DRG支付改革背景下公立醫(yī)院成本管理研究

2019年，我國(guó)開(kāi)始推行DRG支付改革，該舉措使我國(guó)公立醫(yī)院開(kāi)始注重價(jià)值醫(yī)療和精細(xì)管理，控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)療資源浪費(fèi)率。在2021年，已有30個(gè)試點(diǎn)城市開(kāi)始應(yīng)用DRG支付，有效降低了患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)，有效推進(jìn)了醫(yī)院進(jìn)行成本管理進(jìn)程。DRG支付改革，有效推動(dòng)了我國(guó)醫(yī)療體系的創(chuàng)新發(fā)展，公立醫(yī)院已經(jīng)普遍深刻認(rèn)識(shí)到DRG支付改革的重要性，正在按照相關(guān)部署和要求，統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展，有效控制成本管理，努力提升工作效率。一、DRG支付概述DRG英文全稱為DiagnosisRelatedGroups，即疾病診斷分類，當(dāng)公立醫(yī)院使用DRG支付方式時(shí)，系統(tǒng)將通過(guò)判定患者性別、年齡、病情、患病特征、住院天數(shù)等實(shí)際信息，將患者快速劃分成不同組別，最終將相關(guān)組別進(jìn)行結(jié)合，快速得出患者所需支付金額。DRG支付最早由美國(guó)率先提出，經(jīng)過(guò)不斷完善，支付方式逐漸成熟，能夠有效根據(jù)患者具體信息得出支付金額，進(jìn)而完善醫(yī)院相關(guān)管理模式，全球已有40多個(gè)國(guó)家實(shí)行DRG支付[1]。DRG支付方式，將大幅增加公立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院為了獲得更好的運(yùn)營(yíng)績(jī)效，將主動(dòng)采取相關(guān)措施降低成本投入，減少患者不必要治療時(shí)間，有效增強(qiáng)醫(yī)院管理主動(dòng)性，提升管理效率。DRG支付全程透明公開(kāi)，能夠有效降低醫(yī)院出現(xiàn)錯(cuò)誤收費(fèi)的情況，同時(shí)幫助患者進(jìn)行實(shí)時(shí)查詢，了解治療費(fèi)用具體組成形式，減少不必要的矛盾糾紛。此外，DRG支付更加方便快捷，費(fèi)用計(jì)算難度遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)計(jì)算方式，通過(guò)智能化計(jì)算，能夠減少醫(yī)院相關(guān)人力配比，在降低醫(yī)院成本的同時(shí)，計(jì)算結(jié)果更加科學(xué)，因此越來(lái)越多的醫(yī)院選擇使用DRG支付。二、DRG支付改革背景下公立醫(yī)院開(kāi)展成本管理的重要性由于部分公立醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目定價(jià)過(guò)程不公開(kāi)透明，導(dǎo)致醫(yī)療成本和具體定價(jià)差距過(guò)高，出現(xiàn)部分項(xiàng)目高收費(fèi)的不合理現(xiàn)象。而DRG支付以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)為基礎(chǔ)，若項(xiàng)目定價(jià)不合理，將不利于醫(yī)院了解實(shí)際支出成本，導(dǎo)致醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)管理時(shí)可能會(huì)遇到阻礙。因此，醫(yī)院應(yīng)深入貫徹執(zhí)行DRG支付改革舉措，以便更好、更規(guī)范地進(jìn)行成本管理。這種支付方式能夠有效激發(fā)醫(yī)院的管理效力，提升醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，尤其對(duì)公立醫(yī)院而言，能讓醫(yī)院工作人員主動(dòng)降低成本，減少患者非必要住院時(shí)間，提升患者在醫(yī)院治療的滿意度。