新版抗病毒治療手冊內(nèi)容探討2

新版抗病毒治療手冊內(nèi)容研討

三版主要修改的內(nèi)容睢縣城關(guān)衛(wèi)生院羅書禮2012-05-30探討的內(nèi)容我們基層醫(yī)生應(yīng)熟悉抗病毒治療技術(shù)要求這幾年不斷的變化有以下幾點(diǎn)：目標(biāo)藥物入選標(biāo)準(zhǔn)方案的變化特殊人群的治療關(guān)注更多的副作用，更加注重患者的生活質(zhì)量后果1CD4=distancetothecliffCD4=到懸崖距離病毒載量=speedofthetruck病毒載量=車速HIV象一輛加速駛向懸崖的卡車早期治療的益處和危險(xiǎn)性分述如下：

一、潛在的益處

①及早控制病毒復(fù)制和變異，明顯降低病毒載量。

②防止免疫損傷的進(jìn)展；有利于維持或重建正常的免疫功能。

③推遲AIDS的發(fā)展，從而延長壽命。

④減少由于復(fù)制過程中病毒產(chǎn)生耐藥突變株的危險(xiǎn)二、潛在的危險(xiǎn)性

①由于長期用藥后，藥物的毒副作用和服藥所帶來的不便，影響生活質(zhì)量。

②可能早期發(fā)生耐藥現(xiàn)象。

③未來抗病毒治療選擇余地有限。延遲治療的益處避免影響生活質(zhì)量（如，不方便）避免藥物不良反應(yīng)延緩耐藥的產(chǎn)生保持最大限度的藥物選擇余地延遲治療的危險(xiǎn)可導(dǎo)致免疫系統(tǒng)的損害不可逆轉(zhuǎn)抑制病毒的復(fù)制可能更困難可能增加HIV傳播的危險(xiǎn)性抗病毒治療（ART）的目標(biāo)改變抗病毒治療的目標(biāo)是抑制體內(nèi)HIV病毒的復(fù)制，以及重建免疫系統(tǒng)。通過定期的臨床評估和CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測，以及有條件地區(qū)進(jìn)行的病毒載量檢測，可監(jiān)測患者對抗病毒治療的反應(yīng)2008年中國免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊抗病毒治療的主要目標(biāo)是降低我國HIV感染者和艾滋病患者的發(fā)病率和死亡率，并通過有效的抗病毒治療減少HIV的傳播。。2011年中國免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊具體目標(biāo)（1）提供長期關(guān)懷服務(wù)，并為符合治療條件的患者提供長期抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療；（2）個(gè)體依從性比率達(dá)到95%，以實(shí)現(xiàn)長期的病毒抑制，將治療的重點(diǎn)放在治療前準(zhǔn)備與治療支持上；（3）在接受規(guī)范的免費(fèi)治療兩年后，70％以上的患者可以重返工作崗位或從事其他的生產(chǎn)性勞動；（4）接受免費(fèi)治療患者的3年存活率大于50％；（5）通過有效的抗病毒治療，可減少HIV的傳播，同時(shí)強(qiáng)調(diào)綜合性預(yù)防措施，包括針具交換、美沙酮治療、安全性行為等，并鼓勵人們進(jìn)行HIV檢測，及早尋求臨床關(guān)懷及有效的治療；（6）堅(jiān)持可持續(xù)性和規(guī)范性的治療策略，以減少各地區(qū)藥物耐藥情況的出現(xiàn)；（7）加強(qiáng)監(jiān)督并及時(shí)上報(bào)治療數(shù)據(jù)。HPTN052研究結(jié)果是關(guān)于ART治療作為預(yù)防策略重要性討論的一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)1750對單陽配偶，多數(shù)在非洲95%為異性配偶CD4的基線值為250-500方法：單陽配偶中的陽性配偶隨機(jī)分為立即接受HARRT組和延遲治療組（延遲治療組的治療標(biāo)準(zhǔn)幾經(jīng)修改，從CD4<200到<250，今后還要修改）HPTN052研究設(shè)計(jì)穩(wěn)定,健康,HIV單陽配偶或固定性伴,性活躍期CD4計(jì)數(shù):350—550cells/mm3主要研究終點(diǎn)：HIV傳播病毒學(xué)相關(guān)傳播：主要臨床觀察終點(diǎn)：WHO4期臨床表現(xiàn),肺結(jié)核,嚴(yán)重細(xì)菌感染和/或死亡立即給予ARTCD4350-550延遲給予ARTCD4<250隨機(jī)HPTN052病例入組篩查10,838人立即治療組886對延遲治療組877對排除的主要原因:3058HIV+但CD4不在研究規(guī)定范圍內(nèi)2565HIV-但HIV性伴侶不符合入選標(biāo)準(zhǔn)308均感染HIV的配偶或固定性伴155存在其他性生活史而不符合入組標(biāo)準(zhǔn)1763對配偶或固定性伴(3526人)隨機(jī)HPTN052入組病例的分布

