診斷學(xué)：咯血修改

診斷學(xué)

第五節(jié)咯血

陳琳講師

課時(shí)安排：1節(jié)教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求：

掌握：咯血定義,與嘔血的區(qū)別、臨床表現(xiàn)

熟悉：咯血常見(jiàn)原因、伴隨癥狀和問(wèn)診要點(diǎn)

教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn)

◎重點(diǎn)：咯血定義,與嘔血的區(qū)別、臨床表現(xiàn)

◎難點(diǎn)：尋找咯血原因教學(xué)方法：

◎課堂講授法教學(xué)手段：

◎多媒體教學(xué)

一.概述1.咯血定義:喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血,經(jīng)口腔咯出稱(chēng)為咯血。驟發(fā)大量的咯血可導(dǎo)致患者呼吸道內(nèi)血塊阻塞窒息死亡二、咯血的鑒別

1、與口腔、鼻、咽部出血鑒別

先查口腔與鼻咽部，觀察局部有無(wú)出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶；鼻腔后部出血，經(jīng)后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流，患者感到咽部有異物感，用鼻咽鏡檢查，即可確定。

2.咯血與嘔血的鑒別

咯血

嘔血

病因

肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌消化性潰瘍、肝硬化肺炎、肺膿腫、心臟病胃癌、膽道出血等出血前喉部癢感、胸悶、咳嗽上腹部不適、惡心癥狀嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀出血顏色鮮紅暗紅、棕紅、鮮紅血混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便無(wú)（吞下可有）有、柏油樣，可持續(xù)數(shù)日出血后痰常有血痰數(shù)日無(wú)痰性狀

二.病因與發(fā)生機(jī)制(一)支氣管疾病◆支氣管擴(kuò)張◆支氣管結(jié)核◆慢性支氣管炎◆支氣管肺癌

支氣管疾病咯血機(jī)制炎癥、腫瘤、結(jié)石

支氣管粘膜、毛細(xì)血管通透性增加粘膜下血管破裂出血（二）肺部疾病

◆肺結(jié)核：首要原因

痰中帶血或小血塊發(fā)生機(jī)制：結(jié)核病變使毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出。

中等量咯血產(chǎn)生機(jī)制：病變累及小血管使管壁破裂

大量咯血產(chǎn)生機(jī)制

①空洞壁肺動(dòng)脈分支形成的小動(dòng)脈瘤破裂②繼發(fā)結(jié)核性支擴(kuò)致動(dòng)靜脈瘺破裂

◆肺炎

肺炎球菌肺炎

金葡菌肺炎

肺炎桿菌肺炎

軍團(tuán)菌肺炎

支原體肺炎

◆肺膿腫

肺炎球菌

金葡菌

溶血性鏈球菌

克雷白桿菌

大腸桿菌

綠膿桿菌

變形桿菌等

（三）心血管疾?。保獍戟M窄：咯血機(jī)制①痰中帶血或血痰：與支氣管炎，肺部感染，和肺充血或毛細(xì)血管破裂有關(guān)；

常伴夜間陣發(fā)性呼吸困難；

二尖瓣狹窄晚期出現(xiàn)肺栓塞時(shí)，亦可咯血痰；

肺栓塞、肺水腫

②大量咯血：

是由于左心房壓力突然增高，以致支氣管靜脈破裂出血造成。

多見(jiàn)于二尖瓣狹窄早期，僅有輕度或中度肺動(dòng)脈增高的患者。③粉紅色泡沫痰：

為毛細(xì)血管破裂所致，屬急性肺水腫的特征。

２．先天性心臟?。?/p>

（１）肺動(dòng)脈高壓所致咯血◆室間隔缺損（室缺）

◆房間隔缺損（房缺）◆動(dòng)脈導(dǎo)管未閉◆單純性肺動(dòng)脈瓣狹窄◆主動(dòng)脈瓣狹窄◆主動(dòng)脈縮窄

◆法洛四聯(lián)癥

法洛四聯(lián)癥

肺動(dòng)脈口狹窄

心室間隔缺損

主動(dòng)脈騎跨（騎跨于缺損的心室間隔上）

右心室肥大其中主要的是心室間隔缺損和肺動(dòng)脈口狹窄。本病是最常見(jiàn)的紫紺型先天性心臟血管病。

（２）肺動(dòng)脈高壓定義

是指各種原因所引起的肺動(dòng)脈壓力持久性增高,超過(guò)正常最高值時(shí)即為肺動(dòng)脈高壓.

正常情況下,肺動(dòng)脈壓力在安靜時(shí)為:2.4～4.0/0.8～1.6kpa平均壓力為1.7～2.3kpa多普勒超聲技術(shù)檢測(cè)肺動(dòng)脈平均壓(PAMP)

當(dāng)肺動(dòng)脈收縮壓超過(guò)4.Okpa(30毫米汞柱),舒張壓超過(guò)2.0kpa(15毫米汞柱)或平均壓高于2.7kpa(20毫米汞柱)時(shí)

稱(chēng)為肺動(dòng)脈高壓.