(一)能夠?yàn)楣⑨t(yī)院醫(yī)療科技發(fā)展提供數(shù)據(jù)支持公立醫(yī)院應(yīng)立足長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，積極推進(jìn)DRG支付改革，通過(guò)制定科學(xué)發(fā)展戰(zhàn)略，助力醫(yī)院實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展。醫(yī)院應(yīng)將重心放在DRG病組成本以及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)之間的不同之處，以有效了解DRG支付中不同病種的實(shí)際收益情況，找出造成部分病種虧損的原因，再分析盈利病種具體盈利原因，重新調(diào)整虧損病種運(yùn)營(yíng)結(jié)構(gòu)，幫助醫(yī)院更好地發(fā)展醫(yī)療技術(shù)。DRG支付的出現(xiàn)，使醫(yī)院不得不轉(zhuǎn)變運(yùn)營(yíng)模式，改變傳統(tǒng)的只注重發(fā)展規(guī)模的運(yùn)營(yíng)方式，促使醫(yī)院更加注重專業(yè)團(tuán)隊(duì)的培養(yǎng)，以做精做細(xì)為新的發(fā)展目標(biāo)[3]。(二)能夠推進(jìn)公立醫(yī)院臨床精細(xì)化發(fā)展公立醫(yī)院傳統(tǒng)的核算業(yè)務(wù)流程較為復(fù)雜，可能會(huì)出現(xiàn)不合理的項(xiàng)目支出，而執(zhí)行DRG支付則能夠完全量化核算流程，醫(yī)院可以根據(jù)DRG系統(tǒng)中的詳盡信息，如用藥成本、人力資源成本等進(jìn)行詳細(xì)核算，將患者實(shí)際患病類別支出成本與之前臨床預(yù)設(shè)時(shí)治療該病種的支出成本進(jìn)行比較，找出出現(xiàn)成本差異的原因，以幫助醫(yī)院對(duì)支出成本更好地進(jìn)行管控。與此同時(shí)，醫(yī)院通過(guò)臨床實(shí)行DRG成本核算，能夠有效減少不合理的項(xiàng)目支出，從而使醫(yī)院準(zhǔn)確了解醫(yī)療成本結(jié)構(gòu)。(三)有助于公立醫(yī)院完善績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)深入貫徹DRG支付改革，能夠幫助公立醫(yī)院更好地完善績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)制度。公立醫(yī)院傳統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)收益與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量有關(guān)，提供的項(xiàng)目越多，醫(yī)院收益越高，而醫(yī)院實(shí)行DRG支付后，經(jīng)濟(jì)收益則與患者患病程度息息相關(guān)，避免醫(yī)院片面追求醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量的情況。同時(shí)，也促使醫(yī)院完善績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)制度體系，需要從工作總量、技術(shù)難度、醫(yī)保管控以及成本控制角度出發(fā)，對(duì)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)制度進(jìn)行改進(jìn)，這樣就能夠有效發(fā)揮績(jī)效制度的引導(dǎo)作用，激發(fā)員工工作積極性，提高工作效率，幫助醫(yī)院有效調(diào)整運(yùn)營(yíng)模式。(四)有助于公立醫(yī)院調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)DRG支付是一種醫(yī)保與公立醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用的方式，DRG成本核算信息能夠?yàn)樯霞?jí)部門調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)提供數(shù)據(jù)支持，而支付標(biāo)準(zhǔn)也決定了醫(yī)院能否得到治療成本以及盈利上的合理補(bǔ)償。