重癥病人的評(píng)估.住院醫(yī)師規(guī)培-11-8

重癥病人的評(píng)估

5歲女童，誤服毒鼠強(qiáng)1小時(shí)急診，患兒意識(shí)不清伴四肢抽搐。面色青紫，口吐白沫。MODS產(chǎn)生的歷史背景一戰(zhàn):戰(zhàn)傷→急性失血→休克→死亡二戰(zhàn):戰(zhàn)傷→急性失血→輸血→休克↓→死亡↓50’s朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng):戰(zhàn)傷→急性失血→輸血→休克復(fù)蘇后→少尿→急性腎衰→死亡60’s越戰(zhàn):大量輸入晶體液休克↓戰(zhàn)傷→急性失血→透析→病情穩(wěn)定1-2d→輸血急性腎衰↓ARDS(急性呼吸窘迫綜合征)→呼吸機(jī)應(yīng)應(yīng)用→病人存活延長(zhǎng)→肺外器官相繼損傷→衰竭→死亡ICU醫(yī)師應(yīng)該掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)和支持的理論與技能，主要研究?jī)?nèi)容如下：重癥醫(yī)學(xué)的研究?jī)?nèi)容(1)復(fù)蘇；(2)休克；(3)呼吸功能衰竭；(4)心功能不全、嚴(yán)重心律失常；(5)急性腎功能不全；(6)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；(7)嚴(yán)重肝功能障礙；(8)胃腸功能障礙與消化道大出血；(9)急性凝血功能障礙；(10)嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂；(11)水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂；(12)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持；(13)鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛；(14)嚴(yán)重感染；(15)多器官功能障礙綜合征；(16)免疫功能紊亂。重癥患者：存在威脅生命的高風(fēng)險(xiǎn)疾病的患者經(jīng)過及時(shí)有效的治療有恢復(fù)的可能不包括:臨終病人消耗性疾病晚期病人重癥患者的定義第一部分：發(fā)現(xiàn)重癥病人

傳統(tǒng)的診治流程8病史時(shí)間。。。。治療診斷檢查查體耗時(shí)漫長(zhǎng)，不適用于重癥病人！救命才是王道緊急的問題可能的診斷體

征復(fù)蘇

病

史評(píng)估評(píng)估早期診斷及治療時(shí)間緊迫，診斷與治療常需要同時(shí)進(jìn)行明確重點(diǎn)，哪些生理指標(biāo)要首先糾正發(fā)現(xiàn)危及生命情況，即使病因不清楚也要給予生命支持，為下一步檢查治療爭(zhēng)取時(shí)間

休克（Shock）

系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征。血壓降低是休克最常見最重要的臨床特征。迅速改善組織灌注，恢復(fù)細(xì)胞供氧，維持正常的細(xì)胞功能是治療休克的關(guān)鍵。休克惡化是一個(gè)從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程

重視休克的早期診斷和及時(shí)處理1.病因分類心源性休克膿毒性休克低血容量性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克2.始動(dòng)環(huán)節(jié)分類低血容量性休克心源性休克血管源性休克3.血流動(dòng)力學(xué)分類低排高阻型（低動(dòng)力型休克“冷休克”）高排低阻型（高動(dòng)力型休克“溫休克”）4.病理生理分類低血容量性阻塞性分布性心源性休克休克分類為什么關(guān)注膿毒癥？SandsKEetal.JAMA.1997;278:234-40;?Basedondataforsepticemia.MurphySL.NationalVitalStatisticsReports.AngusDCetal.CritCareMed.2001Reflectshospital-widecasesofseveresepsisasdefinedbyinfectioninthepresenceoforganfailure.?NationalCenterforHealthStatistics,2001.§AmericanCancerSociety,2001.*AmericanHeartAssociation.2000.?AngusDCetal.CritCareMed.2001.AIDS*ColonCHF?SevereSepsis?Cases/100,000

膿毒癥的發(fā)生率膿毒癥的死亡情況AIDS*SevereSepsis?AMI?BreastCancer§1838732203002210002190004120013426BreastCancer§膿毒癥與其他嚴(yán)重病癥的比較Sepsis1.0指在感染的基礎(chǔ)上符合全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的2條及以上標(biāo)準(zhǔn)（即Sepsis=感染+SIRS≥2）1建立朝代（Sepsis1.0）膿毒癥診斷的新標(biāo)準(zhǔn)：一般指標(biāo)（感染參數(shù)2項(xiàng)及以上）炎癥反應(yīng)參數(shù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)器官功能障礙組織灌流參數(shù)改朝換代（Sepsis2.0）Sepsis2.0不足：診斷指標(biāo)過于繁雜臨床應(yīng)用困難、依從性差對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值不高新的時(shí)代（Sepsis3.0）膿毒癥宿主對(duì)感染的全身不良反應(yīng)嚴(yán)重膿毒癥液體復(fù)蘇不能逆轉(zhuǎn)的低血壓膿毒癥休克工作組現(xiàn)將膿毒癥定義為“由于宿主對(duì)機(jī)體感染做出應(yīng)答導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙”，在此器官功能障礙由SOFA評(píng)分總分升高≥2分表示膿毒癥休克的定義：在膿毒癥基礎(chǔ)上經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍需使用升壓藥物治療，和（或）發(fā)生低血壓（MAP≥65mmHg）和（或）高乳酸血癥（乳酸值＞2mmol/L）新的時(shí)代（Sepsis3.0））膿毒癥膿毒癥休克循環(huán)功能衰竭細(xì)胞代謝異常呼吸功能障礙呼吸功能嚴(yán)重障礙導(dǎo)致的動(dòng)脈血氧分壓降低或伴有動(dòng)脈血二氧化碳分壓增高的病理過程診斷標(biāo)準(zhǔn)是在海平面、標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下，靜息和吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓低于60mmHg，伴或不伴有動(dòng)脈血二氧化碳分壓高于50mmHg分類：Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）Ⅱ型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）患者行有創(chuàng)正壓通氣的適應(yīng)證——中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)機(jī)械通氣指南2006RIFLE分級(jí)2002年急性透析質(zhì)量倡議組(ADQI)制定了ARF的RIFLE分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)。BellomoR,etal.CritCare2004;8:R204-R212！??！呼吸急促

