注射用質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用評價

注射用質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用評價

漯河醫(yī)專第二附屬醫(yī)院藥劑科2014-12-19質(zhì)子泵抑制劑通過阻礙胃壁細胞H+-K+-ATP酶發(fā)揮抑制胃酸分泌的作用，是目前最有效的胃酸分泌抑制藥和抗?jié)兯幬铩ＥR床常用的藥物有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑和雷貝拉唑。適應(yīng)癥

1、酸相關(guān)性疾?。合詽?、根除幽門螺桿菌(HP)、卓-艾綜合征、胃食管反流病和上消化道出血等；2、預(yù)防各類手術(shù)應(yīng)激性潰瘍?，F(xiàn)狀出現(xiàn)了長期大劑量或超適應(yīng)癥使用的不良現(xiàn)象，主要原因：1、對該類藥物認識的局限性；2、患者的依從性；3、經(jīng)濟利益的驅(qū)使。質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用專項評價背景：醫(yī)務(wù)科--臨床路徑病歷用藥變異多農(nóng)合辦--審核病歷反饋，不合理使用質(zhì)子泵抑制劑時間：2014年2月份、2014年4月份、2014年8月份方法：填寫《病區(qū)醫(yī)囑用藥評價表》病歷來源：當月歸檔病歷中“奧美拉唑”“泮托拉唑”使用量前十名的醫(yī)師的病歷；依據(jù)：《中國國家處方集》《臨床路徑標準住院流程》

《應(yīng)激性潰瘍防治建議》（2002年）參照說明書及相關(guān)文獻從藥品用法用量、適應(yīng)癥、相互作用是否合理方面評估。

2014年2月份：藥品名稱規(guī)格銷售金額銷售數(shù)量注射用泮托拉唑40mg/支63430.40元1696支注射用奧美拉唑40mg/支55475.20元2150支注射用奧美拉唑60mg/支59232.7元1857支抽查的100份病歷中，有71份都應(yīng)用了奧美拉唑或泮托拉唑評價結(jié)果：不合理用藥集中表現(xiàn)在：

1、無明確適應(yīng)證用藥

2、不優(yōu)先選用國家基本藥物目錄內(nèi)的40mg/支奧美拉唑

3、藥物聯(lián)用不合理處罰：全院通報了6份典型不合理使用質(zhì)子泵抑制劑的病歷，每份病歷扣0.5分；主管領(lǐng)導(dǎo)在院中層領(lǐng)導(dǎo)例會上對當事醫(yī)師和所在科室主任點名批評；典型病歷：患者，女

64歲病程記錄：患者以“頭懵、心悸1天，加重伴全身發(fā)冷2小時”為主訴入院。臨床診斷：冠狀動脈肌橋高血壓病不穩(wěn)定性心絞痛患者行冠狀動脈造影術(shù)。長期醫(yī)囑為“普食”用藥：0.9%氯化鈉注射液100ml+注射用泮托拉唑

40mgivgttqd；連用5天分析：無指征應(yīng)用泮托拉唑針。典型病歷：患者：女

39歲病程記錄:以“外傷后頭痛、頭暈、全身多處疼痛約1小時”為主訴入院。臨床診斷：腦震蕩頭皮挫裂傷多處軟組織損傷用藥：0.9%氯化鈉注射液100ml+注射用泮托拉唑

40mgivgttbid；連用8天分析：無指征應(yīng)用泮托拉唑針。典型病歷患者：男

16歲患者以“暈厥后心悸、頭痛8小時”為主訴入院。臨床診斷：血管迷走神經(jīng)性暈厥病程記錄：患者精神好轉(zhuǎn)，飲食增加，睡眠尚好。用藥：

0.9%氯化鈉注射液100ml+注射用泮托拉唑

40mgivgttqd連用5天；分析：此患者為血管迷走神經(jīng)性暈厥，胃部無燒心、反酸現(xiàn)象，無指征應(yīng)用泮托拉唑針。病歷50歲男患者以“間斷性胸悶15年，加重伴心慌、氣喘10天”為主訴入院，臨床診斷為“心肌梗死”，行“經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)”術(shù)后口服阿司匹林腸溶片和氯吡格雷，同時應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液100mL+注射用奧美拉唑

40mgivgttqd。分析：心肌梗死的患者行“經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)”，術(shù)后口服抗血小板藥阿司匹林腸溶片和氯吡格雷可降低血栓形成的風險，但兩藥聯(lián)用增加了上消化道出血風險，同時服用奧美拉唑可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍奧美拉唑與氯吡格雷合用會增加患者心血管不良事件的風險。氯吡格雷作為一種前體藥物，在體內(nèi)主要有細胞色素P450同工酶CYP2C19和CYP3A4代謝成活性產(chǎn)物而發(fā)揮抗血小板作用，奧美拉唑也經(jīng)該系統(tǒng)代謝。氯吡格雷與奧美拉唑合用會降低氯吡格雷的抗血小板活性，增加復(fù)發(fā)性心血管事件的幾率，但泮托拉唑?qū)YP2C19影響小，故對治療接受氯吡格雷治療且需要抑酸干預(yù)的患者選用影響較小的泮托拉唑。132023/10/152023/10/152014年4月份：藥品名稱規(guī)格銷售金額銷售數(shù)量增減比例注射用奧美拉唑40mg/支82456.80元3196支↑48.6%注射用奧美拉唑60mg/支77293.7元2423支↑30.5%注射用泮托拉唑40mg/支7704.00元206支↓87.8%100份病歷中：應(yīng)用率

