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第六章醫(yī)療損害鑒定
教學(xué)目標(biāo):1.熟悉鑒定的法學(xué)意義及類(lèi)型。2.掌握醫(yī)療事故鑒定及其相關(guān)問(wèn)題。3.了解醫(yī)療事故鑒定制度的性質(zhì)與法律地位及其與《侵權(quán)責(zé)任法》的關(guān)系。案例引入七旬老人手術(shù)中偏癱是誰(shuí)的責(zé)任【案情提要】1998年11月,家住北京市西城區(qū)69歲的勒某不慎摔了一跤,造成右腿骨折。同年11月12日,勒某在其合同醫(yī)院做了手術(shù)。骨折手術(shù)雖然做得很成功,但勒某卻在手術(shù)過(guò)程中意外出現(xiàn)昏迷現(xiàn)象。經(jīng)院方檢查搶救,確診勒某是在手術(shù)過(guò)程中突發(fā)急性腦梗塞,并隨之患上了偏癱。此后,勒某一直處于偏癱嗜睡狀態(tài),勒某的家屬與醫(yī)院之間就此發(fā)生了紛爭(zhēng)。勒某的家屬拒絕支付醫(yī)療費(fèi)用,將勒某留在醫(yī)院遲遲不肯接走,并提出索賠要求。醫(yī)院一方堅(jiān)持勒某的癱瘓不是手術(shù)造成的。勒某的骨折手術(shù)當(dāng)時(shí)進(jìn)行得很順利,主刀大夫一直在按手術(shù)流程嚴(yán)格操作,自始至終未發(fā)生違規(guī)操作行為。手術(shù)傷口愈合,情況很好,證明手術(shù)成功。醫(yī)生在手術(shù)時(shí),考慮到老人年齡大,從前曾有過(guò)高血壓病史,還特地安排了專(zhuān)門(mén)人員隨時(shí)監(jiān)測(cè)病人的血壓情況。當(dāng)手術(shù)即將結(jié)束時(shí),發(fā)現(xiàn)勒某血壓開(kāi)始升高,人也出現(xiàn)昏迷,呼之不應(yīng)。經(jīng)診斷,是病人突發(fā)急性腦梗塞,其發(fā)病原因很多,有可能是因?yàn)椴∪俗陨硇睦砭o張引起;也有可能是因?yàn)槭中g(shù)刺激引起;還有可能是:病人恰在此時(shí)發(fā)病,因其本身就有高血壓病史。而且,每一個(gè)外科手術(shù)本身都有可能因?yàn)椴∪说捏w質(zhì)不同發(fā)生多種意外情況,例如心腦血管意外、麻醉意外等等。目前,醫(yī)院手術(shù)前均要讓病人家屬在手術(shù)單上簽字,而上面均已載明手術(shù)時(shí)將有可能發(fā)生的種種意外情況。醫(yī)院一方特別感到氣憤的是:病人家屬簽字就像走過(guò)場(chǎng),一旦真有意外發(fā)生時(shí),往往認(rèn)準(zhǔn)要找醫(yī)院“算賬”。患者勒某的兒子對(duì)醫(yī)院的手術(shù)很有意見(jiàn)。首先,他認(rèn)為醫(yī)院的術(shù)前準(zhǔn)備工作不充分,沒(méi)有針對(duì)患者的特殊體質(zhì)進(jìn)行詳細(xì)檢查,就草率作出能做手術(shù)的結(jié)論;第二,他認(rèn)為院方對(duì)手術(shù)過(guò)程可能出現(xiàn)的并發(fā)癥應(yīng)對(duì)措施不足,搶救也不得力,耽誤了患者的搶救治療;第三,對(duì)醫(yī)院最大的意見(jiàn)是要求患者家屬簽訂手術(shù)單上所載明的十多種意外責(zé)任,他認(rèn)為患者家屬很難真正理解這種種意外將會(huì)導(dǎo)致患者怎樣可怕的結(jié)果,也很難理解這種種意外責(zé)任的真正含義,如此醫(yī)院等于是通過(guò)這種簽字把所有的責(zé)任都推給了患者的家屬,這無(wú)論對(duì)患者還是對(duì)患者的家屬都是不公平的。為搞清真相,勒某的兒子在父親癱瘓之后幾經(jīng)周折復(fù)印到病歷,又三番五次地找北京市醫(yī)療事故鑒定委員會(huì),但北京市醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)拒絕做鑒定,理由是:患者及其家屬想申請(qǐng)鑒定時(shí),必須有一個(gè)前提,那就是得先交清醫(yī)院欠款再做鑒定。做醫(yī)療鑒定受挫,勒某的兒子于1999年5月起訴到法院,但由于沒(méi)有醫(yī)療事故鑒定書(shū),法院無(wú)法審理。具體的責(zé)任到底是誰(shuí),無(wú)法確定。【案情提問(wèn)】1.醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)是否有權(quán)拒絕鑒定?2.法院是否能夠拒絕受理勒某兒子的起訴?3.患者家屬能否以醫(yī)療事故為由拒付醫(yī)療費(fèi)?4.手術(shù)前簽字同意有法律效力嗎?【案情分析】(一)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)有權(quán)拒絕鑒定根據(jù)《條例》第二十條的規(guī)定,醫(yī)療事故鑒定程序的啟動(dòng)包括二種方式,其一為衛(wèi)生行政部門(mén)交由醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定;其二為醫(yī)患雙方當(dāng)事人共同委托醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。