第六章康復倫理問題

第六章康復倫理問題康復教研室陳旭學習目標與要求掌握：醫(yī)學倫理學的概念及主要研究內(nèi)容；康復醫(yī)學倫理的特點熟悉：臨床康復實踐中的倫理問題：如何選擇患者；醫(yī)患關(guān)系；制定個體化的康復方案；專業(yè)團隊的協(xié)調(diào)與配合；家庭成員的作用與職責；康復治療終止了解：有關(guān)康復的國內(nèi)政策法規(guī)；康復宣傳與教育引入A:身患晚期肝癌、對科技事業(yè)做出突出貢獻的七旬老工程師;B：年僅10歲、患急性甲肝的小學生；兩者同時到一家醫(yī)院就診，要求住院治療。但是，由于該院種種醫(yī)療條件的限制，只能收留一位病人。請問醫(yī)生應該給哪一位病人開住院單？其依據(jù)？

(1)從生命質(zhì)量看，治愈希望，預期壽命

(2)從生命價值看，潛在社會價值

(3)從有效地利用衛(wèi)生資源來看，給老工程師投入再多的衛(wèi)生資源，也無法使其康復，只會是浪費很多資源；而收治小學生，則可能收到理想的效果，是對衛(wèi)生資源的有效利用。倫理學有關(guān)倫理1）“倫”是中國詞源中的類、輩、關(guān)系、次序，

“理”為道理、原理、條理、法則。2）“倫理”一詞源于西方，我們接受的是西方的詞義。倫理是指人際關(guān)系的法則，是自由實現(xiàn)的法則。有關(guān)倫理學

倫理學

又稱道德哲學，是對人類道德生活進行系統(tǒng)思考和研究的一門科學，是現(xiàn)代哲學的學科分支。

（道德表達的是最高意志，主要是一種精神和最高原則，倫理表述的是社會規(guī)范的性質(zhì)。道德是倫理的精神基礎(chǔ)。）有關(guān)醫(yī)學倫理學

醫(yī)學倫理學

運用倫理學的理論、方法研究醫(yī)學領(lǐng)域中人與人、人與社會、人與自然關(guān)系的道德問題的一門學問。

主要研究內(nèi)容——

醫(yī)學倫理的基本原則、規(guī)范、作用及發(fā)展規(guī)律

醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)際關(guān)系

衛(wèi)生部門與社會之間的關(guān)系醫(yī)學生誓詞健康所系、性命相托!當我步入神圣醫(yī)學學府的時刻，謹莊嚴宣誓:我志愿獻身醫(yī)學，熱愛祖國，忠于人民，恪守醫(yī)德，尊師守紀，刻苦鉆研，孜孜不倦，精益求精，全面發(fā)展。我決心竭盡全力除人類之病痛，助健康之完美，維護醫(yī)術(shù)的圣潔和榮譽。救死扶傷，不辭艱辛，執(zhí)著追求，為祖國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人類身心健康奮斗終生!關(guān)于康復倫理

運用醫(yī)學倫理學的理論和方法，研究和解決康復醫(yī)學實踐中的道德問題，是倫理學的理論、觀點與康復醫(yī)學實踐相結(jié)合的產(chǎn)物，也是康復醫(yī)學與倫理學相互交叉的邊緣性科學。

康復治療過程中“道德兩難”處境第一節(jié)歷史與發(fā)展簡史我國古代醫(yī)學倫理思想

原始社會：巫醫(yī)、氏族首領(lǐng)（神農(nóng)氏、伏羲等）

奴隸社會：醫(yī)業(yè)獨立，有考核制度

封建社會：戰(zhàn)國時期扁鵲

東漢《黃帝內(nèi)經(jīng)》

張仲景、華佗

唐代孫思邈《大醫(yī)精誠》

“精”為精湛的醫(yī)術(shù)

“誠”為高尚的醫(yī)德

明代龔廷賢《萬病回春》醫(yī)師的職業(yè)道德規(guī)范

醫(yī)家十要病家十要醫(yī)家病家通病

陳實功醫(yī)師五戒十要

醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)、道德修養(yǎng)、言行、服務(wù)態(tài)度及同行關(guān)系宋、元、明、清醫(yī)德體系日趨完善，形成的醫(yī)德觀念——防病觀念血緣觀念性道德觀念養(yǎng)生觀念舍己救人觀念生命神圣觀念孝悌觀念“舍生求義”與“莫貴于人”的價值準則“推己及人”與“異地以觀”的行為準則西方古代醫(yī)德