58%39份應(yīng)用了奧美拉唑40mg/支12份應(yīng)用了奧美拉唑60mg/支7份應(yīng)用了泮托拉唑其中一位醫(yī)師10份病歷中有9份應(yīng)用了注射用奧美拉唑60mg/支。評價結(jié)果：

1、無明確適應(yīng)證用藥

2、不優(yōu)先選用國家基本藥物目錄內(nèi)的40mg/支奧美拉唑。處罰：全院通報了3份典型不合理使用質(zhì)子泵抑制劑的病歷(同一醫(yī)師)，每份病歷扣0.5分；主管領(lǐng)導(dǎo)在院中層領(lǐng)導(dǎo)例會上對當事醫(yī)師和所在科室主任點名批評；病歷患者：男

48歲臨床診斷：頭面部外傷病程記錄：前額部有一7cm出血傷口，腫脹，給予清創(chuàng)縫合。用藥：0.9%氯化鈉注射液+100ml奧美拉唑針60mgivgttqd，連用9天；患者：女

55歲臨床診斷：多處軟組織損傷用藥：

0.9%氯化鈉注射液+100ml奧美拉唑針60mgivgttqd，連用5天；患者：男

15歲臨床診斷：右小腿挫裂傷病程記錄：右小腿前有一V型的出血傷口，周圍組織挫傷嚴重，給予清創(chuàng)縫合。用藥：

0.9%氯化鈉注射液+100ml奧美拉唑針60mgivgttqd，連用6天；分析：以上3份病歷均無明確使用指征應(yīng)用奧美拉唑針。本月處方點評小組又抽取了4月份注射用奧美拉唑（60mg/支）使用量前十名醫(yī)師的病例進行了專項點評。點評結(jié)果顯示臨床仍存在無明確適應(yīng)證使用質(zhì)子泵抑制劑的現(xiàn)象。醫(yī)院處方點評小組將持續(xù)對質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用作為點評重點，對不合理用藥行為及時予以干預(yù)。希望臨床醫(yī)師嚴格掌握用藥指征，合理使用質(zhì)子泵抑制劑。2023/10/152023/10/152014年8月份藥品名稱規(guī)格銷售金額銷售數(shù)量增減比例注射用奧美拉唑40mg/支103148.4元3998支↑25%注射用奧美拉唑60mg/支14386.90元451支↓81%注射用泮托拉唑40mg/支5909.20元158支↓24%抽查的100份病歷中：54%45份應(yīng)用了奧美拉唑40mg/支3份應(yīng)用了奧美拉唑60mg/支6份應(yīng)用了泮托拉唑評價結(jié)果：無明確適應(yīng)證用藥處罰：全院通報了兩份典型不合理使用質(zhì)子泵抑制劑的病歷，扣0.5分；典型病歷男

52歲臨床診斷：右髕骨骨折血液病右膝骨性關(guān)節(jié)炎。病程記錄：患者以“外傷后右膝部腫脹、疼痛伴活動受限5小時”為主訴入院“飲食睡眠尚可，大小便正常，無惡心嘔吐、心慌胸悶、頭痛頭暈等特殊不適”。用藥：

0.9%氯化鈉注射液100ml+注射用奧美拉唑

40mgivgttqd連用8天；分析：患者病程記錄中無明顯消化道不適癥狀，無指征應(yīng)用奧美拉唑。專項點評、反饋、持續(xù)改進結(jié)果1、無明確適應(yīng)證使用質(zhì)子泵抑制劑的現(xiàn)象明顯好轉(zhuǎn)；2、臨床醫(yī)師能首選國家基本藥物目錄內(nèi)的40mg/支的注射用奧美拉唑，

60mg/支的注射用奧美拉唑及注射用泮托拉唑的銷量大幅下降；全院注射用質(zhì)子泵抑制劑的使用量呈下降趨勢質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性使用指征

SAHP(美國醫(yī)院藥師協(xié)會)規(guī)定應(yīng)激性潰瘍預(yù)防應(yīng)限于高危人群，具有以下一項危險因素以上的病人應(yīng)采取預(yù)防措施：1、呼吸衰竭（機械通氣超過48h）；2、凝血機制障礙，一年內(nèi)有消化性潰瘍或上消化道出血史，GCS評分≤10；3、燒傷面積＞35%；4、器官移植，部分肝切除術(shù)；5、多發(fā)創(chuàng)傷（創(chuàng)傷程度積分≥16）；6、腎功能不全，肝功能衰謁；7、脊髓損傷。質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性使用指征具有以下兩項以上危險因素的病人應(yīng)采取預(yù)防措施：1、敗血癥：ICU住院時間＞1周；2、潛血持續(xù)天數(shù)≥6天；3、應(yīng)用大劑量皮質(zhì)醇（氫化可的松＞250mg/d）。質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性使用指征我國的《應(yīng)激性潰瘍防治建議