(總共入組:1763對夫婦)美國巴西南非博茨瓦納肯尼亞馬拉維津巴布韋印度泰國美洲278例非洲954例亞洲531例HPTN052研究結(jié)果:HIV傳播情況立即治療組4延遲治療組35p<0.0001HIV的傳播事件總計(jì):39HPTN052:HIV傳播情況總的HIV傳播事件:39病毒學(xué)上有聯(lián)系的傳播:28病毒學(xué)上無聯(lián)系或有待確定的傳播:11p<0.001立即治療組:1延遲治療組:2718/28(64%)傳播事件發(fā)生于CD4>350cells/mm3感染者23/28(82%)傳播發(fā)生于沙哈拉以南的非洲國家18/28(64%)傳播是女性感染者傳給其男性伴侶HPTN-052研究的結(jié)論對于單陽配偶或固定性伴盡早給予抗病毒治療可使夫婦間HIV性傳播事件減少96%ART可預(yù)防關(guān)聯(lián)的HIV性傳播盡管加強(qiáng)了對伴侶進(jìn)行咨詢，但非關(guān)聯(lián)的HIV性傳播仍存在盡早給予抗病毒治療可減少41%的HIV相關(guān)臨床事件延遲治療組患者出現(xiàn)更多的包括肺外結(jié)核病、細(xì)菌感染在內(nèi)的臨床事件抗病毒治療使肺外結(jié)核病減少了84%兩組研究者中嚴(yán)重實(shí)驗(yàn)室檢測異常以及嚴(yán)重不良事件發(fā)生的比例均很低免疫系統(tǒng)循環(huán)免疫缺陷心血管事件骨量減少神經(jīng)功能紊亂腎功能不全營養(yǎng)吸收障礙,消瘦消化腎臟CNS骨時(shí)間，年1020肝臟硬化不同器官隨時(shí)間進(jìn)展出現(xiàn)的HIV并發(fā)癥早期

HAART可提高生存率HIV門診患者隊(duì)列研究

(HOPS)對7,800多名患者進(jìn)行前瞻性研究，進(jìn)行了長達(dá)8年的隨訪

Lichtenstein,13thCROI;2006;#769HAART治療前的CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)(cells/mm3)1681226482522261001020304050600-4950-199200-349350-499≥500Incidenceper1000person-yrs病死率機(jī)會感染藥物新版藥物介紹了更多更新的藥物免費(fèi)的藥物同二版DDI和D4T將要被淘汰，不再列入新治療方案增加了成人在不能耐受TDFAZT可以考慮用ABC,但是目前只限兒童可以免費(fèi)使用ABC克立芝——蛋白酶抑制劑克立芝Kaletra/Aluvia

洛匹那韋/利托那韋片(LPV/r)片劑：洛匹那韋200mg+利托那韋50mg成人和6月以上兒童使用規(guī)格：120片/瓶/盒推薦劑量：成人，2片，Bid

兒童，10-16mg/kg/次Bid服藥與進(jìn)食無關(guān)，整片咽下，不能咀嚼、掰開或壓碎室溫下穩(wěn)定，無需冷藏主要副反應(yīng)

