白癜風(fēng)診療指南

祥云集團(tuán)《白瘢風(fēng)診療指南》白瘢風(fēng)(vitiligo)是一種常見(jiàn)多發(fā)色素性皮膚病，該病以局部或泛發(fā)性色素脫失，形成白斑為特征，周圍皮膚的色素增多或正常，患處毛發(fā)可以變白。世界各地均有發(fā)生，印度發(fā)病率最高，我國(guó)約有1200萬(wàn)人發(fā)病，本病可以累及所有種族，男女發(fā)病無(wú)顯著差別。近年白瘢風(fēng)發(fā)病率逐年上升，引起人們的普遍關(guān)注。為規(guī)范白瘢風(fēng)的治療，避免醫(yī)源性傷害的發(fā)生，在循證醫(yī)學(xué)原則的指導(dǎo)下，根據(jù)中國(guó)國(guó)情，借鑒國(guó)外白瘢風(fēng)治療指南，祥云集團(tuán)制定白瘢風(fēng)診療指南。祥云集團(tuán)專家組將不斷地根據(jù)臨床研究成果的依據(jù)，定期對(duì)《指南》加以修改完善，來(lái)適應(yīng)臨床的需要，為病人提供最佳的醫(yī)療服務(wù)，從而最大程度地提高白瘢風(fēng)患者的生活質(zhì)量。本《指南》只是幫助醫(yī)生對(duì)白瘢風(fēng)診療和預(yù)防作出正確決策，不是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)；也不可能包括或解決白瘢風(fēng)診治中的所有問(wèn)題。因此，臨床醫(yī)生在針對(duì)某一具體患者時(shí)，應(yīng)充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源，并在全面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，制定合理的診療方案。一、 概述白瘢風(fēng)(Vitiligo)是一種由于黑素細(xì)胞特發(fā)性損害而致色素脫失的獲得性皮膚病。我國(guó)古代醫(yī)家隋?巢元方(公元610年)在其《諸病源候論》中記載：“面及頸身體皮肉色變白，與肉色不同，亦不癢痛，謂之白?！?。vitiligo這個(gè)詞來(lái)源于拉丁語(yǔ)，“viti”來(lái)源于拉丁語(yǔ)的“vitium”，意思是損傷，瑕疵?！發(fā)igo”是拉丁語(yǔ)里表示原因的常用結(jié)尾。Vitiligo就是“產(chǎn)生瑕疵或者損傷”病程慢性進(jìn)行，病因不明。局部色素脫失，影響美容，易診難治。白瘢風(fēng)是一種相對(duì)普遍的皮膚病?；疾÷剩涸诿绹?guó)居民中估計(jì)患病不少于1%，丹麥一島中調(diào)查，白瘢風(fēng)的患病率為0.38%，其中男性為0.36%，女性為0.40%。我國(guó)居民中較歐美為低。根據(jù)蘇北地區(qū)一些農(nóng)村調(diào)查，患病率為0.09%?0.15%，而城市中患病率較高，約為0.29%。二、 癥狀皮損是邊界清楚的色素脫失斑，邊界附近的皮膚正常，或是色素增多?；继帥](méi)有萎縮、鱗屑、發(fā)紅或是其他任何改變，也沒(méi)有癢、痛等任何自覺(jué)癥狀。有時(shí)早期是淡白斑，以后變成乳白色。白斑處沒(méi)有炎癥，有炎性紅色邊緣的極為罕見(jiàn)。白斑的大小及形狀不定，數(shù)目也不定，相鄰的可以互相融合，不規(guī)則地分布于任何部位，尤其常見(jiàn)于面部、頸部、臂部、手臂、陰莖、包皮、女陰部位等處，有時(shí)多多少少地兩側(cè)對(duì)稱，毛發(fā)可以變白。在春夏季節(jié)，日光只把患處附近的皮膚曬黑，但不能使患處皮膚的色素增加，因而白瘢風(fēng)更加明顯。由于患處缺少黑色素的保護(hù)作用，強(qiáng)烈日曬容易引起日光性皮炎，對(duì)紫外線也較敏感。病程不定。有的擴(kuò)展較快，新?lián)p害陸續(xù)出現(xiàn)。有的只有長(zhǎng)期不變的1-2片白斑，或是在皮疹發(fā)展到一定程度后，自然停止發(fā)展而固定不動(dòng)。少數(shù)病人的白斑逐漸縮小，或是先在成片白斑中出現(xiàn)一些褐色斑點(diǎn)，以后這些色素小點(diǎn)逐漸擴(kuò)大及融合，終于皮膚完全恢復(fù)正常。約有10%-15%的患者可自然痊愈。三、臨床表現(xiàn)既往白瘢風(fēng)的分型比較亂，臨床上常按照白斑的形態(tài)、部位、色素脫失的不同程度等分成許多不同的分型。1994年全國(guó)色素病組討簍制定的白瘢風(fēng)臨床分型(草案)，將白瘢風(fēng)統(tǒng)一分為二型、二類、二期。二型1、 尋常型局限性：?jiǎn)伟l(fā)或群集性白斑，大小不一，局限于某一部位。散在性：散在、多發(fā)性白斑，往往對(duì)稱分布，白斑總面積不超過(guò)體表面積的50%。泛發(fā)性：多由散發(fā)性發(fā)展而來(lái)，白斑多相互融合成不規(guī)則大片而累及體表面積的50%以上，有時(shí)僅殘留小片島嶼狀正常膚色。肢端性：白斑初發(fā)于人體的肢端，如面部、手足指趾等部位，而且主要分布在這些部位，少數(shù)可伴發(fā)軀體的泛發(fā)性白斑。