管理不力、要求不嚴(yán)、缺乏相應(yīng)措施教育薄弱、護(hù)士缺乏護(hù)理安全意識(shí)規(guī)章制度不健全、不完善護(hù)理制度沒(méi)有落到實(shí)處護(hù)理人員嚴(yán)重缺編，護(hù)士超負(fù)荷工作護(hù)理人力安