：要求給予人高度的尊重與關(guān)注

西方醫(yī)學之父——古希臘希波克拉底：為病人謀利益的醫(yī)德準則《希波克拉底誓言》—最早文獻

《論法規(guī)》、《論醫(yī)生》、《論箴言》

古羅馬蓋倫、古印度妙聞、古阿拉伯邁蒙尼提斯的《禱文》

近現(xiàn)代

西方：18世紀，德胡弗蘭德《醫(yī)德十三箴》

英

帕茨瓦爾出版第一本《醫(yī)學倫理學》1864年，瑞士發(fā)起，簽訂《日內(nèi)瓦國際紅十字公約》1949年，《日內(nèi)瓦宣言》、《醫(yī)學倫理學法典》1964年，《赫爾辛基宣言》1968年，《悉尼宣言》1972年，英成立醫(yī)學倫理學研究會中國：《醫(yī)業(yè)倫理學》

是我國第一部較系統(tǒng)的醫(yī)學倫理學專著。表明中國已由傳統(tǒng)醫(yī)德學進入現(xiàn)代醫(yī)學倫理學階段?？祻蛡惱韱栴}

特點：

慢性、長期性的醫(yī)療過程康復協(xié)作組的治療專業(yè)人員、家庭成員、醫(yī)患關(guān)系的平衡患者最大受益、尊重患者自主權(quán)、社會醫(yī)療資源均分均享的平衡傳統(tǒng)的醫(yī)學道德與現(xiàn)代康復觀念

第二節(jié)臨床實踐中的倫理問題一、如何選擇患者二、制定個體化的康復方案三、醫(yī)患關(guān)系四、專業(yè)團隊的協(xié)調(diào)與配合五、家庭成員的作用與職責六、康復治療質(zhì)量控制與終止一、如何選擇患者康復專業(yè)人員需評估患者的康復預后、咨詢專家或其他科室的專業(yè)人員、回顧病歷記錄，還需要會見其家庭成員等，綜合上述因素后決定是否將患者納入康復治療?；颊哌x擇依據(jù)

有康復潛能的患者

疾病因素

醫(yī)學診斷與預后

非醫(yī)療因素

家庭態(tài)度及負擔力

社會支持

康復機構(gòu)特點

康復設(shè)備配置、治療水平醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率和醫(yī)務(wù)人員工作模式認知功能年齡與預期恢復過程影響因素

現(xiàn)行醫(yī)保制度

功能障礙程度

患者社會角色

醫(yī)患比例

資源分布

個人負擔能力

對生活質(zhì)量的要求

等兩難境地,如何選擇？選擇患者前必須對其進行仔細地檢查和評估，綜合地考慮臨床診斷與康復評定的結(jié)果，并結(jié)合患者的背景因素，通過工作組的集體討論決定是否將患者納入康復治療，對未入選的患者應給出詳細的解釋，以及承諾將來重新評估患者。否則，在疾病早期做出的單方面決定可能會妨礙后面的康復。

二、制定個體化的康復方案

三個原則

知情同意原則尊重自主原則醫(yī)療最優(yōu)化原則三、醫(yī)患關(guān)系康復醫(yī)學中醫(yī)患關(guān)系的特點：醫(yī)患平等。尊重患者的自主權(quán)和隱私權(quán)是發(fā)展良好的信任和平等的醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵。所有治療項目均要知情、同意康復教育改善醫(yī)患關(guān)系：勸慰、溝通獲得理解、合作康復醫(yī)學中醫(yī)患關(guān)系特點康復早期，醫(yī)患關(guān)系多為主動-被動型，患者多處于被動接受的狀態(tài)。康復的后期，特別是功能有了明顯的恢復以后，患者要自尊、自立、自強、爭取早日重返社會，他們會與治療人員很好的合作。此時的醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)橹笇?合作的模式。醫(yī)患溝通的實現(xiàn)

康復專業(yè)人員和患者之間是平等的，專業(yè)人員要告知患者實情，以謹慎認真權(quán)衡利弊的態(tài)度給患者提供選擇。

尊重患者的自主權(quán)和隱私權(quán)是發(fā)展良好的信任平等的醫(yī)患關(guān)系關(guān)鍵。四、專業(yè)團隊的協(xié)調(diào)、配合

1.康復治療多專業(yè)性

橫向存在著醫(yī)學各科之間的關(guān)系需要協(xié)調(diào)。

協(xié)調(diào)和協(xié)同工作良好的醫(yī)際關(guān)系。

2.康復治療多樣性

縱向方面，存在著醫(yī)療康復、教育康復、職業(yè)康復、社會康復的關(guān)系，同樣需要較好的協(xié)調(diào)。

3.康復團隊面臨的問題

康復治療各種治療方法相對統(tǒng)一，各種療法的治療師所獲得的患者信息可能是不一樣。往往會感到矛盾，究竟該不該把從患者那所獲得的信息與整個團隊進行溝通，以便更好的協(xié)調(diào)康復治療工作。五、家庭成員的作用與職責1.在康復中的作用A能減輕和改善患者的心理障礙B家庭成員更了解患者的生活習慣，積極參與使患者能較快地適應目前的生活方式，主動地配合康復治療

C可使患者從一開始就避免重復異常的運動模式以及由此而導致的痙攣的強化，幫助患者以最接近正常和最省力的方式運動

2.家庭成員對自己承擔角色的態(tài)度