本案中如果是醫(yī)院和患者都要求進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定,那么醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)無(wú)權(quán)拒絕鑒定。但是如果僅是患者一方要求進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定,按照現(xiàn)行的條例是不能啟動(dòng)醫(yī)療事故鑒定程序的,此時(shí)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)有權(quán)拒絕鑒定??梢?jiàn)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)拒絕鑒定的理由不包括欠交醫(yī)療費(fèi)。因此,北京市醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)拒絕鑒定的理由于法無(wú)據(jù),因此無(wú)權(quán)拒絕鑒定。(二)法院不能夠拒絕受理勒某兒子的起訴法院認(rèn)為由于沒(méi)有醫(yī)療事故鑒定書(shū)而無(wú)法審理是不能成立的。在無(wú)法啟動(dòng)鑒定程序而導(dǎo)致的不能做出鑒定結(jié)論的情況下,當(dāng)事人可以向法院提起訴訟,然后再向法院提出申請(qǐng)做醫(yī)療事故鑒定,由法院委托醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定??梢?jiàn),本案中法院拒絕受理勒某兒子的起訴的理由沒(méi)有法律依據(jù),應(yīng)該受理。
(三)患者家屬不能以醫(yī)療事故為由拒付醫(yī)療費(fèi)根據(jù)《條例》的有關(guān)規(guī)定,如果醫(yī)療費(fèi)中有一部分是醫(yī)療行為對(duì)患者造成的人身?yè)p害進(jìn)行治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,患者家屬可以拒付這部分醫(yī)療費(fèi)。也就是說(shuō)醫(yī)院請(qǐng)求的醫(yī)療費(fèi)中因院方的醫(yī)療行為對(duì)患者造成的人身?yè)p害進(jìn)行治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院自負(fù)。但是,具體到本案還未對(duì)醫(yī)療行為是否是造成患者人身?yè)p害的行為定性,因此醫(yī)療費(fèi)用不能夠拒付。
(四)手術(shù)前同意簽字的法律效力是有限的
手術(shù)前簽字的意義,更多地反映了患者同意手術(shù)。醫(yī)院以手術(shù)行為經(jīng)患者同意為由而抗辯手術(shù)過(guò)程中承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任的請(qǐng)求,是不成立的。因?yàn)槭中g(shù)簽字中意思表示的內(nèi)容具有局限性,使得手術(shù)同意簽字所產(chǎn)生的法律效力不涉及醫(yī)療事故中風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任的劃分,因此手術(shù)前的同意簽字的效力在解決醫(yī)療糾紛中的作用是非常有限的。
第一節(jié)醫(yī)療損害鑒定概述釋義:醫(yī)療損害鑒定是指,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員,因?yàn)樵谌粘at(yī)療行為中存在法定過(guò)錯(cuò)并造成患者人身?yè)p害而導(dǎo)致的醫(yī)療損害民事訴訟中,人民法院對(duì)于醫(yī)療技術(shù)等專(zhuān)門(mén)問(wèn)題對(duì)外委托的鑒定,統(tǒng)一稱(chēng)為醫(yī)療損害鑒定一、“醫(yī)療損害鑒定”名稱(chēng)的演變
2010年7月1日《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施以前,醫(yī)療損害民事訴訟中的鑒定因人民法院委托的鑒定機(jī)構(gòu)不同,其鑒定名稱(chēng)也不同。人民法院委托醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行的鑒定,稱(chēng)為“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定”,委托司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行的鑒定稱(chēng)為“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定”。為了正確適用《侵權(quán)責(zé)任法》,最高人民法院于2010年6月30日發(fā)布《關(guān)于適用侵權(quán)責(zé)任法若干問(wèn)題的通知》,《通知》第三條規(guī)定:人民法院適用《侵權(quán)責(zé)任法》審理民事糾紛案件,根據(jù)當(dāng)事人的申請(qǐng)或者依職權(quán)決定進(jìn)行鑒定的,統(tǒng)一稱(chēng)為醫(yī)療損害鑒定。