2、 節(jié)段型：白斑為1片或數(shù)片，沿某一皮神經(jīng)節(jié)段支配的皮膚區(qū)域走向分布，一般為單側(cè)。二類完全性白斑白斑為純白色或瓷白色，白斑中沒(méi)有色素再生現(xiàn)象，白斑組織內(nèi)黑素細(xì)胞消失，對(duì)二羥苯丙氨酸(DOPA)(多巴)反應(yīng)陰性。不完全性白斑白斑脫色不完全，白斑中可見(jiàn)色素點(diǎn)，白斑組織內(nèi)黑素細(xì)胞數(shù)目減少，對(duì)二羥苯丙氨酸(多巴)反應(yīng)陽(yáng)性。二期進(jìn)展期：白斑增多，原有白斑逐漸向正常皮膚移行、境界模糊不清。穩(wěn)定期：白斑停止發(fā)展，境界清楚，白斑邊緣色素加深。臨床分期白瘢風(fēng)臨床分為兩期，進(jìn)展期和穩(wěn)定期。所謂進(jìn)展期就是指皮損不斷擴(kuò)大，而且有新發(fā)皮損，同形反應(yīng)陽(yáng)性(就是外傷或其他皮膚病的基礎(chǔ)上形成新的白斑)。穩(wěn)定期指皮損不再擴(kuò)大，沒(méi)有新發(fā)皮損。四、 病因病因不明，有如下學(xué)說(shuō)：1自身免疫學(xué)說(shuō)支持點(diǎn)如下：患者及其親屬多伴有其他自身免疫性疾病，常見(jiàn)有甲狀腺疾病(甲亢或甲減、甲狀腺瘤)、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、惡性貧血、暈痣、斑禿、糖尿病、萎縮性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎；眼色素膜炎、局限性硬皮病、干燥綜合癥等；患者血清中多種器官特異性抗體；患者血清中有黑素細(xì)胞抗體；外周血T淋巴細(xì)胞及其亞群有異常改變；免疫病理的異常等。近期的研究使人們更加關(guān)注細(xì)胞免疫現(xiàn)象在黑素細(xì)胞破壞中的作用，研究觀察表明，皮膚淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原(CLA)及特異性細(xì)胞毒性T細(xì)胞(CTL)在黑素細(xì)胞破壞方面可能起關(guān)鍵性的作用，皮膚淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原(CLA)是一種淋巴細(xì)胞的皮膚歸巢受體，與淋巴細(xì)胞定居于皮膚密切相關(guān)聯(lián)，“只有當(dāng)CTL表達(dá)CLA，淋巴細(xì)胞有可能歸巢至皮膚,并在局部破壞黑素細(xì)胞”。2精神神經(jīng)化學(xué)學(xué)說(shuō)支持點(diǎn)如下：約定俗成2/3病例起病前或皮損發(fā)展階段有精神過(guò)度緊張情況；患者常伴自主神經(jīng)功能紊亂；白斑邊緣部位神經(jīng)結(jié)構(gòu)有變化；用胺氧化酶抑制劑——煙肼酰胺治療按皮節(jié)分布、伴出汗功能紊亂的白斑有效。3黑素細(xì)胞自毀學(xué)說(shuō)該學(xué)說(shuō)認(rèn)為本病發(fā)生是由于其表皮黑素細(xì)胞功能亢進(jìn)，促使其耗損而早期衰退所致。某些化學(xué)物質(zhì)如硫醇、酚化合物、兒茶酚胺與兒茶酚胺衍生物、硫基多胺和數(shù)種醍類化合物它們?cè)诤谒丶?xì)胞內(nèi)的聚集可損害和殺傷細(xì)胞。黑色素細(xì)胞有選擇性的破壞作用，使皮膚脫色。最早的報(bào)告是氫醍單苯醚，它常用作橡皮手套中的抗氧化劑，工人接觸后可引起手和上肢皮膚色素脫失。4酪氨酸、銅離子相對(duì)缺乏學(xué)說(shuō)認(rèn)為本病由于缺乏酪氨酸、銅離子所致。5遺傳學(xué)說(shuō)可能是伴有不同外顯率的常染色體顯性遺傳，也有支持屬于多基因遺傳，陽(yáng)性家族史國(guó)外報(bào)告為18.75%?38%不等，我國(guó)統(tǒng)計(jì)患者家族中有同病者占4.9%?15.6%，低于國(guó)外的報(bào)告。6其他學(xué)說(shuō)如黑素細(xì)胞粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)結(jié)構(gòu)及功能固有缺陷學(xué)說(shuō)，自由基損傷學(xué)說(shuō)等。五、 組織病理白瘢風(fēng)皮膚顯示表皮基底層黑素細(xì)胞減少或消失，表皮黑素顆粒缺乏?；讓油耆狈Χ喟腿旧?yáng)性的黑素細(xì)胞。但外毛根鞘處黑素細(xì)胞常有所保留，若在毛囊處黑素細(xì)胞缺失導(dǎo)致白瘢風(fēng)，則色素恢復(fù)希望不大。六、 診斷及鑒別中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組1994年制定的白瘢風(fēng)臨床分型（草案）于2003年12月在深圳討論、修訂如下：白瘢風(fēng)分為二型、二類、二期。（一） 二型：1.尋常型1）局限性：?jiǎn)伟l(fā)或多片白斑，局限于某一部位；2）散在、多發(fā)白斑，常呈對(duì)稱分布；3）泛發(fā)性：多由散在性發(fā)展而來(lái)，白斑多相互融合成不規(guī)則大片，有時(shí)僅殘留小片島嶼狀正常膚色；4）肢端性：白斑初發(fā)于人體的肢端，而且主要分布在這些部位。