血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識

血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識老年人血脂異常特點(diǎn)血脂水平隨著增齡發(fā)生變化，基因、環(huán)境因素、生活方式與衰老過程中的血脂異常密切相關(guān)。我國流行病學(xué)調(diào)查顯示，TC、LDL-C、TG水平隨著年齡增加逐漸升高；與歐美國家相比，我國老年人TC、LDL-C、TG平均水平低于西方人群，以輕、中度增高為主。他汀類藥物防治老年人心腦血管病的臨床證據(jù)他汀類藥物明顯降低心腦血管病的患病率、病死率和心腦血管事件的發(fā)生率。目前缺乏專為80歲以上老人設(shè)計(jì)的他汀類藥物防治心腦血管病的臨床試驗(yàn)證據(jù)。老年人使用他汀類藥物的一級預(yù)防證據(jù)研究文獻(xiàn)研究類別亞組例數(shù)年齡人群他汀隨訪期（年）結(jié)論AFCAPS/TexCAPSRCT1416≥65歲LDL-C和TG水平正?；蜉p度升高的無CAD洛伐他汀20-40mg/d5.2急性主要冠脈事件比對照組降低37%ASCOT-ILARCT6570>60至少合并3個(gè)其他心血管危險(xiǎn)因素并且TC<6.5的高血壓患者阿托伐他汀10mg/d3.3主要終點(diǎn)事件，總心血管事件和總冠脈事件顯著下降36%老年人使用他汀類藥物的一級預(yù)防證據(jù)研究文獻(xiàn)研究類別亞組例數(shù)年齡人群他汀隨訪期（年）結(jié)論CHS回顧性1914>65非心血管病患者洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀或阿托伐他汀3.9復(fù)合終點(diǎn)事件減少56%，全因死亡率下降44%，>74歲患者復(fù)合心血管終點(diǎn)事件減少58%他汀類使用與否對退伍軍人死亡率的比較研究匯總分析平均67.3歲，46.4%>70歲退休軍人不限1-5他汀治療死亡率明顯下降老年人使用他汀類藥物的一級預(yù)防證據(jù)研究文獻(xiàn)研究類別亞組例數(shù)年齡人群他汀隨訪期（年）結(jié)論JUPFTER隨機(jī)安慰對照5695≥70歲LDL-C<3.38且超敏CRP≥2.0的無心血管疾病瑞舒伐他汀20mg/d5一級終點(diǎn)事件比安慰劑組降低WOSCOPS20年隨訪隨機(jī)安慰對照75沒有心梗病史的高膽固醇血癥男性普伐他汀40mg/d20冠心病死亡率下降27%，全因死亡率下降13%，兩組間非心血管事件和癌癥發(fā)生率相似老年人使用他汀類藥物的一級預(yù)防證據(jù)研究文獻(xiàn)研究類別亞組例數(shù)年齡人群他汀隨訪期（年）結(jié)論JART隨機(jī)雙盲平均63.9歲，48.7%≥65歲高脂血癥且最大cIMT≥1.1mm瑞舒伐他汀普伐他汀212個(gè)月時(shí)瑞舒伐他汀組cIMT比普伐他汀減少3.89%，2年治療，有效抑制AS進(jìn)展馮雪茹等薈萃分析頸動(dòng)脈粥樣硬化者瑞舒伐他汀1隨訪6-8個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，與對照組cTMT差值0.28mm。瑞舒伐他汀與其他他汀類的cIMT均數(shù)差值0.06mm老年人使用他汀類藥物的二級預(yù)防證據(jù)4S研究（scandinaviansimvastatinsurvivalstudy）老年亞組分析顯示：辛伐他汀20-40mg/d降低高膽固醇血癥老年冠心病患者的全因死亡率、冠心病病死率、主要冠脈事件及腦血管事件；獲益及不良反應(yīng)與60歲以下人群相似。CARE研究（cholesterolandrecurrenteventstrial）65-75歲老年亞組結(jié)果顯示：普伐他汀40mg/d降低主要冠心病事件、冠心病死亡率及卒中發(fā)發(fā)生率。老年人使用他汀類藥物的二級預(yù)防證據(jù)LIPID（long-terminterventionwithPravastatininIschemicDisease）老年亞組分析顯示：普伐他汀40mg/d加你老年患者全因死亡率、冠心病死亡率、心肌梗死及卒中發(fā)生率。HPS（HeartprotectionStudy）20536例患者隨訪5年，老年亞組分析：冠心病、外周血管疾病或糖尿病老年患者隨機(jī)服用辛伐他汀40mg/d或安慰劑，辛伐他汀降低全因死亡率5-80歲患者全因死亡率降低14.7%、心血管事件減少25%，獲益與年輕亞組相似。老年人使用他汀類藥物的二級預(yù)防證據(jù)IDEAL（IncrementalDecreaseinEndpointsThroughAggressiveLipidLoweringTrial）8888例患者，<80歲的心肌梗死患者，平均62歲，24%為70歲以上，服用辛伐他汀20-40mg/d或阿托伐他汀80mg/d，平均隨訪4.8年，兩組主要冠脈事件的發(fā)生率未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，大劑量阿托伐他汀組發(fā)生ALT明顯升高并因不良反應(yīng)中斷治療的患者增多。