但是,對(duì)于人民法院委托到醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行的鑒定,2010年6月28日衛(wèi)生部發(fā)布的《衛(wèi)生部關(guān)于做好<侵權(quán)責(zé)任法>貫徹實(shí)施工作的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]61號(hào))規(guī)定為“醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定”。對(duì)于人民法院委托到司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行的鑒定,2010年11月18日發(fā)布的《北京市高級(jí)人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)(試行)》的通知規(guī)定為“醫(yī)療損害責(zé)任過(guò)錯(cuò)鑒定”。
醫(yī)療損害鑒定規(guī)則的適用
2010年7月1日《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施以前,醫(yī)療事故技術(shù)鑒定適用衛(wèi)生部2002年頒布實(shí)施的《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法(試行)》,醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定適用2006年司法部頒布實(shí)施的《司法鑒定程序通則》。衛(wèi)生部2010年6月28日發(fā)布的《衛(wèi)生部關(guān)于做好<侵權(quán)責(zé)任法>貫徹實(shí)施工作的通知》指出,醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定仍然適用《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》。而醫(yī)療損害責(zé)任過(guò)錯(cuò)鑒定,將仍然適用《司法鑒定程序通則》進(jìn)行鑒定。醫(yī)療損害鑒定的內(nèi)容當(dāng)事人有權(quán)對(duì)以下內(nèi)容申請(qǐng)鑒定:
(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò);(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否盡到告知義務(wù);(3)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查;(4)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系;(5)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為在損害結(jié)果中的責(zé)任程度;(6)人體損傷殘疾程度;(7)其他專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題。醫(yī)療損害鑒定的主體
人民法院根據(jù)當(dāng)事人的申請(qǐng)或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的,按照《全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于司法鑒定管理問(wèn)題的決定》及國(guó)家有關(guān)部門(mén)的規(guī)定組織鑒定。人民法院委托進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任過(guò)錯(cuò)鑒定的,應(yīng)當(dāng)委托具有相應(yīng)資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)組織鑒定。在國(guó)家有關(guān)部門(mén)關(guān)于醫(yī)療損害鑒定的新規(guī)定頒布之前,人民法院也可以委托各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定。醫(yī)療損害鑒定結(jié)論的使用
在醫(yī)療損害民事訴訟中,醫(yī)療損害鑒定結(jié)論是訴訟中的一項(xiàng)重要證據(jù),依據(jù)最高人民法院民事訴訟的《證據(jù)規(guī)則》,未經(jīng)質(zhì)證的證據(jù)不能作為定案依據(jù),因此,鑒定后,人民法院會(huì)組織醫(yī)患雙方對(duì)證據(jù)進(jìn)行質(zhì)證。醫(yī)療損害鑒定文書(shū)應(yīng)當(dāng)在法庭上出示,由當(dāng)事人質(zhì)證。醫(yī)療損害鑒定文書(shū)經(jīng)法庭質(zhì)證確認(rèn)后,方具有證據(jù)效力。對(duì)有缺陷的醫(yī)療損害鑒定結(jié)論,可以通過(guò)補(bǔ)充鑒定、重新質(zhì)證或者補(bǔ)充質(zhì)證等方法解決的,不予重新鑒定。當(dāng)事人有證據(jù)證明醫(yī)療損害鑒定結(jié)論有《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第27條第1款規(guī)定的情形之一的,可以申請(qǐng)重新鑒定。當(dāng)事人申請(qǐng)重新鑒定的,應(yīng)當(dāng)在人民法院指定的期限內(nèi)提出。