2.節(jié)段型：白斑為1片或數(shù)片，沿某一皮神經(jīng)節(jié)段支配的皮膚區(qū)域走向分布，一般為單側(cè)。（二） 二類：1.完全性白斑：白斑為純白或瓷白色，白斑中沒(méi)有色素再生現(xiàn)象，白斑組織內(nèi)黑素細(xì)胞消失或功能完全喪失，對(duì)二羥苯丙氨酸（多巴）反應(yīng)陰性。2.不完全性白斑：白斑脫色不完全，白斑中可見(jiàn)色素點(diǎn)，白斑組織內(nèi)黑素細(xì)胞數(shù)目減少或功能損傷，對(duì)二羥苯丙氨酸反應(yīng)陽(yáng)性。（三） 二期：1.進(jìn)展期：白斑增多，原有白斑逐漸向正常皮膚移行、擴(kuò)大，境界模糊不清，易發(fā)同形反應(yīng)。2.穩(wěn)定期：白斑停止發(fā)展，境界清楚，白斑邊緣色素加深，沒(méi)有新的白斑出現(xiàn)。療效標(biāo)準(zhǔn)：（一）痊愈：白斑全部消退，恢復(fù)正常膚色；（二）顯效：白斑部分消退或縮小，恢復(fù)正常膚色的面積占皮損面積好轉(zhuǎn)無(wú)效＞5（%；（三）好轉(zhuǎn)：白斑部分消退或縮??；（四）無(wú)效：白斑無(wú)色素再生或范圍擴(kuò)大。國(guó)內(nèi)外對(duì)分型略有差異，如美國(guó)學(xué)者Taneja（2002年）將本病分為：（1）局限型;（2）節(jié)段型;（3）泛發(fā)型;（4）全身型等4型。日本學(xué)者荒瀨誠(chéng)治（2003年）則將其分為：（1）泛發(fā)型;（2）局限型;（3）節(jié)段型。需與花斑癬、麻風(fēng)、貧血痣鑒別。七、檢查檢查是治療白瘢風(fēng)的首要步驟，所以在選擇治療方案之前要進(jìn)行全面的檢查。一般的常規(guī)檢查有：1、 電解質(zhì)及無(wú)機(jī)元素檢測(cè)2、 血常規(guī)及分類、肝功能、腎功能3、 尿常規(guī)4、 甲狀腺功能檢測(cè)5、 代謝物檢測(cè)針對(duì)白瘢風(fēng)的發(fā)病機(jī)理做一些特色診斷：1、抗黑素細(xì)胞抗體檢測(cè)：檢測(cè)白瘢風(fēng)患者血清中抗黑素細(xì)胞IgG抗體并分析其與疾病活動(dòng)性及發(fā)病類型的關(guān)系。方法：通過(guò)體外黑素細(xì)胞培養(yǎng)，采用問(wèn)接免疫熒光技術(shù)測(cè)定白瘢風(fēng)患者血清中抗黑素細(xì)胞IgG抗體。結(jié)果：進(jìn)展期白瘢風(fēng)患者抗黑素細(xì)胞抗體水平明顯高于穩(wěn)定期及正常人，進(jìn)展期尋常型白瘢風(fēng)中泛發(fā)性患者抗體滴度明顯高于局限性者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論白瘢風(fēng)患者血清中抗黑素細(xì)胞IgG抗體與疾病的活動(dòng)性及發(fā)病類型有一定的關(guān)系，支持白瘢風(fēng)與自身免疫有關(guān)。2、 微循環(huán)障礙檢測(cè)：熒光顯微技術(shù)（突破微血流狀態(tài)、血管通透性以及組織灌流量等無(wú)法觀察的局限性）部位：外周微循環(huán)檢查的部位很多，甲襞、球結(jié)膜、舌尖、唇、牙齦等處均可采用，其中以手指甲襞微循環(huán)檢查和球結(jié)膜微循環(huán)檢查較為常見(jiàn)。下面詳細(xì)介紹甲襞微循環(huán)檢測(cè)方法。3、 黑素細(xì)胞缺失程度檢測(cè)：用原子力顯微鏡觀察人表皮黑素細(xì)胞（MC）、角質(zhì)形成細(xì)胞（KC）單獨(dú)培養(yǎng)和共培養(yǎng)的表面形態(tài)以及a-促黑素（a-MSH）對(duì)細(xì)胞表面形態(tài)的影響。方法：分別純化培養(yǎng)來(lái)自人包皮的表皮MC和KC，MC以自配的添加MC生長(zhǎng)物質(zhì)的MCDB153培養(yǎng)基培養(yǎng)，KC以KC無(wú)血清培養(yǎng)基（K-SFM）常規(guī)培養(yǎng)。傳第2代后以1：10的比例將兩細(xì)胞接種到3Cmx3Cm的小培養(yǎng)皿中，以K-SFM培養(yǎng)基繼續(xù)培養(yǎng)，單獨(dú)或混合培養(yǎng)的細(xì)胞經(jīng)添加含或不含100nMa-MSH的培養(yǎng)基干預(yù)3天后，0.5%戊二醛固定10min，原子力顯微鏡常溫常壓下，觸摸式掃描。結(jié)果：正常人表皮MC有3個(gè)樹(shù)突，每個(gè)樹(shù)突有明顯的二級(jí)分枝，除主干和分支見(jiàn)到膨出的顆粒物質(zhì)，我們?cè)跇?shù)突的側(cè)緣底側(cè)和頂端還發(fā)現(xiàn)有絲狀偽足結(jié)構(gòu)，經(jīng)a-MSH刺激后樹(shù)突明顯變長(zhǎng)、變細(xì)，主干和分支表面膨出顆粒物質(zhì)更為密集，許多已脫離枝干，絲狀偽足則未有明顯變化。表皮KC表面可見(jiàn)許多片狀或鉤狀突起。