第17章.內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥

第17章內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病臨床用藥太和醫(yī)院張澈?2010–ByZhangChe內(nèi)分泌系統(tǒng)

內(nèi)分泌系統(tǒng)的經(jīng)典概念是指一群特殊分化的細(xì)胞組成的內(nèi)分泌腺，它們包括垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、性腺、胰島、胸腺及松果體等。這些腺體分泌高效能的化學(xué)物質(zhì)（激素），經(jīng)過(guò)血液循環(huán)或自分泌/旁分泌等途徑傳遞化學(xué)信息到其靶細(xì)胞、靶組織或靶器官，發(fā)揮興奮或抑制作用。內(nèi)分泌腺體1.松果體/垂體2.甲狀腺/甲狀旁腺3.腎上腺/腎上旁腺內(nèi)分泌細(xì)胞團(tuán)1.胰島；2.黃體；3.卵巢散在內(nèi)分泌細(xì)胞胃腸內(nèi)分泌細(xì)胞（闌尾）重點(diǎn)關(guān)注：

胰島素；抗糖尿病藥；甲狀腺激素；抗甲狀腺藥糖尿病[DiabetesMellitus,DM]糖尿?。菏且唤M以高血糖為特征的代謝性疾病。主要表現(xiàn)為血管病變和代謝異常。血管病變可累計(jì)全身大小血管，是糖尿病患者主要致死因素；代謝異常主要為脂肪和蛋白質(zhì)分解，糖異生增加和糖利用障礙。診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0mmol/L；或葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)；或餐后隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L時(shí)可診斷DM分型：a.1型；b.2型；c.特殊類型：病因明確的糖尿病和繼發(fā)性糖尿?。籨.妊娠糖尿?。喝焉镏泻笃诎l(fā)生的糖尿病。控制血糖；胰島素抵抗的藥物治療；胰島素并發(fā)癥的藥物治療；口服降糖藥失效的對(duì)策。DM治療原則控制血糖1型DM確診后即給胰島素治療，同時(shí)給予飲食療法，口服降糖藥僅為輔助；2型糖尿病確診后首先采用飲食治療，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)和鍛煉；早期輕度患者，胰島功能無(wú)影響，以胰島素抵抗為主，此時(shí)采用胰島素增敏藥；中毒患者，胰島分泌障礙，給予促胰島素分泌藥；重度患者，給予胰島素消除高血糖毒性作用。胰島素抵抗的藥物治療胰島素抵抗（InsulinResistance，IR）指胰島素作用的靶組織對(duì)胰島素敏感性下降，導(dǎo)致需要超常量的胰島素才能發(fā)揮正常量反應(yīng)的一種狀態(tài)，常伴高胰島素血癥。IR的藥物治療

