孔光一教授治療慢性泄瀉經(jīng)驗

孔光一教授治療慢性泄瀉經(jīng)驗

孔光一教授是中國著名的中醫(yī)醫(yī)生。他對研究和長期臨床經(jīng)驗研究了60多年，并進行了長期的臨床教育。從1990年到2008年，他被提升為中國第一批、第三和第四位著名中醫(yī)專家的學術(shù)經(jīng)驗遺產(chǎn)案例領(lǐng)導者。孔光一教授擅長治療內(nèi)、婦、兒各科雜病,對脾胃學說研究尤深,臨床治療慢性泄瀉頗有心得,療效顯著。筆者有幸隨師侍診,現(xiàn)將其治療慢性泄瀉的經(jīng)驗總結(jié)如下。1瀉瀉和濕邪證慢性泄瀉指以大便次數(shù)增多,糞質(zhì)清稀或如水樣,長久不愈為臨床特征的病證?？桌险J為,臨床上導致慢性泄瀉的主要病因為脾虛失運和濕邪偏盛,其病機有二:一是脾主升清,脾虛則中氣下陷,升清失常,清氣在下則發(fā)為泄瀉;二是脾性喜燥惡濕,濕邪太過,壅滯脾土,亦能致瀉?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩?“濕勝則濡瀉?！倍呋橐蚬?虛實錯雜。脾氣虛弱,運化失職,則濕邪愈盛;濕邪陰凝,郁遏中陽,脾氣不升,則清氣下流。故臨床上孔老常權(quán)衡兩者關(guān)系,巧妙配合運用升陽除濕與益氣調(diào)脾二法,療效頗佳。2楊除濕法2.1取法升陽、補陽、升陽孔老認為,濕邪膩濁交結(jié),最易郁遏機體的陽氣,太陰濕土得陽始運,喜燥惡濕,若濕遏脾陽,脾不升清,清氣在下,則發(fā)為泄瀉,臨床表現(xiàn)除泄瀉無度外,還可見四肢沉困,神疲乏力,或四肢冰冷,舌苔滑膩,脈濡緩等,治以升陽除濕法。孔老指出升陽不等于補陽,系升發(fā)少陽春升之氣。膽為陽中之少陽,稟東方木德,屬甲木,主少陽春升之氣,春氣升則萬物皆安,這是自然界的規(guī)律。人與天地相參,膽氣升發(fā)條達之性正如春氣之升,膽氣升發(fā)疏泄正常,則臟腑氣機升降出入正常,《脾胃論·脾胃虛實傳變論》曰:“膽者,少陽春升之氣,春氣升則萬物化安,故膽氣春升,則余臟從之。膽氣不升,則飧泄、腸痹不一而起矣。”升陽之品多升散行透,故又名“風藥”,所謂風能勝濕,即升陽之品具有發(fā)散祛邪、開郁暢氣、燥濕化痰等作用。臨床上孔老常用的升陽藥有柴胡、葛根、茵陳、白芷、羌活等。2.2茯苓、薏養(yǎng)殖藥孔老臨床上一直強調(diào)審因論治,病為濕遏脾陽,故脾陽不振為其果,濕邪郁遏才是其因。濕邪可自外感或內(nèi)生,侵襲機體后又可寒化或熱化,所以孔老按照病變的部位、發(fā)病的階段、病證的反應靈活選用滲濕、燥濕、利濕、化濕諸法,滲濕藥習用茯苓、薏苡仁,燥濕藥習用黃連、黃柏、秦皮,利濕藥習用車前子、瞿麥,化濕藥習用藿香、佩蘭等。凡屬外感誤治,濕熱內(nèi)陷,郁遏脾陽,脅熱下利者,孔老喜用葛根芩連湯加減,該方葛根既能發(fā)散外邪,又能升陽舉陷,配以黃芩、黃連能清熱燥濕;飲食不節(jié)、濕郁胃腸者,常以茵陳白芷湯加減,該方以茵陳、白芷升陽解郁,茯苓健脾滲濕,藿香芳香化濕,秦皮、黃柏苦寒燥濕;脾胃虛弱,中氣下陷,濕熱內(nèi)擾,虛實錯雜者,多采用東垣補脾胃瀉陰火之升陽湯加減,以太子參、黃芪健脾,在此基礎(chǔ)上酙用柴胡、葛根升陽,另以黃芩、黃連、黃柏等瀉陰火,車前子、炒梔子瀉濕熱。2.3辨治溫補,投資以溫補孔老指出,濕邪易遏脾陽,使陽氣內(nèi)郁于里,而不能外達四肢,故易出現(xiàn)四肢厥冷,癥候與脾腎陽虛甚為相似,若臨床不加鑒別,一遇泄瀉、肢冷并見,即投以溫補,此屬誤治。脾腎陽虛者,臨床證見四肢冰冷而有汗,脈細微弱,舌淡胖,苔薄,治療重在溫陽健脾;濕遏脾陽者,雖見四肢冰冷,但由于三焦不通,所以多腳涼而無汗,脈輕取細微,重取滑利,舌苔滑、厚膩,治宜升陽除濕,待濕邪漸去之后,即是脾陽得復之時。