共培養(yǎng)后，KC與MC接觸部位可見(jiàn)明顯的絲狀偽足樣結(jié)構(gòu)，未連接部位則未見(jiàn)到絲狀偽足樣結(jié)構(gòu)，添加a-MSH后，兩細(xì)胞連接處的絲狀偽足樣結(jié)構(gòu)明顯增多。結(jié)論：通過(guò)胞吐和絲狀偽足輸送可能是黑素小體從MC向KC傳遞的兩種主要方式，a-MSH可能通過(guò)促進(jìn)這兩種結(jié)構(gòu)的發(fā)生而發(fā)揮促黑素傳遞的作用。4、 藥敏試驗(yàn)5、 血液檢測(cè)6、 微量元素檢測(cè)：白瘢風(fēng)患者的血液和皮膚中銅或銅藍(lán)蛋白低于健康標(biāo)準(zhǔn)。而且經(jīng)研究證實(shí)，酪氨酸酶是以銅離子作為輔基的，其活性與銅離子密切相關(guān)。而酪氨酸酶是黑素合成的關(guān)鍵酶，它啟動(dòng)了酪氨酸酶轉(zhuǎn)化為黑素生物聚合體的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。因而在對(duì)白瘢風(fēng)患者進(jìn)行檢查時(shí)微量元素檢測(cè)是一項(xiàng)必不可少的程序。為了更準(zhǔn)確地診斷出白瘢風(fēng)患者的發(fā)病機(jī)理，建議微量元素檢測(cè)。以期對(duì)白瘢風(fēng)的治療從病根入手，有的放矢?？梢詸z測(cè)銅、鋅、鐵、鈣、鎂、鉛等微量元素的含量。7、 濾過(guò)紫外線檢查（wood燈檢查）。查白斑的損害程度：基底細(xì)胞層、棘細(xì)胞層、顆粒細(xì)胞層、透明層、角質(zhì)層根據(jù)不同層的發(fā)病，用不同的培養(yǎng)液，種不同的表皮層次位置。（是用通過(guò)含氧化鎳之濾玻片而獲得的320納米?400納米長(zhǎng)波紫外線，對(duì)某些皮膚病做檢查的方法，將有助于這些疾病的診斷和治療。有助于色素性皮膚?。òò遵ｏL(fēng)）的診斷。臨床上肉眼有時(shí)難以發(fā)現(xiàn)正常皮膚特別是白皙皮膚上的淺色斑，而Wood燈下白瘢風(fēng)的皮損為純白色，與周圍正常皮膚對(duì)比鮮明，界限清楚。尤其當(dāng)白斑中開(kāi)始出現(xiàn)毛囊復(fù)色時(shí)，復(fù)色初期在自然光線下表現(xiàn)并不明顯，但可以借助Wood燈來(lái)觀察而得以確認(rèn)。而脫色素性痣、白色糠疹、結(jié)節(jié)性硬化、炎癥后色素減退斑、麻風(fēng)的色素減退斑等在Wood燈下為黃白色或灰白色；花斑癬為棕黃色或黃白色；貧血痣的淡白色皮損則不能顯現(xiàn)。）8、 免疫異常檢查：有T細(xì)胞壓群，抗甲狀腺過(guò)氧化酶抗體，抗甲狀腺球蛋白抗體，目的總結(jié)及分析白瘢風(fēng)患者的臨床特點(diǎn)及免疫學(xué)檢查，探討發(fā)病機(jī)理。進(jìn)展期白瘢風(fēng)患者抗黑素細(xì)胞抗體及細(xì)胞因子水平明顯高于正常人、穩(wěn)定期，但I(xiàn)L-6除外。進(jìn)展期尋常型白瘢風(fēng)中泛發(fā)性患者抗體滴度及IL-8的水平明顯高于局限性。結(jié)論白瘢風(fēng)與自身免疫有關(guān)。9、 摩擦或拍打?qū)嶒?yàn)。用手摩擦或拍打白斑及其周圍正常皮膚，當(dāng)周圍皮膚變紅時(shí)，觀察白斑處是同樣發(fā)紅，還是從外觀上看白斑更為明顯，后者提示為貧血痣。10、 皮膚感覺(jué)檢查。包括溫、痛、觸覺(jué)等的檢查。白瘢風(fēng)的感覺(jué)正常，而麻風(fēng)白斑區(qū)常有淺感覺(jué)損害，包括上述感覺(jué)減退甚至消失。11、 白瘢風(fēng)的同形反應(yīng)。在患者肩部三角肌區(qū)正常色素皮膚處，酒精常規(guī)消毒后，以消毒種痘針劃痕呈井字形，大小為1厘米，1個(gè)月以后檢查劃痕處，色素脫失為陽(yáng)性，無(wú)色素變化為陰性。根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果可作如下判斷：同形反應(yīng)陰性者，皮損多為穩(wěn)定型，對(duì)光化學(xué)療法效果好；同形反應(yīng)陽(yáng)性者，皮損多為擴(kuò)展型，對(duì)光化學(xué)療法反應(yīng)較差，而應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療效果較佳。皮膚組織病理檢查：組織病理檢查是銀屑病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，因此，對(duì)一些憑肉眼難以診斷的、癥狀與其他類似疾病難以區(qū)分的患者，可以考慮行組織病理檢查，以得到確診。病理鑒別診斷：炎癥后色素減退：真皮乳頭可見(jiàn)噬黑色素細(xì)胞白瘢風(fēng)特征性病理改變：表皮中黑素細(xì)胞數(shù)量明顯減少乃至消失表皮中黑素顆粒也明顯減少或消失基本病理改變：a.晚期皮損表皮中無(wú)黑素細(xì)胞和黑素顆粒，真皮淺層血管周無(wú)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)b.