涉及呼吸、循環(huán)、代謝等多方面必須高度注意無論何種程度是反映病情惡化

最重要的、獨(dú)立的，危險(xiǎn)指標(biāo)重視血?dú)夥治霆M義的血?dú)夥治?，是指測(cè)定血液中溶解的氧氣和二氧化碳含量（血氧分壓，血二氧化碳分壓），并用以判斷病患對(duì)氧氣的攝取和二氧化碳排出的機(jī)能是否正常在此基礎(chǔ)上，隨著技術(shù)的進(jìn)步，血?dú)夥治鰞x逐步整合了其他與病患內(nèi)環(huán)境關(guān)系密切的血液參數(shù)，例如血液酸堿度，各種電解質(zhì)濃度，各種血紅蛋白含量，以及多種生化代謝物在血液中的濃度等。通過這些直測(cè)參數(shù)，以及多個(gè)由此計(jì)算而來的間接參數(shù)，臨床醫(yī)生可以把握患者的通氣、換氣、氧氣運(yùn)輸、組織氧耗、酸堿平衡、電解質(zhì)平衡、以及重要臟器（如腎）的機(jī)能等情況是否存在異常！??！代謝性酸中毒是反映危及生命狀態(tài)的最重要指標(biāo)。血乳酸！-組織灌注指標(biāo)細(xì)胞漿糖元-----葡萄糖---------丙酮酸

2ATP

乳酸無氧糖酵解有氧糖酵解氧化線粒體O2

CO2H2O

36ATP三羧酸循環(huán)引起重癥的常見疾病循環(huán)系統(tǒng)：急性冠脈綜合癥、嚴(yán)重心律失常、高血壓危象、大動(dòng)脈夾層、心包積液及急性心包填塞、呼吸系統(tǒng)：重癥肺炎、支氣管哮喘、肺栓塞、氣胸和氣壓傷、大咯血、窒息神經(jīng)系統(tǒng)：腦血管意外、腦炎、癲癇持續(xù)狀態(tài)、重癥肌無力危象、格林巴利綜合征消化系統(tǒng)：消化道穿孔、腹膜炎、化膿性膽管炎、急性胰腺炎、中毒、腹部卒中其他：水、電解質(zhì)、酸堿和代謝異常；高熱、低體溫、血栓性疾??；膿毒血癥及各種重癥感染引起重癥的常見疾病嚴(yán)重創(chuàng)傷所致失血性休克或多發(fā)傷嚴(yán)重顱腦外傷昏迷、胸腹損傷嚴(yán)重?zé)齻麌?yán)重壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎、腸梗阻伴中毒性休克。重大手術(shù)后、器官移植腹腔間隔室綜合征婦產(chǎn)科急危重癥（妊娠急性脂肪肝、HELLP綜合癥、妊娠血栓性栓塞、羊水栓塞）任何一種疾病或并發(fā)癥，如果沒有得到及時(shí)，有效的治療最終都有可能引起重癥沒有突然變化的病情只有病情變化突然被發(fā)現(xiàn)不易識(shí)別的重癥病人年輕病人：耐受性強(qiáng)，癥狀體征出現(xiàn)晚免疫抑制病人：炎癥反應(yīng)差創(chuàng)傷病人：出現(xiàn)復(fù)合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大特殊疾?。喝鐕?yán)重心律失常，非進(jìn)行性加重30ICU常用評(píng)分系統(tǒng)非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)分APACHEIITISSMODSSOFALODS特定器官功能障礙評(píng)分RansonRamsay31ICU常用評(píng)分系統(tǒng)非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)分APACHEIITISSMODSSOFALODS特定器官功能障礙評(píng)分RansonRamsay32急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE）

AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluationKnaus于1981年建立APACHEⅠ，1985年提出APACHEII，1991年提出APACHEIII，至2005年推出APACHEⅣ。APACHEⅡ簡(jiǎn)便可靠，設(shè)計(jì)合理，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確，免費(fèi)，目前應(yīng)用普遍。作為