由此可見(jiàn)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)深化推進(jìn)實(shí)施DRG支付改革，完善DRG成本核算功能，以便醫(yī)院更好地進(jìn)行成本管理。三、DRG支付改革背景下公立醫(yī)院開(kāi)展成本管理存在的問(wèn)題(一)成本核算基礎(chǔ)有待提升2019年DRG支付改革開(kāi)始試點(diǎn)推行，在規(guī)劃性和層次性上并不是很嚴(yán)謹(jǐn)，執(zhí)行過(guò)程中循序漸進(jìn)不夠充分，加之部分公立醫(yī)院成本核算機(jī)制不夠完善，未進(jìn)行跨部門規(guī)劃，各項(xiàng)數(shù)據(jù)未實(shí)現(xiàn)技術(shù)共享，導(dǎo)致醫(yī)院成本信息使用效率較低；醫(yī)院各項(xiàng)數(shù)據(jù)未進(jìn)行數(shù)字化管理，導(dǎo)致出現(xiàn)數(shù)據(jù)繁雜、缺失等問(wèn)題，造成成本數(shù)據(jù)質(zhì)量下降；此外，由于部分成本進(jìn)行分配時(shí)缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)支撐，核算精細(xì)化水平較低，導(dǎo)致醫(yī)院無(wú)法準(zhǔn)確落實(shí)責(zé)任分配，管理難度較大。(二)成本核算方法未真正統(tǒng)一由于DRG成本核算方法較多，國(guó)內(nèi)真正實(shí)行的醫(yī)院較少，而不同醫(yī)院的實(shí)際條件不同，進(jìn)行成本核算時(shí)，醫(yī)院一般都會(huì)以傳統(tǒng)核算方式為基礎(chǔ)，再選擇適合醫(yī)院發(fā)展的新型理念新方法與之結(jié)合，不同醫(yī)院采用的核算方法各有差異，因此，成本核算結(jié)果無(wú)法直接進(jìn)行比較。而2021年，國(guó)家相關(guān)部門頒發(fā)了《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》，其中專門明確了病種成本和DRG成本的三種核算方法，包括從上至下的核算單元成本法、從下至上的醫(yī)療服務(wù)成本法以及基礎(chǔ)成本收入比法，這三種核算方法還需要不斷進(jìn)行細(xì)分。由此可見(jiàn)，成本核算方法還未真正統(tǒng)一，我國(guó)應(yīng)繼續(xù)努力積極探索統(tǒng)一方法[4]。(三)數(shù)據(jù)信息龐大，數(shù)據(jù)精準(zhǔn)度需要提高由于我國(guó)醫(yī)療體系過(guò)于龐大，DRG成本核算環(huán)節(jié)較多、內(nèi)容復(fù)雜，數(shù)據(jù)龐大且密切關(guān)聯(lián)，因此，在進(jìn)行成本核算時(shí)，每個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)仔細(xì)審核，其中任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)錯(cuò)漏，都會(huì)造成核算成果出現(xiàn)誤差，導(dǎo)致核算失敗，造成相關(guān)資源浪費(fèi)。而采用基于作業(yè)成本法自上而下時(shí)，公立醫(yī)院更要給予足夠重視，因?yàn)樾枰猿杀竞怂銛?shù)據(jù)作為基礎(chǔ)，依靠數(shù)據(jù)量極為龐大的臨床作業(yè)信息進(jìn)行資源分配。此外，在治療過(guò)程中，病癥可能會(huì)發(fā)生改變，即使是相同疾病，由于治療方式不同，最終費(fèi)用也會(huì)不同。因此，在進(jìn)行成本核算時(shí)，醫(yī)院首先應(yīng)保證各項(xiàng)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，從而確保核算結(jié)果的正確。(四)缺乏有效的監(jiān)督考核評(píng)價(jià)在執(zhí)行DRG支付過(guò)程中，由于公立醫(yī)院相關(guān)監(jiān)督考核制度不夠完善，在進(jìn)行成本核算時(shí)，核算結(jié)果無(wú)法達(dá)到預(yù)期的精細(xì)程度，導(dǎo)致無(wú)法深入分析醫(yī)院成本，由于缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)支持，無(wú)法有效開(kāi)展成本管理。