早期真皮淺層血管周稀疏的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，表皮中有時(shí)亦可見(jiàn)少數(shù)淋巴細(xì)胞，黑素細(xì)胞數(shù)量正常c.充分發(fā)展的皮損可出現(xiàn)界面皮炎的特點(diǎn)，即界面空泡改變及真皮淺層血管周稀疏的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，真表皮交界處黑素細(xì)胞數(shù)量明顯減少，表皮中黑素顆粒減少。八、治療中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)色素病學(xué)組于2005年4月在杭州共同制訂了白瘢風(fēng)的治療共識(shí)，于2006年4月西安會(huì)議作了修訂。一） 、進(jìn)展期白瘢風(fēng)（一） 尋常型：1、 局限型：外用糖皮質(zhì)激素或其它免疫調(diào)節(jié)劑，免疫調(diào)節(jié)劑（轉(zhuǎn)移因子，胸腺肽等），局部光療：窄頻中波紫外線、準(zhǔn)分子激光、準(zhǔn)分子光等，中醫(yī)中藥。2、 散在型、泛發(fā)型和肢端型：中醫(yī)中藥，免疫調(diào)節(jié)劑（轉(zhuǎn)移因子，胸腺肽等），系統(tǒng)用糖皮質(zhì)激素，光療：窄頻中波紫外線、準(zhǔn)分子激光、準(zhǔn)分子光等，局部外用藥治療（參考進(jìn)展期局限型）。（二） 節(jié)段型：參考進(jìn)展期局限型治療。二） 、穩(wěn)定期白瘢風(fēng)（一） 尋常型：1、 局限型：外用補(bǔ)骨脂素類藥物、糖皮質(zhì)激素、氮芥等，自體表皮移植，局部光療或光化學(xué)療法：窄頻中波紫外線、準(zhǔn)分子激光、準(zhǔn)分子光等，中醫(yī)中藥。2、 散在型、泛發(fā)型和肢端型：中醫(yī)中藥，光療或光化學(xué)療法：窄頻中波紫外線、準(zhǔn)分子激光、準(zhǔn)分子光、PUVA等，自體表皮移植（暴露部位或患者要求的部位），局部外用治療（參考穩(wěn)定期局限型）。（二） 節(jié)段型：自體表皮移植；其它參照局限型治療。三） 、輔助治療：暴露部位必要時(shí)可依據(jù)膚色選用深淺不現(xiàn)的遮蓋劑，心理咨詢，解除顧慮、樹(shù)立信心、堅(jiān)持治療，補(bǔ)充維生素B，維生素E，葉酸，鋅劑等可能有一定幫助。四） 、注意事項(xiàng)1、 應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，一般不少于3個(gè)月。2、 應(yīng)避免外傷，特別是在進(jìn)展期。3、 外用糖皮質(zhì)治療白斑面積應(yīng)小于體表面積的10%；進(jìn)展期應(yīng)慎用有剌激性的外涂藥，如補(bǔ)骨脂類、氮芥等。4、 嬰幼兒白瘢風(fēng)系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素或光療要慎重，不推薦使用光化學(xué)療法。5、對(duì)于多種治療無(wú)效，白斑面積大于體表面積90%的患者，可酌情推薦脫色治療。、具體治療方案.光學(xué)療法(Phototherapy)窄譜UVB(NBUVB)：NBUVB波長(zhǎng)為305?311nm,為近期使用的一種光療法,目前用于中、重度白瘢風(fēng)的治療,NBUVB對(duì)成人及兒童均是有效和安全的,具有治療方便，無(wú)需眼保護(hù)，無(wú)系統(tǒng)副作用，光毒反應(yīng)輕及不增加光照后皮膚癌發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)。初使劑量為100mJ/cm2，以后每次增加20%,直至出現(xiàn)紅斑,2?3次/周，為我院治療特色。二聚體(Eximer)激光：使用308nm的氙氯準(zhǔn)分子激光治療白瘢風(fēng),波長(zhǎng)與NBUVB相近,該激光定位性強(qiáng),可避免周圍皮膚受光，每周2次，結(jié)果四肢、面部見(jiàn)效較快,手足部如傳統(tǒng)光療見(jiàn)效慢。Baltas等報(bào)道了用308nm氙氯激光治療6例局限性白瘢風(fēng)患者,激光每一個(gè)脈沖能量為5mJ/cm2,光斑直徑為3cm，初始劑量為4915mJ/cm2,每周2次，每次增加劑量為4915mJ/cm2，當(dāng)出現(xiàn)輕微紅斑或者瘙癢后停止增加劑量，直到癥狀消失后再次增加劑量，總的累積能量平均為5017J/cm2。治療8周后皮損中出現(xiàn)散在直徑為1?3mm2的沿毛囊周圍分布的色素島"6個(gè)月后1例復(fù)色達(dá)95%,2例達(dá)75%,1例小于50%,2例失訪。治療中均未出現(xiàn)皮損周圍的色素沉著,308nm氙氯激光治療白瘢風(fēng)療效確切,其耐受性良好。其作用機(jī)制可能和其特殊光生物學(xué)作用有關(guān),Novak等報(bào)道用相同能量的308nm氙氯激光和窄波UVB照射體外培養(yǎng)的T細(xì)胞發(fā)現(xiàn)氙氯激光引起T細(xì)胞凋亡的作用更強(qiáng)，為我院治療特色。