二、鑒定的類(lèi)型
鑒定分為行政鑒定、自行鑒定、司法鑒定、偵查鑒定四類(lèi)。(一)自行鑒定自行鑒定是指當(dāng)事人就社會(huì)生活中的專(zhuān)業(yè)性問(wèn)題委托鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定的行為。(二)行政鑒定行政鑒定是指行政管理部門(mén)依據(jù)國(guó)家的有關(guān)法律、法規(guī),在行政執(zhí)法或依法處理行政事務(wù)糾紛時(shí),對(duì)所涉及的專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題委托所屬的行政鑒定機(jī)構(gòu)或法律、法規(guī)專(zhuān)門(mén)指定的檢驗(yàn)、鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)、分析和評(píng)判,從而為行政執(zhí)法或糾紛事件的處理、解決提供科學(xué)依據(jù)而從事的一項(xiàng)行政活動(dòng)。
偵查鑒定:是指公安與檢察偵查鑒定,是指公安與檢察機(jī)關(guān)遇到具體案件中有關(guān)的專(zhuān)業(yè)性事實(shí),為查明案件事實(shí)真相,正確判斷案件性質(zhì),指定或聘請(qǐng)專(zhuān)業(yè)人員或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)該專(zhuān)業(yè)性事實(shí)的構(gòu)成與內(nèi)在聯(lián)系進(jìn)行分析和判斷的行為。由于偵查程序的保密性和刑事偵破工作的危急性,使得偵查鑒定也是一種不公開(kāi)的鑒定行為,這是國(guó)家行政權(quán)的特殊體現(xiàn)形式,具體表現(xiàn)為偵查權(quán)。因此,它與司法鑒定是有本質(zhì)的區(qū)別的。專(zhuān)業(yè)性事實(shí),為查明案件事實(shí)真相,正確判斷案件性質(zhì),指定或聘請(qǐng)專(zhuān)業(yè)人員或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)該專(zhuān)業(yè)性事實(shí)的構(gòu)成與內(nèi)在聯(lián)系進(jìn)行分析和判斷的行為。由于偵查程序的保密性和刑事偵破工作的危急性,使得偵查鑒定也是一種不公開(kāi)的鑒定行為,這是國(guó)家行政權(quán)的特殊體現(xiàn)形式,具體表現(xiàn)為偵查權(quán)。因此,它與司法鑒定是有本質(zhì)的區(qū)別的。
司法鑒定“司法鑒定”作為一個(gè)法律概念被明確提出,它是指“在訴訟活動(dòng)中鑒定人運(yùn)用科學(xué)技術(shù)或者專(zhuān)門(mén)知識(shí)對(duì)訴訟涉及的專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題進(jìn)行鑒別和判斷并提供鑒定意見(jiàn)的活動(dòng)”。
第二節(jié)我國(guó)醫(yī)療事故鑒定及相關(guān)問(wèn)題的分析
近年來(lái)我國(guó)醫(yī)療糾紛發(fā)生率逐年上升,患者向法院提起醫(yī)療損害賠償訴訟案件也逐漸增多。由于醫(yī)療行業(yè)專(zhuān)業(yè)技術(shù)性較強(qiáng),因此,醫(yī)療事故鑒定是明確醫(yī)方責(zé)任最重要的證據(jù)之一,在醫(yī)療事故糾紛的解決中具有舉足輕重的地位和作用。建立一個(gè)科學(xué)、完善、公信力高的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定制度是社會(huì)各界非常關(guān)注的問(wèn)題,是人們爭(zhēng)論的焦點(diǎn),也是醫(yī)療司法實(shí)踐中的難點(diǎn)。
2002年2月國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《條例》),同年衛(wèi)生部發(fā)布了《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》、《醫(yī)療事故等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》等規(guī)章,對(duì)1987年頒布《醫(yī)療事故處理辦法》中的醫(yī)療事故鑒定制度進(jìn)行了重大改革,力求使其更加符合我國(guó)醫(yī)療實(shí)踐中的司法實(shí)際,更加具有便利性、操作性,能公正、合理地解決醫(yī)療事故糾紛,維護(hù)醫(yī)療當(dāng)事雙方的合法利益。
一、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定組織及法律地位
