腹膜透析方式和處方調(diào)整

腹膜透析方式和處方調(diào)整腹透初級(jí)培訓(xùn)班常用透析方式間歇性腹膜透析（IPD）持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）持續(xù)循環(huán)式腹膜透析（CCPD）腹透初級(jí)培訓(xùn)班間歇性腹膜透析(IPD)特點(diǎn)：間歇性、36～42h／W每次透析8～10周期，每周透析

4

-

6日優(yōu)點(diǎn):

設(shè)備簡(jiǎn)單、手工操作、清除水及小分子物質(zhì)佳，可臥床透析缺點(diǎn):

清除中分子毒物有限用途：ARF，CAPD起始2周內(nèi)，急性水鈉潴留腹透初級(jí)培訓(xùn)班持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)24h透析交換3～5次，每次2～3L，白天交換3次夜間1次至翌日，持續(xù)不斷優(yōu)點(diǎn)：平穩(wěn)，符合人體生理，清除效能好，可作持久性替代腎治療腹透初級(jí)培訓(xùn)班持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)標(biāo)準(zhǔn)CAPD標(biāo)準(zhǔn)劑量高容量CAPD4Ｘ2L每天8L，每次入液2.5L適于普通身材、病情平穩(wěn)者適于高大身材、白天工作者大劑量標(biāo)準(zhǔn)容量CAPD大劑量高容量CAPD每天>9L，每次2L每天.>9L，每次>2.5L適于心血管病、疝、透析不適于高大身材、殘余腎功充分又不耐受加大入液量者能喪失及低轉(zhuǎn)運(yùn)型者腹透初級(jí)培訓(xùn)班持續(xù)循環(huán)式PD(CCPD)劑量同CAPD，用透析機(jī)夜間透析，每3h一次，共3次，白天15h保留2L優(yōu)點(diǎn)：療效近似CAPD，自動(dòng)化，恒溫好，接卸少，減少污染機(jī)會(huì)，臥床透析而減輕腹壓，白天工作，方便調(diào)節(jié)透析方案?jìng)€(gè)體化

用途：維持性長(zhǎng)期透析腹透初級(jí)培訓(xùn)班透析目標(biāo)?

通過(guò)替代正常腎臟的部分功能減輕腎衰時(shí)機(jī)體相關(guān)癥狀?清除積聚在血液中的尿毒癥毒素

?水分?

并發(fā)癥率和死亡率最低化?電解質(zhì)?

預(yù)防短期、長(zhǎng)期并發(fā)癥?尿素、肌酐、磷、甲狀旁腺激素等等

?氫離子腹透初級(jí)培訓(xùn)班何謂“充分的”治療

避免過(guò)量水負(fù)荷血壓控制良好保護(hù)殘存腎功能營(yíng)養(yǎng)良好控制血磷酸堿平衡糾正貧血清除足夠的尿毒癥毒素－沒(méi)有尿毒癥相關(guān)癥狀需要針對(duì)不同的患者，選用合適的腹透液，配以合適的透析處方腹透初級(jí)培訓(xùn)班處方選擇依據(jù)

腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能患者回歸社會(huì)程度

患者的生活規(guī)律

病情需要(疝、視力障礙)

年齡經(jīng)濟(jì)條件透析中心設(shè)備腹透初級(jí)培訓(xùn)班我國(guó)常用的透析方式

IPD植管后首始透析期殘余腎功能好，尚不需持續(xù)透析

CAPD過(guò)程出現(xiàn)水鈉潴留或心衰有疝或漏液高轉(zhuǎn)運(yùn)超濾差的患者CAPD：最常用的維持透析方式

APD：經(jīng)濟(jì)條件許可應(yīng)推薦腹透初級(jí)培訓(xùn)班最佳PD處方制定的依據(jù)使總體溶質(zhì)清除率、血壓和容量控制達(dá)到最佳，必需了解：殘余腎功能體型、體表面積或體重

腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性生活方式因素主要需清除的物質(zhì)

每次最大的輸入量2腹透初級(jí)培訓(xùn)班殘余腎功能與腹膜清除能力以較：以70kg男性為例殘余腎功能Ccr

1ml/L=10L/wk/1.73m殘余腎功能Ccr

1ml/L=0.25Kt/V/wk腹透初級(jí)培訓(xùn)班不同人群的體表面積美國(guó)PD人群

1.85m2中國(guó)PD人群1.6m2腹透初級(jí)培訓(xùn)班初始透析處方根據(jù)病人BAS

RRF及生活習(xí)慣經(jīng)驗(yàn)性制定處方在標(biāo)準(zhǔn)PET前開(kāi)始實(shí)施根據(jù)RRF逐步增加透析劑量或直接給予最大劑量除BSA>2.0和/或RRF完全喪失外，2

L×4適用于大多數(shù)亞洲人腹透初級(jí)培訓(xùn)班初始CAPD處方GFR>2ml/minGFR<2ml/minBSA<1.7m24×2L/d4×2.5L/dBAS