消化道不適：惡心、腹痛、腹瀉，可能發(fā)生致命性的胰腺炎和肝臟問題高血脂：甘油三酯、膽固醇可能有較明顯升高影響肝功能，血清轉(zhuǎn)氨酶升高脂肪異常分布對血友病患者有可能增加出血頻率常見副作用及處理L/R會增加胰島素抵抗，對有糖尿病的會有明顯影響建議可以加用胰島素治療，在用胰島素的加大劑量控制飲食，運(yùn)動療法很重要常見副作用及處理副作用處理方法腹瀉、腹痛與食物同服；對癥處理：抗腹瀉藥物（如易蒙停）維持水鹽平衡避免高纖維食物（如富含纖維的蔬菜和水果）嘔吐、惡心與食物同服；對癥處理：一次只服用少量食物/液體避免高脂肪、麻辣等刺激性食物抗嘔吐劑和充足的水分血脂升高：總膽固醇和甘油三酯濃度大幅上升飲食控制；應(yīng)用貝特類降脂藥常見副作用及處理副作用處理方法肝損害較少；對于合并肝病者，初始幾個(gè)月內(nèi)進(jìn)行監(jiān)測。輕度皮疹避免陽光直射、烈性皂類保證個(gè)人衛(wèi)生、定期洗澡抗組胺藥對癥處理頭痛充分休息、保持水分和食物攝入避免咖啡因和酒精對乙酰氨基酚對癥處理TDF——核苷酸逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTI）替諾福韋

(TDF)/富馬酸替諾福韋二吡呋酯片

商品名:Viread?韋瑞德規(guī)格：30片/瓶/盒300毫克/片,白色杏仁狀薄膜衣片服藥方法：1片，qd，與進(jìn)食無關(guān)腎消除,T1/2（藥物半衰期）為12-18小時(shí)沒有被批準(zhǔn)用于小于18歲患者藥物副反應(yīng)腎功能不全腹瀉、惡心、嘔吐、胃脹頭痛、衰弱乳酸酸中毒并肝臟脂肪變，雖然很少發(fā)生，但有可能危及生命TDF腎毒性稀有但嚴(yán)重的副反應(yīng)與TDF相關(guān)出現(xiàn)腎毒性的機(jī)會比較低(從0–3%)，特別是在有正常腎功能的病人中多數(shù)病例發(fā)生在機(jī)體系統(tǒng)或腎病的患者當(dāng)中，或者患者在食用引起腎毒性的藥物近端腎小管的機(jī)能障礙的腎損害Fanconi’s

綜合癥:蛋白尿,低磷血癥，磷酸鹽尿，低尿酸血癥,非糖尿病性糖尿,低鉀血癥尿崩癥在某些情況下可能發(fā)生急性腎衰竭多數(shù)病例在中斷TDF后得到解決每3-6個(gè)月檢測腎功能指標(biāo)乙型肝炎—特別考慮TDF活性可抑制乙型肝炎和HIV來自倫敦的Gilleece

應(yīng)用TDF在40位HIV/HBV聯(lián)合感染的患者中進(jìn)行治療,其中31位患者曾使用3TC治療。

96周之后:

70%的患者探測不到HBV病毒載量23%失去HBV血清e抗原15%形成HBV血清e抗體TDF+3TC用于治療HBV/HIV聯(lián)合感染患者,可預(yù)防乙肝病毒對拉米夫定耐藥性TDF的適應(yīng)癥不包括慢性HBV感染的治療當(dāng)中斷HBV/HIV聯(lián)合感染患者的TDF治療要注意！曾有報(bào)道出現(xiàn)嚴(yán)重的HBV惡化。 如果中斷，要進(jìn)行至少幾個(gè)月的肝功能監(jiān)測。如有需要可啟動乙型肝炎治療。阿巴卡韋(ABC)