氦氖激光：低能量氦氖激光(632.8nm)已經(jīng)用于治療多種皮膚病，其中包括了白瘢風(fēng)。它是運(yùn)用其生物刺激作用而非熱效應(yīng)。Yu等用632.8nm的氦氖激光治療白瘢風(fēng)30例,輸出功率為1.0mW,每cm2皮損選擇一個(gè)光點(diǎn)照射。光斑面積為0.01cm2，每一部位照射30s，能量為3.0J/cm2,每周治療1~2次。結(jié)果:3例(10%)在20±4次治療后出現(xiàn)完全復(fù)色。3例(10%)在137±5次治療后出現(xiàn)76%?99%復(fù)色,12例(40%)在治療99±43次后出現(xiàn)51%?75%的復(fù)色,7例(23.3%)治療87±53次出現(xiàn)26%?50%的復(fù)色。2例(6.7%)經(jīng)過(guò)69±45次治療后復(fù)色小于25%,3例無(wú)效。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析療效與性別、年齡、皮損分布、以及分期無(wú)關(guān)。而與病程和皮損大小有關(guān)。作用機(jī)制:激光照射可能會(huì)引起角質(zhì)形成細(xì)胞和成纖維細(xì)胞分泌的堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)升高有關(guān)，該細(xì)胞因子是黑素細(xì)胞的促分裂因子。Yu等用0、0.5、1.0、1.5J/cm2能量的氦氖激光照射體外培養(yǎng)的角質(zhì)形成細(xì)胞和成纖維細(xì)胞,并測(cè)定神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)、bFGF、干細(xì)胞生長(zhǎng)因子(SCF)、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(HGF)、內(nèi)皮素-1(ET-1)等含量。結(jié)果顯示角質(zhì)形成細(xì)胞和分泌的bFGF和NGF濃度均和氦氖激光照射能量呈劑量依賴性。而成纖維細(xì)胞分泌的bFGF和氦氖激光照射能量呈劑量依賴性。將氦氖激光照射角質(zhì)形成細(xì)胞后的懸液加入黑素細(xì)胞中能顯著增加黑素細(xì)胞DNA合成和線粒體酶的活性，但黑素的含量并沒(méi)有增加。氦氖激光照射能促進(jìn)黑素細(xì)胞的移行,氦氖激光照射體外培養(yǎng)的黑素細(xì)胞后和氦氖激光照射角質(zhì)形成細(xì)胞后的懸液加入體外培養(yǎng)的黑素細(xì)胞中均能促進(jìn)黑素細(xì)胞的移行"但加入bFGF、NGF等中和抗體對(duì)試驗(yàn)結(jié)果無(wú)明顯影響，所以促進(jìn)黑素細(xì)胞的移行和bFGF、NGF等細(xì)胞因子無(wú)關(guān),但具體機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。氦氖激光照射治療白瘢風(fēng)可能還和其能刺激角質(zhì)形成細(xì)胞!成纖維細(xì)胞或神經(jīng)末梢釋放其他黑素細(xì)胞促分裂因子有關(guān)?？偟膩?lái)說(shuō)低能量氦氖激光照射治療白瘢風(fēng)具有一定療效，成本低,相對(duì)其他治療不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)。④擬過(guò)氧化氫酶(Pseudocatalase)+NBUVB：Schalreuter等用擬過(guò)氧化氫酶+NBUVB治療了33例白瘢風(fēng)患者，經(jīng)過(guò)2~4個(gè)月，約90%患者黑色素完全恢復(fù)。這也是一種比較新的治療方法。其每天涂抹兩次，目的是降低白斑區(qū)皮膚表層過(guò)量的過(guò)氧化氫，它不是光敏劑，和窄波UVB聯(lián)合使用安全性大。免疫調(diào)節(jié)劑(Immunomodulatingagents)局部和皮損內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇激素：用于泛發(fā)型的進(jìn)行期，如強(qiáng)的松、促皮質(zhì)激素(AcTH)。確切機(jī)制尚不清楚。主要適用小的局限性白斑，如局限型和節(jié)段型白瘢風(fēng)，方法如鹵米松0.05%丙酸氯倍他索或0.1%醋酸曲安西龍，2次/d，連用4個(gè)月為1療程(顏面2個(gè)月)，顏面皮損療效最好，頸部次之，身體其他部位較差，國(guó)內(nèi)報(bào)告有效率為8%?90%，顯效率40%?50%左右，皮質(zhì)類固醇皮損內(nèi)局部注射易導(dǎo)致局部萎縮，現(xiàn)已較少使用。系統(tǒng)應(yīng)用皮質(zhì)激素：對(duì)于全身泛發(fā)性或處于進(jìn)行期的白瘢風(fēng)患者推薦使用，方法：(1)潑尼松5mg，3次/d口服或15mg，晨起頓服，見(jiàn)效后每月遞減5mg，至5mg/d，維持3~6個(gè)月，如服藥4~6周無(wú)效則停止治療;(2)晨起單次口服潑尼松5mg，5mg不能控制,加量至7.5mg，待病情控制后逐漸減量，連用6個(gè)月，國(guó)內(nèi)報(bào)道有效率74.5%?90%,顯效率為27.5%?49%。