因此，許多醫(yī)院在進(jìn)行成本分析時(shí)只能處于院科層面，無(wú)法將病種成本與臨床項(xiàng)目進(jìn)行聯(lián)系，導(dǎo)致醫(yī)院無(wú)法進(jìn)行深入管控。四、DRG支付改革背景下加強(qiáng)公立醫(yī)院成本管理的對(duì)策(一)引入全成本核算，鞏固成本核算基礎(chǔ)公立醫(yī)院在執(zhí)行DRG改革時(shí)，應(yīng)深入了解成本核算的具體方法，主要分為全成本法、項(xiàng)目法和疾病類型法。全成本法一般用于水平較低的醫(yī)院，因?yàn)檫@類醫(yī)院一般無(wú)醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目，不需要科研經(jīng)費(fèi)支持，醫(yī)院能夠充分運(yùn)用全成本法對(duì)直接成本進(jìn)行分類，一般由部門將直接成本分為醫(yī)院行政成本、醫(yī)療援助成本和分?jǐn)偝杀?，而醫(yī)院實(shí)際成本核算則包括醫(yī)療用品日常消耗以及行政物流成本[5]。其中，全成本法是指醫(yī)院應(yīng)全面考慮影響成本的所有因素，如醫(yī)院進(jìn)行治療的材料、醫(yī)療設(shè)備以及人力資源等直接成本，和醫(yī)院進(jìn)行管理以及醫(yī)療過(guò)程中的間接成本等，全面反映醫(yī)院成本的因素皆被包含。醫(yī)院在進(jìn)行成本核算時(shí)應(yīng)積極運(yùn)用全成本法，同時(shí)應(yīng)努力完善作業(yè)成本法，確保成本數(shù)據(jù)更加細(xì)致、客觀，提升核算水平的科學(xué)性，使醫(yī)院能更加有效地實(shí)施成本管理。(二)規(guī)范成本核算，創(chuàng)新成本管理模式由于DRG成本核算方法并未完全統(tǒng)一，各公立醫(yī)院仍在進(jìn)行探索，因此，極易出現(xiàn)由于核算方法不一致導(dǎo)致不同醫(yī)院成本數(shù)據(jù)口徑不同、數(shù)據(jù)不夠準(zhǔn)確、醫(yī)療項(xiàng)目定價(jià)不準(zhǔn)確等現(xiàn)象。為能更好地實(shí)施DRG支付改革，國(guó)家相關(guān)部門應(yīng)加快統(tǒng)一核算方法的進(jìn)程，通過(guò)制定更為詳細(xì)的工作指導(dǎo)，使更多醫(yī)院使用相同方法測(cè)算相同類別病種的成本，構(gòu)建醫(yī)院成本數(shù)據(jù)庫(kù)，開(kāi)展成本核算工作，為醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療項(xiàng)目定價(jià)、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等提供建議。公立醫(yī)院應(yīng)改變傳統(tǒng)管理模式，開(kāi)啟開(kāi)源節(jié)流的新型管理模式。開(kāi)源指醫(yī)院應(yīng)采取積極措施，合理增加經(jīng)濟(jì)收益，節(jié)流即指醫(yī)院應(yīng)更加注重醫(yī)院成本的精細(xì)化管理。醫(yī)院在進(jìn)行財(cái)務(wù)管理時(shí)，應(yīng)按照自身發(fā)展情況，吸收新觀念新方法，互相融合，完善醫(yī)院財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，有助于醫(yī)院能夠更好地發(fā)展新型管理體系，有效控制成本，減少患者治療費(fèi)用，提高治療效率，提升患者滿意度。隨著DRG支付改革不斷推進(jìn)，新技術(shù)不斷發(fā)展，醫(yī)院在進(jìn)行成本核算時(shí)將能使用更加科學(xué)、更加安全的方式有效規(guī)避可能會(huì)出現(xiàn)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。為此，相關(guān)部門應(yīng)不斷加強(qiáng)DRG支付改革的研究和摸索，同時(shí)，醫(yī)院也應(yīng)采取措施合理控制財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。(三)部門通力合作，完善成本管理實(shí)施在公立醫(yī)院推進(jìn)DRG支付改革過(guò)程中，醫(yī)院各部門應(yīng)積極協(xié)調(diào)合作，共同完善項(xiàng)目作業(yè)庫(kù)。