核苷酸逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTI）商品名賽進(jìn)（Ziagen）規(guī)格240ml/瓶；20mg/ml懸浮液60片/瓶；300mg/片服藥方法兒童8mg/kg/次Bid;成人300mgBid沒有食物要求儲藏室溫20-25℃下保存。不要在30℃以上的環(huán)境下儲藏，不要冷凍。保質(zhì)期24個(gè)月；首次打開藥瓶后：2個(gè)月Abacavir(ABC)阿巴卡韋Abacavir(ABC)阿巴卡韋一般來說耐受較好，在所有的核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑中發(fā)生線粒體中毒，脂肪營養(yǎng)不良，乳酸酸中毒，周圍神經(jīng)炎的危險(xiǎn)性最低對早期AZT,D4T和3TC耐藥有效可以穿過血腦屏障，對有腦病的患兒有幫助嚴(yán)重肝腎功能損害的病人應(yīng)禁止服用藥物副反應(yīng)主要的副作用：超敏反應(yīng)（5%）

表現(xiàn)：發(fā)熱(80%)皮疹(70%)胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹瀉或腹痛）(50%)全身癥狀（全身倦怠、乏力、疼痛）(50%)呼吸道反應(yīng)（呼吸困難、咽痛或咳嗽）(20%)*如果患者對ABC有超敏反應(yīng)后不應(yīng)再給與三協(xié)唯(ABC+3TC+AZT)注意事項(xiàng)對阿巴卡韋的高敏反應(yīng)是一個(gè)多臟器反應(yīng)。癥狀可出現(xiàn)于治療的任何時(shí)候，但通常發(fā)生在使用阿巴卡韋治療的早期。（出現(xiàn)高敏反應(yīng)的平均時(shí)限為治療的第11天，93%的高敏反應(yīng)出現(xiàn)于開始治療的前6個(gè)周內(nèi)）。如繼續(xù)治療癥狀將會惡化，甚至可能致命。如果服用了過量的硫酸阿巴卡韋偶爾一次服用了過量的藥物不太會造成嚴(yán)重的后果。但患者必須告知醫(yī)生以獲得更多的建議。如果忘記服用硫酸阿巴卡韋如果忘記服用了一次藥物，在想起來后立即服用，隨后照常繼續(xù)服用，不要服用雙倍劑量。如果已經(jīng)停止服用硫酸阿巴卡韋如果由于某些原因，特別是在發(fā)生副作用或其它疾病而停止硫酸阿巴卡韋治療，在再次使用前必須向醫(yī)生咨詢。注意事項(xiàng)入選標(biāo)準(zhǔn)的改變?nèi)炕颊咧委煒?biāo)準(zhǔn)CD4提高到了<350都治療單陽，孕婦，結(jié)核，兒童，乙肝，丙肝等特殊人群的治療CD4標(biāo)準(zhǔn)都有所提高（詳見手冊）方案的變化一線抗病毒治療方案--新版TDF或AZT+3TC+EFV或NVP對于合并感染HBV的患者，一線方案首選TDF已經(jīng)在使用d4T的患者，逐漸用TDF或AZT替換AZT不能用于血紅蛋白（Hb）低于90g/L或者中性粒細(xì)胞低于0.75×109/L的患者。使用TDF的患者有可能出現(xiàn)腎功能損傷和骨密度下降。基線存在腎功能異常的患者避免使用TDF基線CD4+T淋巴細(xì)胞≥400/mm3的男性，或≥250/mm3的女性，NVP會增加肝毒性的危險(xiǎn)當(dāng)TDF和AZT不能使用時(shí)，可考慮使用ABC二線方案的選擇目標(biāo)人群可能的二線方案成人/青少年原治療方案AZT/d4T+3TC+NVP/EFVAZT/d4T+ddI+NVP/EFVTDF+3TC+LPV/rTDF+3TC+NVP/EFVAZT+3TC+LPV/rHIV/TB合并感染使用包含利福布汀