1.7～2.0m24×2.5

L/d４×3.0L/d或NXDBAS>2.0

m24×3L/d或NXD4×3.0L/或NXD，HD腹透初級(jí)培訓(xùn)班定期進(jìn)行充分性評(píng)估1個(gè)月及6個(gè)月測(cè)KT/V、PET、RRF4個(gè)月測(cè)KT/V、RRF腹透初級(jí)培訓(xùn)班制定和調(diào)整處方的程序（AIM

）A(Assess)

評(píng)估透析充分性的參數(shù)I(Individualize)

根據(jù)BAS、RRF、PET制定個(gè)體化方案M(monitor)

定期復(fù)查

調(diào)整處方透析液尿素值（

mmol

/

L

）×

24小時(shí)尿量（

L

）×

7腹透初級(jí)培訓(xùn)班Kt/V計(jì)算總Kt/V=殘腎Kt/V+腹膜Kt/V腹膜Kt/V=×

24小時(shí)腹透液排出量（

L

）×

7血清尿素值（

mmol

/

L

）體重（Kg

）×

0.（6

男性）或

0.55（女性）殘腎Kt/V=24小時(shí)尿尿素值（

mmol

/

L）血清尿素值（

mmol

/

L

）體重（

Kg

）×

0.（6

男性）或

0.55（女性）×尿量（L）×

7

+×

尿量（L）×

7尿肌酐值（mmol

/

L）

血肌酐值（mmol

/

L）2尿尿素值（mmol

/

L）

血尿素值（mmol

/

L）透析液肌酐值（mmol

/

L）×

24小時(shí)腹透液排出液總量（L）×

7血肌酐值（mmol

/

L）222腹透初級(jí)培訓(xùn)班肌酐清除率(Ccr)計(jì)算

總Ccr

=

殘腎Ccr+腹膜Ccr體表面積校正的Ccr

（L/周/1.73m

)=總肌酐清除率（L

/

周）×

1.73m

BSA患者BSA(

m

)殘腎Ccr

(L/周)

=腹膜Ccr(L/周）=腹透初級(jí)培訓(xùn)班腹膜功能評(píng)估方法

研究中應(yīng)用的參數(shù)溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)面積系數(shù)

(Mass

transport

area

coefficient

,MTAC)彌散轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)

(KBD)臨床常用的參數(shù)腹膜平衡試驗(yàn)

(Peritoneal

equilibration

test

,PET)透析液肌酐濃度/血漿肌酐D/P

,葡萄糖濃度透析液/血漿(

D/D0),超濾量腹膜清除率：D/P×超濾量ml/時(shí)間min=

ml/min

留腹2小時(shí)的透析液鈉濃度/血漿鈉濃度

(D/P)腹膜平衡試驗(yàn)、清除率及鈉濃度透析液/血漿可以受到引流腹透液后殘余在腹腔內(nèi)透析液的量的影響.腹透初級(jí)培訓(xùn)班什么是PET??

PET是建立在血漿與透析液中溶質(zhì)濃度的平衡以及腹膜對(duì)葡萄糖吸收作用的基礎(chǔ)上.?

透析液和血漿中溶質(zhì)濃度的比值(D/P)如肌酐、尿素、鉀離子：隨著血液中肌酐順著濃度梯度彌散入腹腔內(nèi)，透析液中肌酐濃度逐漸增加.?

留腹期間透析液中葡萄糖的濃度隨著腹膜對(duì)葡萄糖的吸收而降低.?

引流量和溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)率負(fù)相關(guān).腹透初級(jí)培訓(xùn)班PET：操作程序1.最好在使用1.5％葡萄糖腹透液留腹過(guò)夜8－12小時(shí)后，充分排放透析液至少20分鐘2.秤量袋裝2升規(guī)格的已加溫的2.5％葡萄糖腹膜透析液3.十分鐘以上灌入腹內(nèi)(速度200ml/min),每灌入400ml時(shí)讓患者翻4.5.6.轉(zhuǎn)身體.留腹4小時(shí)，留腹期間要求不臥床.

排液時(shí)間20分鐘以上.排液后再次秤量腹透液袋.腹透初級(jí)培訓(xùn)班PET：取樣血液標(biāo)本:

2h透析液標(biāo)本:0h、2h、4h將200ml的透析液排至袋中，充分混勻，取10ml樣本，剩下的190ml液體重新灌入腹腔.計(jì)算2h、4h的肌酐濃度透析液/血漿(D/Pcr)2h、4h的葡萄糖濃度透析液/血漿(D/D0)引流袋凈超濾量腹透初級(jí)培訓(xùn)班PET：計(jì)算由于透析液中高濃度葡萄糖影響，肌酐測(cè)定需要的校正因子最好由每個(gè)實(shí)驗(yàn)室確定.密蘇里大學(xué)使用的校正因子：