(一)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定組織《條例》第二十條規(guī)定,衛(wèi)生行政部門(mén)接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于重大醫(yī)療過(guò)失行為的報(bào)告或者醫(yī)療事故爭(zhēng)議當(dāng)事人要求處理醫(yī)療事故爭(zhēng)議的申請(qǐng)后,對(duì)需要進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的,應(yīng)當(dāng)交由負(fù)責(zé)醫(yī)療事故鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定;醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議,需要進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的,由雙方當(dāng)事人共同委托負(fù)責(zé)醫(yī)療事故鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定??梢?jiàn),負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的組織是醫(yī)學(xué)會(huì)。醫(yī)學(xué)會(huì)是依照《社會(huì)團(tuán)體登記管理?xiàng)l例》的規(guī)定,經(jīng)縣級(jí)以上地方人民政府民政部門(mén)審查同意而成立的非營(yíng)利性的醫(yī)學(xué)社會(huì)組織。同其他社會(huì)團(tuán)體一樣,應(yīng)當(dāng)具備社團(tuán)法人成立的條件,即有規(guī)范的名稱(chēng)和相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu),有固定的場(chǎng)所,有與其業(yè)務(wù)活動(dòng)相適應(yīng)專(zhuān)職人員,有合法的財(cái)產(chǎn)與經(jīng)費(fèi)來(lái)源,有獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的能力。根據(jù)《條例》規(guī)定,從事醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì),可分為以下四級(jí):第一,設(shè)區(qū)的市級(jí)地方醫(yī)學(xué)會(huì)。第二,省、自治區(qū)、直轄市直接管轄的縣或者縣級(jí)市地方醫(yī)學(xué)會(huì)。第三,省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)學(xué)會(huì)。第四,中華醫(yī)學(xué)會(huì)。(二)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專(zhuān)家組的組成、工作任務(wù)、工作原則與判斷依據(jù)1.專(zhuān)家?guī)斓慕⒏骷?jí)醫(yī)學(xué)會(huì)要承擔(dān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作,首先必須依法建立適應(yīng)鑒定工作需要的鑒定專(zhuān)家?guī)臁?.專(zhuān)家鑒定組的產(chǎn)生按照《條例》第二十四條的規(guī)定,參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的相關(guān)專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家由醫(yī)療當(dāng)事雙方在醫(yī)學(xué)會(huì)的主持下從專(zhuān)家?guī)熘须S機(jī)抽取。同時(shí),《條例》第二十五條規(guī)定,專(zhuān)家鑒定組人數(shù)為單數(shù),涉及到主要學(xué)科的專(zhuān)家一般不得少于鑒定組成人員的二分之一;涉及死因、傷殘等級(jí)鑒定的,應(yīng)當(dāng)從專(zhuān)家?guī)熘须S機(jī)抽取法醫(yī)參加。3.專(zhuān)家鑒定組的工作任務(wù)首先是查明損害事實(shí),再對(duì)損害結(jié)果進(jìn)行原因分析與責(zé)任分析。4.醫(yī)療鑒定專(zhuān)家組作出判斷的依據(jù)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專(zhuān)家作出判斷的依據(jù)是指對(duì)損害事實(shí)作出醫(yī)療行為與患者損害之間是否存在因果關(guān)系的判斷時(shí)所參照的標(biāo)準(zhǔn)。其依據(jù)有如下三種。其一是事實(shí)依據(jù)。根據(jù)《條例》第二十八條的規(guī)定,當(dāng)事雙方所應(yīng)提交的文件資料及實(shí)物資料是醫(yī)療損害鑒定專(zhuān)家判斷的主要依據(jù)。另外,還有負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)向雙方當(dāng)事人調(diào)查取證的有關(guān)資料。這些資料均具有法律上證據(jù)的性質(zhì)。其二是制度依據(jù)。有關(guān)的衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和技術(shù)規(guī)范性文件中的規(guī)定是醫(yī)療鑒定專(zhuān)家的制度性依據(jù)。其三是技術(shù)依
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