1.胰島素增敏劑二甲雙胍和噻唑烷二酮類；2.調(diào)脂藥抑制游離脂肪酸的釋放；阿昔莫司（煙酸類），氯貝丁酯/苯扎貝特/非諾貝特（苯氧酸類）；3.抗高血壓藥ACEI類（卡托普利）和AT1阻斷藥（氯沙坦）；長(zhǎng)效鈣拮抗劑和a-阻斷藥；4.減肥藥食欲抑制藥5-HT再攝取抑制藥（西布曲明，曲美）和脂肪酶抑制劑（奧利司他）；5.其他：a-糖苷酶抑制劑阿卡波糖DM并發(fā)癥的治療慢性并發(fā)癥無(wú)有效治療。急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒/高滲性非酮癥性糖尿病昏迷多見于1型糖尿病。補(bǔ)液，小劑量胰島素滴注，補(bǔ)充電解質(zhì)，糾正酸中毒。糖尿病乳酸酸中毒多見于2型糖尿病。糾正酸中毒，小劑量應(yīng)用胰島素，糾正循環(huán)衰竭。口服藥物失效的治療原發(fā)性失效多見于肥胖者。第一代磺脲類換第二代或者加服雙胍類/a-糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物。最后胰島素解決。繼發(fā)性失效加服雙胍類或者芬氟拉明，最后胰島素解決。應(yīng)激狀態(tài)胰島素解決?？诜堤撬?磺酰脲類1.刺激胰島b細(xì)胞釋放胰島素與胰島b細(xì)胞的磺脲類受體結(jié)合，阻滯與之偶聯(lián)的ATP敏感鉀離子通道，使細(xì)胞膜膜去極化。增強(qiáng)電壓依賴性鈣離子通道開放，胞外鈣離子內(nèi)流，胞內(nèi)鈣離子濃度升高，激活胰島素釋放；2.增加胰島素與靶組織及受體的結(jié)合能力；3.激活糖原合成酶和3-磷酸甘油脂肪酰轉(zhuǎn)移酶，促進(jìn)糖的利用和糖原的合成。作用機(jī)制：第一代甲苯磺丁脲和氯磺丙脲第二代格列類（gli-）格列苯脲，格列齊特，格列吡嗪等口服降糖藥-磺酰脲類降糖效果：格列苯脲>格列吡嗪>格列喹酮/格列齊特>甲苯磺丁脲特殊：1.氯磺丙脲作用時(shí)間最長(zhǎng)，但副作用最多；2.格列喹酮95%經(jīng)膽管排泄，腎功能不全者可以使用；3.格列波脲可致體重增加，應(yīng)嚴(yán)格限制飲食1.非肥胖型糖尿病、病程短、經(jīng)飲食治療和運(yùn)動(dòng)治療控制不滿意；2.肥胖，對(duì)雙胍類治療效果不好或不能耐受；3.病程長(zhǎng)或緩慢發(fā)病的1型糖尿病患者，胰島和C肽釋放尚存在一定功能；4.聯(lián)合應(yīng)用于單一降糖藥失敗者口服降糖藥-磺酰脲類適應(yīng)癥不良反應(yīng)：1.低血糖反應(yīng)；2.消化系統(tǒng)反應(yīng)惡心、腹瀉、肝功能損害、上腹部不適等；3.過(guò)敏反應(yīng)；4.其他血液系統(tǒng)氯磺丙脲致粒細(xì)胞減少；格列苯脲致夜尿增多等口服降糖藥-磺酰脲類即餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)藥。直接阻斷鉀-ATP通道，促進(jìn)胰島b細(xì)胞在第一相分泌胰島素?？诜堤撬?促胰島素分泌藥格列奈類（-glinide）瑞格列奈：主餐前服用，不良反應(yīng)少，不增加體重。那格列奈：老年患者無(wú)需調(diào)整劑量。1.抑制腸道糖的攝??；2.抑制肝糖異生；3.促進(jìn)組織對(duì)糖的攝取和利用；4.調(diào)節(jié)血脂和血蛋白。口服降糖藥-雙胍類降糖藥適應(yīng)癥與磺脲類類似。特殊：對(duì)糖耐量異常者預(yù)防用藥。不刺激胰島釋放胰島素，對(duì)正常人無(wú)降糖作用。機(jī)制競(jìng)爭(zhēng)性抑制腸道a-糖苷酶活性，緩解和抑制腸道糖的吸收。降低餐后血糖，且不升高血糖水平。口服降糖藥-a-糖苷酶抑制劑阿卡波糖；米格列醇為胰島素增敏劑，增強(qiáng)胰島素在外周組織的作用?？山档突颊呖崭寡呛吞腔t蛋白的水平。對(duì)輕度2型糖尿病患者單獨(dú)使用，對(duì)中、重度患者聯(lián)合其他降糖藥使用?？诜堤撬?噻唑烷二酮類（TZDs）過(guò)敏反應(yīng)；肝損傷；可促進(jìn)排卵。但不得用于妊娠期和哺乳期女性；水鈉出留和水腫；不宜但用于1型糖尿病。禁用于酮癥酸中毒者不良反應(yīng)胰島素1.1型糖尿??；2.2型糖尿?。篴.經(jīng)合理飲食和口服降糖藥仍未達(dá)標(biāo)者；b.口服降糖藥失效者；c.難以分型的消瘦者；d.并發(fā)急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷，乳酸中毒者；e.合并嚴(yán)重感染、消耗性疾病、嚴(yán)重肝腎疾病或各種并發(fā)癥者；f.妊娠、分娩、嚴(yán)重外傷和大中型手術(shù)的圍手術(shù)期。3.其他各型糖尿病適應(yīng)癥1.低血糖反應(yīng)；2.過(guò)敏反應(yīng)；3.臉面部胰島素性水腫科自行消失4.屈光不正；5.產(chǎn)生胰島素抗藥性胰島素抗體或受體不敏感；6.局部反應(yīng)胰島素不良反應(yīng)DM的治療藥物回顧

輕度和早期：運(yùn)動(dòng)、飲食；藥物選用增敏劑，如阿卡波糖、噻唑烷二酮類、減肥藥、調(diào)脂藥和雙胍類；中度：選用促胰島素分泌及，如磺酰脲類或者磺酰脲類聯(lián)合增敏劑；

重度：胰島素；

嚴(yán)重并發(fā)癥：補(bǔ)液，小劑量胰島素，補(bǔ)充電解質(zhì)，糾正酸中毒。甲狀腺功能異常的臨床用藥1.彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)（Graves?。焊叽x綜合癥、彌漫性甲狀腺腫和突眼；2.自主性功能亢進(jìn)性甲狀腺腺瘤甲狀腺組織萎縮狀結(jié)節(jié)，輕度甲亢癥狀，無(wú)突眼；多見于老年人3.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢甲狀腺腫大，多年后出現(xiàn)甲亢癥狀。突眼不明顯。多見于老年人。甲亢類型甲亢治療維持階段：甲巰咪唑5-10mg/天或丙硫氧嘧啶50-100mg/天，持續(xù)1.5-2年。維持階段1.5-2年初始階段1-3個(gè)月甲巰咪唑20-30mg/丙硫氧嘧啶200-300mg分2-3次口服1-3個(gè)月至緩解癥狀，T3/T4恢復(fù)正常；減藥階段2-4個(gè)月減藥階段：2-4周減量一次，甲巰咪唑減5-10mg/次或丙硫氧嘧啶減50-100mg/次持續(xù)2-4個(gè)月，癥狀消失，體征消退；甲狀腺危象的治療1.抗甲狀腺藥抑制甲狀腺素的釋放。丙硫氧嘧啶600mg口服或灌胃，1小時(shí)后滴入復(fù)方碘30滴。然后丙硫氧嘧