國(guó)外有報(bào)告112對(duì)泛發(fā)型白瘢風(fēng)患者，每周連用2d口服倍他米松5mg治療1?3個(gè)月，結(jié)果36例病人中89%好轉(zhuǎn)，色素恢復(fù)于80%皮損中，另一試驗(yàn)，給14例患者靜點(diǎn)甲強(qiáng)龍(8mg/kg)連用3d,處于進(jìn)展期的患者71%出現(xiàn)色素恢復(fù)，而處于穩(wěn)定期的白瘢風(fēng)患者則無(wú)改善。系統(tǒng)用藥由于其副作用較大,目前尚存爭(zhēng)議。左旋咪唑(Levamisole):它是一種免疫調(diào)節(jié)劑，用于控制緩慢進(jìn)展期的白瘢風(fēng)，作用機(jī)制尚不清楚。方法:左旋咪唑150mg/d口服，每周連用2d,與皮質(zhì)類固醇聯(lián)合使用效果最好，左旋咪唑沒(méi)有大的副作用。他克莫司：他克莫司(tacrolimus)是一種具有大環(huán)內(nèi)酯結(jié)構(gòu),有強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)活性和抗炎活性的鈣調(diào)磷酸酶抑制劑。該藥物可抑制抗原特異性T細(xì)胞活化，并通過(guò)對(duì)鈣調(diào)磷酸酶抑制作用而抑制炎性細(xì)胞因子釋放。其免疫抑制作用比環(huán)孢素強(qiáng)50?100倍。匹美克莫司也是一種具有抗炎活性的大環(huán)內(nèi)酯類藥物?？梢种芓細(xì)胞因子產(chǎn)生、阻止肥大細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)。它比他克莫司更具親脂性，故與皮膚有高度親和力。用他克莫司治療兒童和成人白瘢風(fēng)可使白斑色素恢復(fù)，發(fā)生于暴光部位的皮損效果尤佳。商品名Protopic，由Fujisawa醫(yī)藥公司生產(chǎn)。Protopic一般的使用方法是每天涂?jī)纱?，并建議患者選擇用窄波UVB的。Protopic有.03%(一般適用于兒童)和.1%(加強(qiáng)型)兩種型號(hào)。轉(zhuǎn)移因子胸腺肽注射液復(fù)方甘草酸銨注射液干擾素外科方法(Surgicaloptions)外科方法適用于治療對(duì)PUVA和皮質(zhì)類固醇治療無(wú)效的穩(wěn)定白瘢風(fēng)患者，可供選擇的方法包括：自體吸皰表皮移植法(Autologousepidermalgrafting):治療穩(wěn)定期局限型和節(jié)段型白瘢風(fēng)治愈率達(dá)90%左右,供皮區(qū)皮膚取腹部,臀部等處皮膚，采用負(fù)壓，液氮或生物學(xué)方法發(fā)皰，每次每處移植皮片0.5?1.0cm，剪除受皮區(qū)皰壁棄之，再剪下供皮區(qū)皰壁貼于受皮區(qū)。薄層削片法，刃厚皮片移植(Split-thicknessgrafting，thierschgrafting):治療病程較長(zhǎng)，靜止期的白瘢風(fēng)患者，植皮刀在供皮區(qū)取皮，以稍見(jiàn)點(diǎn)狀出血為好，受皮區(qū)皮膚磨削至表真皮交界處,然后將皮瓣移植到白斑區(qū)。全厚層鉆孔法(Full-thicknesspunchgrafts)：目前常用的是微孔移植(Minigrafting)該移植是用鉆孔法將正常皮膚移植到白斑區(qū)，復(fù)色取決于移植后色素的擴(kuò)散,該法適合于治療皮損位于指、趾等不平整部位或者面積較大的患者。單株毛發(fā)移植(Singlehairgrafts)：適用于面部及節(jié)段型，特別是眉毛、睫毛小面積白瘢風(fēng)。該移植是利用毛囊周圍尤其是毛囊上1/3有活性黑素細(xì)胞的原理進(jìn)行的。自體黑素細(xì)胞培養(yǎng)后移植(Melanocytecultureandgrafting):1987年Lerner等首先應(yīng)用培養(yǎng)自體黑素細(xì)胞移植治療白瘢風(fēng)獲得成功，由于細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)的發(fā)展，通過(guò)自體黑素細(xì)胞培養(yǎng)增殖可移植到較大面積的白斑,國(guó)內(nèi)徐小珂等(1996年)曾用黑素細(xì)胞原代自體移植治療節(jié)段型白瘢風(fēng)16例，除1例因培養(yǎng)細(xì)胞污染外，其余均移植成功,平均色素再生率為82%。表皮細(xì)胞混懸液移植(Non-culturedkeratinocytesandmelanocytesgrafts)：1992年Gauthier等首先報(bào)告,用含角質(zhì)形成細(xì)胞的非培養(yǎng)黑素細(xì)胞移植治療白瘢風(fēng)獲成功：方法:取患者供皮薄層皮片,經(jīng)胰酶消化后制成表皮細(xì)胞懸液，再將其接種到液氮發(fā)皰后的水皰中，或?qū)装咛幤つw磨削，然后再鋪上表皮懸液,最后包扎好。