(四)全身性疾病與其他原因

血小板減少性紫癜白血病血友病再生障礙性貧血彌散性血管內(nèi)凝血肺出血型鉤端螺旋體病流行性出血熱

韋格納(Wegener)肉芽腫.

白塞病子宮內(nèi)膜異位癥

韋格納(Wegener)肉芽腫為一種不常見(jiàn)的疾病,開(kāi)始為上和/或下呼吸道粘膜的局限肉芽腫性炎癥,發(fā)展為全身性壞死性肉芽腫性血管炎與腎小球腎炎.

肺Wegener肉芽腫：

白塞病(Behcet病)是一種血管炎。

它是一種以血管炎為基本病變的慢性、進(jìn)行復(fù)發(fā)性多系統(tǒng)損害的疾病。

本病的血管炎涉及全身不同部位的大中小動(dòng)脈、靜脈：主動(dòng)脈、腔靜脈、肺動(dòng)脈、肺靜脈、下肢動(dòng)靜脈等，一般以侵犯小動(dòng)脈、小靜脈及遍布全身的、極微小的微血管為主。

引起咯血的機(jī)制:

血小板減少性紫癜等血液病凝血因子缺陷或凝血過(guò)程障礙以及血管收縮不良在全身性出血傾向的基上也可能出現(xiàn)咯血

三.臨床表現(xiàn)(一)年齡1.青壯年咯血◆肺結(jié)核◆支氣管擴(kuò)張

◆二尖瓣狹窄

2.40歲以上長(zhǎng)期吸煙者◆支氣管肺癌

3.兒童◆慢性咳嗽伴少量咯血與低血色素貧血:

特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥

特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥(IPH)兒童特發(fā)性肺含鐵黃素沉著癥（IPH）是一組肺泡毛細(xì)血管出血性疾病，常反復(fù)發(fā)作，并以大量含鐵血黃素積累于肺內(nèi)為特征。

主要癥狀

咳嗽、咯血、氣急、乏力、面色蒼白、體重不增加或減輕等。

咯血為突出癥狀，咯血量多少不一，少者僅痰中帶血絲，多者滿(mǎn)口血痰。

(二)咯血量

◆小量咯血:100mI/d

以?xún)?nèi)◆中等量咯血:100-500mI/d

以?xún)?nèi)◆大量咯血:500mI/d

以上或一次咯血為100-500mI為大量

大量咯血的疾病多見(jiàn)于:

肺結(jié)核

支擴(kuò)

慢性肺膿腫

(三)顏色和性狀1.鮮紅色

肺結(jié)核

支擴(kuò)

肺膿腫

出血性疾病:血小板減少性紫癜2.鐵鐵色血痰:

肺炎球肺炎

肺吸蟲(chóng)病

3.磚紅色膠凍樣痰

肺炎克雷伯桿菌肺炎4.暗紅色

二尖瓣狹窄5.左心衰

漿液性粉紅泡沫痰6.肺栓塞

粘稠暗紅色痰

四.伴隨癥狀

1.咯血伴發(fā)熱:多為感染性疾病◆肺結(jié)核:午后低熱◆肺炎:半數(shù)稽留熱,體溫可高達(dá)40～41℃，在下午或傍晚出現(xiàn)發(fā)熱高峰?！袅餍行猿鲅獰?三大主癥:發(fā)熱、出血、腎臟損害◆鉤體?。悍未蟪鲅豌^體

2.咯血伴胸痛◆肺炎球菌肺炎:

全身肌肉酸痛

患側(cè)胸部疼痛

可放射到肩部、腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。

◆支氣管肺癌

約有30％的腫瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。

若腫瘤位于胸膜附近時(shí)，則產(chǎn)生不規(guī)則的鈍痛或隱痛，疼痛于呼吸、咳嗽時(shí)加重。

肋骨、脊柱受侵犯時(shí)，則有壓痛點(diǎn)，而與呼吸、咳嗽無(wú)關(guān)。

腫瘤壓迫肋間神經(jīng)，胸痛可累及其分布區(qū)。

3.咯血伴嗆咳◆支氣管肺癌

瘤細(xì)胞生長(zhǎng)在較大氣道時(shí)，為陣發(fā)性刺激性嗆咳，無(wú)痰或少許泡沫痰。

◆支原體肺炎

支原體肺炎常見(jiàn)于青少年，

好發(fā)在秋冬季節(jié)。

臨床特點(diǎn)為--陣陣劇烈嗆咳

X線(xiàn)胸片示：肺部陰影