老年人使用他汀類藥物的二級預(yù)防證據(jù)TNT（TreattoNewTarget）研究老年亞組分析顯示：阿托伐他汀80mg/d使LDL-C降低至2.6mmol/L以內(nèi)，較10mg/d使老年患者主要心血管事件危險(xiǎn)進(jìn)一步降低，但80mg/d組相關(guān)不良反應(yīng)明顯增加，患者停藥率增加、ALT升高明顯增加。老年人使用他汀類藥物的二級預(yù)防證據(jù)中國冠心病二級預(yù)防研究（CCSPS）4870例心梗患者，隨機(jī)服用血脂康膠囊1.2g/d（含洛伐他汀10mg）或安慰劑，平均隨訪4年。2550例60-75歲老年亞組分析顯示：血脂康組總死亡危險(xiǎn)降低35%，冠心病病死率降低34%，不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。老年人使用他汀類藥物的二級預(yù)防證據(jù)PROSPER(ProspectiveStudyofPravastatinintheElderlyatRisk）5804例70-82歲有冠脈疾病或危險(xiǎn)因素老人，3.2年普伐他汀40mg/d治療，主要重點(diǎn)（冠心病死亡、非致命性心?；蜃渲校┌l(fā)生率降低15%，冠心病和非致死性心梗降低10%，總死亡率未降低，癌癥所致的死亡及新發(fā)癌癥增加。8.6年的PROSPER延遲隨訪顯示，致死性冠脈事件和冠心病再入院率降低，卒中及全因死亡率為降低，癌癥風(fēng)險(xiǎn)未增加。老年人使用他汀類藥物的二級預(yù)防證據(jù)SACE（StudyAssessingGoalsintheElderly）893例65-85歲穩(wěn)定性冠心病患者，阿托伐他汀80mg/d或普伐他汀40mg/d隨訪12個(gè)月。阿托伐他汀組TC、LDL-C水平和總死亡率耕地，但主要終點(diǎn)心血管事件兩組無差異，肝功能異常發(fā)生率（4.3%）顯著高于普伐他汀組（0.2%）。老年人使用他汀類藥物的二級預(yù)防證據(jù)GREACE（GREekAtorvastatinandCoronary-heart-diseaseEvaluation）入組1600例，冠心病患者，平均隨訪3年，老年他汀組較對照組心血管事件發(fā)生率降低16.5%，年輕人群他汀治療組比對照組僅降低8.5%，提示老年人群他汀類治療獲益更大。老年人使用他汀類藥物的二級預(yù)防證據(jù)MIRACL（MyocardialIschemiaReductionwithAggressiveCholesterolLowering）研究，≥65歲患者1672例，使用阿托伐他汀80mg/d或安慰劑對照，849例老年ACS患者在缺血發(fā)作后24-96h開始使用阿托伐他汀80mg/d，16周時(shí)主要終點(diǎn)事件（非致死性心梗、再發(fā)缺血等事件）下降趨勢未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；更多患者中斷治療、出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件及ALT升高。老年人使用他汀類藥物的二級預(yù)防證據(jù)EarlyIntensiveVSaDelayedConservativeSimvastatinStrategyinpatientswithAcuteCoronarySyndromes-PhaseZofAtoZtrial老年亞組分析顯示，4497例ACS患者使用辛伐他汀40-80mg/d較20mg/d未進(jìn)一步降低主要血管事件，隨著劑量增加，ALT異常，橫紋肌溶解發(fā)生率明顯增加。老年人使用他汀類藥物的二級預(yù)防證據(jù)PROVEIT-TIMI22（pravastatinoratorvastatinevaluationandinfection-thrombolysisinmyocardialinfarction22)ACS患者隨機(jī)服用普伐他汀40mg/d或阿托伐他汀80mg/d，平均24個(gè)月隨訪。1230例≥65歲老年亞組分析未發(fā)現(xiàn)復(fù)合心血管終點(diǎn)事件減少，對730例≥70歲老年亞組分析，634例LDL-C降至1.8mmol/L以下時(shí)，主要冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)降低。老年人使用他汀類藥物的二級預(yù)防證據(jù)瑞典注冊研究對14907例>80歲急性心梗住院患者隨訪，他汀類治療靜滴全因死亡率及心血管疾病死亡率，不增加癌癥死亡率。老年人使用他汀類藥物的二級預(yù)防證據(jù)Vytorin有效性國際臨床研究（IMPROVE-IT研究）39個(gè)國家18144例病情穩(wěn)定的ACS患者，平均64歲，隨機(jī)分到辛伐他汀40mg/d或辛伐他汀40mg/d聯(lián)合依折麥布10mg/d治療組，隨訪至少2.5年，基線平均LDL-C3.47mmol/L。