培養(yǎng)表皮片移植(Culturedepidermalgrafts)：取一小片患者自身健康皮膚用胰酶消化，分離出表皮并獲得表皮細(xì)胞懸液后，借助載體膜將裝置于培養(yǎng)液中，培養(yǎng)液每周更換2次,21d后獲得帶有黑素細(xì)胞的表皮片，將其平整的置于事先準(zhǔn)備好的皮損裸露面。紋色法(Micropigmentation):將帶有色素的非致敏性氧化鐵通過(guò)物理方法植入白斑處，使白斑接近正常膚色，尤其適用于唇，乳頭等處。皮膚磨削術(shù)(Dermabrasion):適用于治療指、趾等非平整部位的白瘢風(fēng)。研究發(fā)現(xiàn)該法可激活毛囊外毛根鞘中無(wú)黑素合成活性的黑素細(xì)胞，使其增殖分化成熟并向白斑處移行。在外科療法中，薄層削片移植術(shù)和自體表皮移植術(shù)是治療中效果最好的，總復(fù)色率可達(dá)82%?91%，非培養(yǎng)的表皮細(xì)胞懸液移植較差，顯效率在11%?59%之間。需注意進(jìn)展期白瘢風(fēng)及瘢痕體質(zhì)是外科治療的絕對(duì)禁忌證。4中醫(yī)中藥內(nèi)附湯藥：補(bǔ)益氣血法、補(bǔ)益肝腎法、祛風(fēng)通絡(luò)法、行氣活血法、疏肝理氣法等辯證用藥。⑴氣血不和型：發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短不一，多半在0。5—3年左右，皮損白斑光亮，好發(fā)于頭、面、頸及四肢或泛發(fā)全身，起病速，蔓延快。常擴(kuò)散為一片，皮損無(wú)自覺(jué)癥狀或有微癢，舌苔薄白，舌質(zhì)淡紅，脈象細(xì)滑。治宜消風(fēng)通絡(luò)，調(diào)和氣血。方用去斑湯。⑵濕熱內(nèi)蘊(yùn)：證見(jiàn)皮損呈白粉紅色，或有淡紅色丘疹，發(fā)于顏面七竅周圍，夏秋季發(fā)展較快，冬春季不擴(kuò)展，常感皮膚瘙癢，日曬后加重，舌苔薄白，苔黃膩，治宜調(diào)各氣血，清熱除濕。方用胡麻丸化裁。⑶瘀血陰絡(luò)：病程日久，皮損常局限一處，亦可泛發(fā)全身，但已停止擴(kuò)展。亦可發(fā)生于外傷部位上，舌質(zhì)暗紅，有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈象澀滯。治宜活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)。方用通竅活血湯加減。⑷肝腎不足：發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，有家族史，證見(jiàn)皮損呈乳白色，局限或泛發(fā)，皮損區(qū)毛發(fā)變白，舌質(zhì)淡或有齒痕，舌苔白，脈象無(wú)力。治宜滋肝補(bǔ)腎，養(yǎng)血活血，方用五子衍宗丸加減。亦可選用一貫煎加女貞子、覆盆子、防風(fēng)，伴有家族史者，可配服六味地黃丸。局部外治：主要制劑為酊劑、浸劑，亦有散劑、膏劑等，因直接作用于病變部位，療效迅速、肯定，尤其以局限型白瘢風(fēng)為最好。補(bǔ)骨脂酊。中成藥：白瘢風(fēng)丸、驅(qū)白巴布丸、驅(qū)蟲(chóng)斑鳩菊注射液、補(bǔ)骨脂注射液。5外用療法白瘢風(fēng)的發(fā)病機(jī)理中，自身免疫可能參與發(fā)病，因此可采用免疫抑制劑皮質(zhì)類固醇，適用于小面積，以進(jìn)展期的為好，用較強(qiáng)效的。外用激素：如曲安西龍(去炎松)霜、倍他米松、哈西奈德(氯氟舒松)霜、地塞米松軟膏，有較好療效。注意長(zhǎng)期外用此藥物，可引起毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚萎縮，故顏面部慎用。也有采用曲安西龍(去炎松)混懸液10mg/m白斑內(nèi)注射，每周1次，每次總量不超過(guò)10mg，一般不超過(guò)6次，以防止皮膚萎縮。復(fù)方氮芥酊：鹽酸氮芥50mg、非那根50mg、甘油5ml溶于95%乙醇100ml，1-2d，外涂。硫汞白斑制劑：甘油5ml，75%的乙醇95ml混勻，外蘸等量的降汞、硫黃粉外搽白斑處，2/d，一般連2-3個(gè)月才可見(jiàn)效。其他；考慮到黑素細(xì)胞Ca轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，膜表面表達(dá)維生素D3受體，國(guó)外有使用鈣泊三軟醇膏(50微克/克)，效果良好。還有人使用含假過(guò)氧化氫酶和氯化鈣軟膏治療白瘢風(fēng)，對(duì)顏面、手背效果好，但對(duì)節(jié)段型白瘢風(fēng)反應(yīng)較慢。6其他療法(Miscellaneoustherapies)卡泊三醇(Calcipotriol)：為維生素D的衍生物，具有免疫調(diào)節(jié)和抗炎癥遞質(zhì)作用。近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)皮膚角質(zhì)形成細(xì)胞、黑素細(xì)胞可表達(dá)1,25(OH)2-D3受體，而1,25(OH)2-D3有調(diào)節(jié)黑素細(xì)胞的增生，參與黑素合成的作用。Pa