其主要填報(bào)者為科室員工，但由于大部分員工相關(guān)成本知識(shí)儲(chǔ)備普遍不足，面對(duì)大量數(shù)據(jù)時(shí)手足無(wú)措，無(wú)法進(jìn)行有效填報(bào)。因此，醫(yī)院應(yīng)設(shè)立成本管理員這一職位，并定期開(kāi)展培訓(xùn)，培養(yǎng)相關(guān)員工專業(yè)素養(yǎng)，使他們了解成本分析的重要性，掌握成本管理的基本技能。同時(shí)，各科室成本管理員應(yīng)定期交換檢查成本分析結(jié)果，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，對(duì)分析結(jié)果進(jìn)行修訂。公立醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)提升一線科室工作人員和職能部門員工的成本控制意識(shí)，應(yīng)建立新型監(jiān)督和考核制度，通過(guò)核算醫(yī)療成本判定員工的成本管理能力水平，運(yùn)用此考核方式能夠有效提升員工成本控制觀念，大幅降低醫(yī)療成本，有助于醫(yī)院進(jìn)行成本管理。而完善成本管理可進(jìn)一步提升患者治療方式的科學(xué)性，有效降低患者治療費(fèi)用，極大提升治療效率。各科室應(yīng)共同努力，共享數(shù)據(jù)資源，醫(yī)院也要充分利用數(shù)據(jù)庫(kù)信息，實(shí)時(shí)監(jiān)控各部門運(yùn)行情況，定期核查數(shù)據(jù)。實(shí)行DRG支付改革期間，醫(yī)院更應(yīng)安排專人監(jiān)控醫(yī)療系統(tǒng)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，快速作出反應(yīng)，促進(jìn)成本管理科學(xué)性。DRG支付改革能夠有效推動(dòng)醫(yī)院轉(zhuǎn)變發(fā)展方向，將追求擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模、努力發(fā)展只為做大做強(qiáng)的傳統(tǒng)發(fā)展模式，逐漸轉(zhuǎn)向追求精細(xì)化管理的新的建設(shè)發(fā)展方向。DRG支付改革能有效幫助醫(yī)院擺脫傳統(tǒng)成本管理思維，可以使醫(yī)院將關(guān)注重心轉(zhuǎn)向醫(yī)院內(nèi)部，從自身尋找降低成本支出的途徑和方法，可以組織員工開(kāi)展與成本管理相關(guān)的研討，幫助員工建立成本管理的概念體系，了解成本管理的重要性，包括如何有效利用醫(yī)院中常見(jiàn)的醫(yī)療器具等進(jìn)行成本控制，以及如何進(jìn)行成本管理等等。參加研討會(huì)的員工應(yīng)包括醫(yī)院全體人員，做到全員參與，進(jìn)而能夠有效提高醫(yī)院成本管理工作的質(zhì)量和效果。(四)建立健全成本管理監(jiān)督考評(píng)體系公立醫(yī)院開(kāi)展DRG成本分析時(shí)，應(yīng)建立相關(guān)監(jiān)督考核制度，全面完善監(jiān)督管理體系。在明確劃分各部門成本管控職責(zé)的同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)建立完善的配套獎(jiǎng)懲體系，將DRG成本考核與員工績(jī)效掛鉤，對(duì)于積極參與成本管理、主動(dòng)降低醫(yī)療成本、專業(yè)素養(yǎng)較高的員工應(yīng)給予表?yè)P(yáng)及獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)成本管理不作為的員工給予批評(píng)和處罰，進(jìn)而提升員工們的工作積極性，更好地開(kāi)展管理工作。此外，醫(yī)院應(yīng)深入了解臨床項(xiàng)目成本，分析DRG實(shí)際成本和支付標(biāo)準(zhǔn)間的價(jià)格差異原因，積極關(guān)注醫(yī)院及不同病組的經(jīng)濟(jì)結(jié)余情況，不斷優(yōu)化臨床項(xiàng)目途徑。五、結(jié)語(yǔ)隨著信息技術(shù)和醫(yī)療科技的不斷發(fā)展，DRG支付改革已經(jīng)成為