期間部分患者因LDL-C高于2.05，辛伐他汀加量至80mg/d。辛伐他汀組LDL-C平均1.82mmol/L，聯(lián)合組1.38mmol/L。聯(lián)合組主要終點(diǎn)降低1.4%，7年間絕對風(fēng)險(xiǎn)降低2%，主要降低心梗及卒中發(fā)生率。全因死亡和心血管死亡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組癌癥、肌肉等不良事件無差異。老年人使用他汀類藥物的二級預(yù)防證據(jù)Foody觀察8432例急性心梗出院老年患者，≥65歲及≥80歲約占40%。隨訪3年發(fā)現(xiàn)服用他汀總死亡率未下降。Cooke觀察4232例66-101歲平均77.5歲老人，2.3年隨訪出院服用他汀藥物的CAD患者比未用者死亡率明顯下降。Eaton觀察2626例療養(yǎng)院的心血管疾病患者，大于65歲，應(yīng)用他汀均顯著獲益。Aronow和Ahn觀察770例大于80歲心肌梗死后且LDL≥3.25mmol/L，隨訪3年，應(yīng)用他汀所有年齡組包括91-100歲新發(fā)CV事件減少。Allen觀察655例≥80歲CAD應(yīng)用他汀，隨訪3.3年，他汀組總死亡率比對照組下降20%。老年人他汀藥物治療的其他臨床試驗(yàn)1.老年女性：MEGA研究，≥60歲女性患者亞組分析，高TG血癥、無CAD或卒中病史患者，飲食干預(yù)聯(lián)合普伐他汀10-20mg/d，CAD、卒中發(fā)生危險(xiǎn)明顯降低，較<60歲女性患者CV事件減少更明顯。老年人他汀藥物治療的其他臨床試驗(yàn)2.老年糖尿病：HPS-DM（HeartprotectionStudyDMSubtroup）研究，≥65歲，辛伐他汀40mg/d治療組較對照組降低主要CV事件，獲益不依賴于LDL-C基線水平及血糖控制水平。CARDS（CollaboratieAtorvastatinDiabetesStudy）阿托伐他汀組降低CV事件。CTT（CholesteolTreatmentTrialists）有效AURORA（AStudytoEvaluatetheUseofRosuvastatininSubjectsonRegularHemodialysis：AnAssessmentofSurvivalandCardiovascularEvents）瑞舒伐他汀減少CV32%；主要終點(diǎn)16%。老年人他汀藥物治療的其他臨床試驗(yàn)3.老年心力衰竭CORONA(RosuvastatininOlderPatientswithSystolicHeartFailure）瑞舒伐他汀治療組心血管死亡、心梗、卒中主要聯(lián)合終點(diǎn)發(fā)生率與安慰劑組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但老年患者對瑞舒伐他汀治療依從性、耐受性及安全性良好。Shah觀察3年，出院后使用他汀的心衰患者比未用者生存率更高。老年人他汀藥物治療的其他臨床試驗(yàn)4.認(rèn)知功能一項(xiàng)攝取研究，3334例≥65歲無癡呆或明顯腦血管疾病的老年人，7年顯示他汀類引起老人人群認(rèn)知功能輕微下降PROSPER研究中普伐他汀組與安慰劑組認(rèn)知功能減退差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2014年阿爾茨海默病協(xié)會(huì)國際會(huì)議（AAIC）40000例患者薈萃分析，他汀類藥物對認(rèn)知功能無不良影響。Swiger薈萃分析，他汀類短期使用不影響認(rèn)知功能，長期使用對預(yù)防動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的血管性癡呆有益。老年人他汀藥物治療的其他臨床試驗(yàn)5.卒中預(yù)防HPS老年亞組分析，辛伐他汀40mg/d降低首次卒中的發(fā)生率。SPARCL（ThestrokepreventionbyAggressiveReductioninCholesterolLevels）阿托伐他汀降低缺血性卒中相對風(fēng)險(xiǎn)16%，增加出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)（HR1.66,95%CI1.08-2.55).腦出血風(fēng)險(xiǎn)與出血性卒中病史、男性、年齡增加、高血壓密切相關(guān)。老年人他汀藥物治療的其他臨床試驗(yàn)6.慢性腎臟病CKDSHARP（StudyofHeartandRenalProtection）辛伐他汀+依折麥布降低主要CV事件17%；心?；駽AD死亡呈下降趨勢，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；出血性卒中、動(dòng)脈血管重建發(fā)生率顯著降低。