0.000531415.校正的肌酐mg/dl=

肌酐mg/dl-(葡萄糖

x0.000531415)mg/dl腹透初級(jí)培訓(xùn)班PET

評(píng)估計(jì)算0h、2h、4h的尿素、肌酐、鈉的透析液濃度/血漿濃度(D/PUr,D/PCr

,D/PNa)以及葡萄糖透析液濃度/血漿濃度(D/Do)按照4h時(shí)肌酐透析液濃度/血漿濃度(D/PCr)分為低、低平均、高平均或高轉(zhuǎn)運(yùn)患者總的來(lái)說(shuō)，高轉(zhuǎn)運(yùn)患者透析好但是葡萄糖的吸收快，超濾量少，透析液丟失蛋白多，血清白蛋白也較低低轉(zhuǎn)運(yùn)患者與上述相反，平均轉(zhuǎn)運(yùn)者在兩者之間腹透初級(jí)培訓(xùn)班腹膜平衡試驗(yàn)(PET)腹透初級(jí)培訓(xùn)班腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能一覽表患者比例％膜的類型4h時(shí)肌酐腹透液血清比(D/P)特性10%高轉(zhuǎn)運(yùn)0.82－1.03膜效率很高溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)快葡萄糖的吸收快達(dá)到超濾目標(biāo)可能較難有低白蛋白血癥的危險(xiǎn)53%高平均0.65－0.81膜效率高溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)好超濾好31%低平均0.50－0.64膜的效率較低溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)有點(diǎn)慢超濾好6%低轉(zhuǎn)運(yùn)0.34－0.49膜的效率很低溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)慢沒(méi)有殘腎功能時(shí)很難達(dá)到目標(biāo)肌酐清除率超濾非常好腹透初級(jí)培訓(xùn)班腹膜平衡試驗(yàn)高轉(zhuǎn)運(yùn)的病人適于用短時(shí)間留腹-行APD

白天干腹或APD白天短時(shí)間存留或行CAPD夜間用交換裝置低轉(zhuǎn)運(yùn)病人適于用長(zhǎng)時(shí)間，高容量存留

-

行CAPD

每次2.5

-

3

L

透析液留腹，夜間交換或不交換平均轉(zhuǎn)運(yùn)的病人可行

CAPD

或

APD殘腎功能喪失后，以上這些問(wèn)題會(huì)更明顯腹透初級(jí)培訓(xùn)班如

在

百

特

PD

Adequest

軟

件

中

輸

入

數(shù)

據(jù)

，

軟

件

自

動(dòng)

使

用

上

述

公

式

計(jì)

算

，

可

打

印

集

成

報(bào)

告22腹透初級(jí)培訓(xùn)班處方調(diào)整首

個(gè)

腹

透

劑

量

處

方

的

制

定

應(yīng)

根

據(jù)

患

者

的

體

型

和

殘

腎

功能

情

況

而

定

。

大

體

型

患

者

（

BSA≥1.65m

）,

若

殘

腎

功能

≥

2ml/min,

可

給

予

6

升

/

天

，

否

則

給

予

≥

8

升

/

天

。小

體

型

患

者

（

BSA<1.65m

），

若

殘

腎

功

能

≥

2ml/min,給予4升/天，否則給予≥6升/天。腹透初級(jí)培訓(xùn)班處方調(diào)整一月后，進(jìn)行首次腹膜平衡試驗(yàn)（PeritonealEquilibration

Test,

PET）及透析充分性評(píng)估（Kt/V

和Ccr）（測(cè)定方法及相關(guān)軟件介紹見(jiàn)后）。這兩項(xiàng)測(cè)定是透析方案調(diào)整的重要參考指標(biāo)。2

22腹透初級(jí)培訓(xùn)班處方調(diào)整透析充分性的評(píng)定可根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。1）毒素蓄積癥狀：無(wú)惡心、嘔吐、失眠、下肢不適綜合征等。2）水分蓄積癥狀：無(wú)高血壓、心力衰竭、浮腫等3）營(yíng)養(yǎng)狀況：血清白蛋白≥

35g/L、SGA正常、無(wú)明顯貧血、飲食蛋白攝入等4）酸堿、電解質(zhì)平衡：無(wú)酸中毒和電解質(zhì)紊亂5

）

鈣

磷

代

謝

平

衡

，

鈣

磷

乘

積

2

.

8

2

-

4

.

4

4

mmol

/L

，iPTH

150-200pg/ml范圍內(nèi)。6）總Kt/V推薦在1.5~1.7/周以上，總Ccr在40~50L/wk/1.73m

以上腹透初級(jí)培訓(xùn)班處方調(diào)整對(duì)于達(dá)到充分性標(biāo)準(zhǔn)者，維持原透析方案，6月后重復(fù)評(píng)估上述指標(biāo)。對(duì)于透

析

充

分

性

未

達(dá)

目

標(biāo)

者

，

增

加

透

析

劑

量

，

一

月

后

再

復(fù)

查

以

檢

驗(yàn)

是

否

達(dá)

到

目標(biāo)?；颊叱霈F(xiàn)水負(fù)荷過(guò)多，可以通過(guò)PET結(jié)果給予處方調(diào)整。如患者為高轉(zhuǎn)運(yùn)

者

，

應(yīng)

盡

量

避

免

腹