此外孔老一直強調(diào),若患者濕遏脾陽和脾腎陽虛同時出現(xiàn),治療應分清主次,立法應按步就班,首先祛邪除濕,待三焦通利后,方能溫補,否則不但起不到治療作用,還會生助熱留邪之弊。3益氣健脾法3.1氣調(diào)營養(yǎng)法孔老認為,甘溫益氣法能溫補脾胃,系治療脾氣虛弱的正法,但臨床應用時必輔以調(diào)脾行氣,因為脾以運為健。李東垣一直強調(diào)脾胃損傷、元氣不足是導致一切疾病的原因,但臨床上,疾病多見虛實錯雜,極少有單純的脾虛患者,如果只因一時的邪盛而出現(xiàn)暫時的脾虛現(xiàn)象,孔老認為益氣法是禁用的,因為益氣之品多甘溫,甘者有戀邪之弊,容易閉門留寇;又邪多性熱,用溫者等于火上澆油,實屬大忌。其實治療此類疾病只要通過調(diào)運脾胃,祛邪外出,待邪漸去,脾氣就會慢慢恢復,即“邪去正自安”。而且益氣法只能在三焦通調(diào)的情況下才能使用,否則藥力必不能到達病所,故臨診時孔老必補調(diào)并用。3.2正虛陰病、火食氣孔老治療脾氣虛弱的患者喜用六君子湯,該方以四君、二陳相合而成,調(diào)補兼?zhèn)?療效平中見奇。益氣調(diào)脾法,理應以甘溫益氣為主,行氣調(diào)脾為輔,但孔老認為甘溫過用能助熱,即“壯火食氣”,唯有少少與之方能達到“少火生氣”的效果。諸參中,孔老臨床尤喜用太子參,因其生于江南,性味和平,益氣而不溫燥,健脾而不助邪,故適用于正虛而邪未盡的患者。若邪盡正虛,則黨參易太子參,增強益氣健脾之效;肺脾兩虛,則選用沙參,肺脾同補;氣陰兩傷,選用西洋參益氣生津;氣虛及陽、四肢逆冷、腹痛綿綿,加干姜溫中助陽;泄瀉無度,加用炮姜,溫陽止瀉,即仲景理中法。理脾方面,孔老常結(jié)合寬中理氣、燥濕化痰、行氣消脹3法,藥用蘇梗、半夏、陳皮、砂仁、厚樸、枳殼等,意在通調(diào)三焦氣機,務使脾胃恢復升降之職。4清陽利濕、痛瀉下案患者,男,26歲。2009-06-23初診。主訴:腹瀉多年,伴小腹痛兩個月余?，F(xiàn)病史:患者由于工作關(guān)系,時常出外公干,交際應酬,煙酒不斷,終日大便稀溏,日行數(shù)次,近2個月腹瀉加重,伴小腹隱痛、里急后重,故前來就診?，F(xiàn)癥:小腹隱痛,便稀后重,納食正常,尿黃短,口渴引飲,左脈弦數(shù),舌淡,苔白膩。診斷為泄瀉,證屬內(nèi)有停飲、困迫大腸,治宜升清陽、利濕熱、止痛瀉。處方:白芷10g,茵陳10g,葛根15g,藿香10g,秦皮10g,黃連5g,黃芩10g,茯苓15g,車前子10g(包),白術(shù)10g,炒山楂15g,陳皮6g,木香5g,炒白芍10g,甘草5g。7劑,水煎,每天1劑,分兩次口服。囑患者戒煙酒,忌生冷、肥甘厚味。二診:腹痛減,偶腸鳴腹脹,便稀日行2次,后重感減輕,尿稍暢、黃減,渴飲減,納佳,脈弦,舌淡,苔薄。上方加厚樸10g,續(xù)服10劑。三診:腹脹痛除,便稀日行1次,渴飲止,但小便偶發(fā)黃,舌淡,苔薄白,脈微弦。上方白術(shù)增至15g,去炒山楂,加黃柏15g。續(xù)服10劑。四診:大便成形,每天1行,腹痛未犯,尿暢不黃,口中和,舌淡紅,苔薄白。上方去黃柏,加黨參5g、麥冬15g。再服10劑。5瀉火之氣調(diào)停飲時值夏至,素體濕盛之人多因暑熱引動內(nèi)濕,而成泄瀉。脾為陰土,喜燥惡濕,脾虛則運化失常,水液輸布失職,下注大腸,引起泄瀉?！稖夭l辨》記載“酒客久痢,飲食不減,茵陳白芷湯主之”,指出濕熱在大腸也可致痢,飲食不減是辨證之關(guān)鍵?？桌细鶕?jù)多年臨床觀察,發(fā)現(xiàn)停飲也能致瀉,并指出《傷寒雜病論》早有提示渴者采用五芩散、不渴者采用茯苓甘草湯治療停飲。方中茵陳、白芷、葛根升陽化濕止瀉,藿香芳香辛散、芳化暑濕,秦皮、黃芩、黃連能厚腸而燥濕止瀉,茯苓、車