他汀類不會(huì)導(dǎo)致慢性腎臟病患者腎功能惡化。Hou薈萃分析，CKD患者使用他汀主要CV事件降低23%，冠脈事件降低18%，對卒中或腎衰竭事件發(fā)生率無明確影響。Wu薈萃顯示阿托伐他汀和瑞舒伐他汀提高CKD患者估算的eGFR。Cochrane薈萃26項(xiàng)他汀與安慰劑研究，他汀對腎功能無不良影響，不同他汀對CKD患者腎功能的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。老年人他汀藥物治療的其他臨床試驗(yàn)7.他汀類藥物治療薈萃分析對4S、CARE、LIPID、HPS、PLACI、REGRESS、FLARE、PROSPER薈萃分析涉及19569例65-82歲CAD，他汀類降低全因死亡率、CAD死亡率，非致死心梗和卒中發(fā)生率。對AFCAPS/TexCAPS、ALLHAT-LLT、ASCOT-LLA、CARDS、JUPITER、MEGA、PROSPER及Bruckert等薈萃分析，24674例老年人，他汀類較安慰劑組心梗風(fēng)險(xiǎn)下降39.4%卒中風(fēng)險(xiǎn)下降23.8%、全因死亡率及心血管死亡率無顯著降低，新發(fā)癌癥患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Yan對5個(gè)臨床試驗(yàn)11132例老年CAD患者薈萃分析，強(qiáng)化與非強(qiáng)化他汀治療總死亡率無差異，但心血管疾病事件（非致死性心梗、卒中及冠脈血運(yùn)重建）減少。老年人血脂異常調(diào)脂治療目標(biāo)值臨床疾病和、或危險(xiǎn)因素LDL-C目標(biāo)值[mmol/L（mg/dl）]非HDL-C目標(biāo)值[mmol/L（mg/dl）]動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病<1.8(70)<2.6(100)DM+HP或其他危險(xiǎn)因素<1.8(70)<2.6(100)DM<2.6(100)<3.4(130)CKD(3或4期)<2.6(100)<3.4(130)HP+1項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素<2.6(100)<3.4(130)HP+3項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素<3.4(130)<4.1(160)非HDL-C=TC-HDL-C其他危險(xiǎn)因素包括：年齡男≥45歲，女≥55歲、吸煙、HDL-C<1.04、BMI≥28、早發(fā)缺血性心血管病家族史近期的新指南均強(qiáng)調(diào)他汀類藥物是唯一大規(guī)模的RCT證據(jù)支持改善ASCVD預(yù)后的藥物。2013年國際動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)IAS發(fā)布《全球血脂異常診治建議》推薦對80歲以內(nèi)人群進(jìn)行長期風(fēng)險(xiǎn)管理，建議一級預(yù)防LDL-C理想目標(biāo)<2.6、二級預(yù)防的LDL-C目標(biāo)<1.8。一級預(yù)防中，生活方式干預(yù)是基本治療方案，根據(jù)危險(xiǎn)分層選擇干預(yù)策略。當(dāng)大劑量他汀治療LDL-C未能達(dá)標(biāo)，可考慮加用膽酸螯合劑或依折麥布；當(dāng)LDL-C達(dá)標(biāo)，非HDL-C或TC升高時(shí)，可加用貝特、煙酸類藥物或ω-3多不飽和脂肪酸。2013年美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)ACC/AHA降脂治療推薦：他汀用于ASCVD一級預(yù)防、心功能尚好的和非透析患者的二級預(yù)防，沒有證據(jù)支持年齡>75歲的ASCVD老年患者使用高強(qiáng)度的他汀，可使用中等強(qiáng)度他汀類藥物治療。已服用他汀類藥物病耐受者繼續(xù)服用。生活方式治療主要包括戒煙、限鹽、限酒、減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，增加蔬菜、水果、魚類、堅(jiān)果、粗糧、全谷類及富含植物甾醇、纖維食物的攝入，減輕體重、增加規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)等。他汀類藥物特點(diǎn)洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和匹伐他汀為親脂性他??；普伐他汀、瑞舒伐他汀為親水性他??；血脂康主要調(diào)脂成分為洛伐他汀及他汀類同系物，1.2g血脂康約含10mg洛伐他汀。洛伐他汀與食物同服更容易吸收；瑞舒伐他汀、辛伐他汀和匹伐他汀不受食物影響；阿托伐他汀、氟伐他汀和普伐他汀與食物同服受影響。不同種類不同劑量他汀降LDL-C幅度阿托伐他汀氟伐他汀匹伐他汀洛伐他汀普伐他汀瑞舒伐他