高血壓治療指南

高血壓藥物治療規(guī)范漯河市中心醫(yī)院心內(nèi)科劉東亮主要內(nèi)容特殊人群高血壓的處理高血壓的治療原則高血壓的危險因素高血壓的分類與分層我國高血壓現(xiàn)狀高血壓藥物治療進展高血壓的藥物治療小結(jié)我國高血壓現(xiàn)狀我國高血壓患病率年份調(diào)查地區(qū)年齡高血壓診斷標準調(diào)查人數(shù)高血壓人數(shù)高血壓患病粗率（%)1958~195913省、市≥15歲不通一739,2045.111979~198030省、市、自治區(qū)≥15歲≥160/95mmHg為確診高血壓，140~159/90~95mmHg之間為臨界高血壓4,012,128310,2027.73199130省、市、自治區(qū)≥15歲≥140/90mmHg及兩周內(nèi)服用降壓藥物者950,356129,03913.58200230省、市、自治區(qū)≥15歲≥18歲≥140/90mmHg及兩周內(nèi)服用降壓藥物者272,02351,14018.8(17.7)我國四次高血壓患病率調(diào)查結(jié)果我國高血壓現(xiàn)狀我國高血壓患者的知曉率、治療率和控制率地區(qū)年份年齡（歲）調(diào)查人數(shù)高血壓人數(shù)高血壓知曉率（%）高血壓治療率（%）高血壓控制率（%）30省市1991≥15950,356129,03926.312.12.830省市2002≥15272,02351,10430.224.76.1我國兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校我國高血壓現(xiàn)狀我國人群高血壓發(fā)病的重要危險因素高鈉、低鉀飲食超重和肥胖飲酒精神緊張缺乏體力活動漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校高血壓的分類與分層血壓水平分類和定義分類收縮壓mmHg舒張壓mmHg正常血壓<120和<80正常高值120～139和/或80～89高血壓≥140和/或≥901級高血壓（輕度）140～159和/或90～992級高血壓（中度）160～179和/或100～1093級高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校高血壓的分類與分層高血壓患者心血管風險水平分層其他危險因素和病史血壓1級高血壓2級高血壓3級高血壓無低危中危高危1~2個其他危險因素中危中危很高?！?個其他危險因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校高血壓的治療高血壓患者的主要治療目標：最大程度的降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險。需要治療所有可逆性心血管危險因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。降壓目標：一般高血壓患者，應(yīng)將血壓（收縮壓/舒張壓）降至140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下。如能耐受，還可進一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病，或穩(wěn)定的冠心病或腦血管疾病的高血壓患者治療更宜個體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下。伴有嚴重腎臟疾病或糖尿病，或處于急性期的冠心病或腦血管疾病患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進行血壓管理。舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實現(xiàn)降壓目標。漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校高血壓的治療原則綜合：高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合癥”，常伴有其他危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預(yù)。長期：抗高血壓治療包括非藥物治療和藥物治療兩種方法，大多數(shù)患者需要長期、甚至終身堅持治療。規(guī)范：定期測量血壓，規(guī)范治療，改善治療依從性，堅持長期平穩(wěn)有效的控制血壓。達標：規(guī)范治療，盡可能實現(xiàn)降壓達標。個體化：根據(jù)患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、伴隨危險因素、靶器官受損程度，選擇降壓藥物。漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校高血壓的治療治療策略應(yīng)全面評估患者的總體危險，并在危險分層的基礎(chǔ)上作出治療策略。很高危病人立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行綜合治療高危病人立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療中危病人先對患者的血壓及其他危險因素進行為期數(shù)周的觀察，評價靶器官損害情況，然后，決定是否是否以及何時開始藥物治療。低危病人對患者進行較長時間的觀察，反復(fù)測量血壓，盡可能進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，評估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時開始藥物治療。漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校初診高血壓患者的評估及監(jiān)測程序初診高血壓評估其他心血管危險因素、亞臨床靶器官損害及臨床情況生活方式干預(yù)很高危高危中危低危立即開始藥物治療監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月監(jiān)測血壓及其他危險因素3個月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140舒張壓<90收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測高血壓的治療非藥物治療（生活方式的干預(yù)）高血壓的治療藥物治療高血壓的治療非藥物治療——提倡健康的生活方式健康的生活方式，在任何時候，對任何高血壓患者（包括正常高值血壓），都是有效的治療方法，可降低血壓、控制其他危險因素和臨床情況。生活方式干預(yù)降低血壓和心血管危險的作用肯定，所有患者都應(yīng)采用，主要措施包括：減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入控制體重不吸煙不過量飲酒體育運動減輕精神壓力，保持心理平衡漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校高血壓的藥物治療降壓藥物應(yīng)用的基本原則：

即小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合應(yīng)用及個體化。小劑量：初始治療時，通常應(yīng)采用較小的劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。降壓藥物需要長期或終身應(yīng)用，藥物的安全性和患者的耐受性，重要性不亞于或甚至更勝過藥物的療效。盡量應(yīng)用長效制劑：盡可能使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。如使用中、短效制劑，則需每天2到3次用藥，以達到平穩(wěn)控制血壓。聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療不滿意時，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實上，2級以上高血壓為達目標血壓常需聯(lián)合治療。對血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥物聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。個體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校

常用降壓藥物的種類?受體阻滯劑鈣通道阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑利尿劑常用降壓藥物常用將藥物的種類和作用特點鈣通道阻滯劑藥品名稱每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應(yīng)二氫吡啶類：踝部水腫、頭痛、顏面潮紅

氨氯地平2.5~101

硝苯地平10~302~3

緩釋片10~202

控釋片30~601

左旋氨氯地平1.25~51

非洛地平緩釋片2.5~101尼卡地平40~802

尼群地平20~602~3非二氫吡啶類房室傳導(dǎo)阻滯，心功能抑制

維拉帕米40~1202~3

維拉帕米緩釋片120~2401

地爾硫卓緩釋片90~3601~2漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校CCB的血管選擇性存在差異血管選擇性鈣離子拮抗劑代表血管/心臟選擇性冠脈血流心肌收縮非高度血管選擇性硝苯地平14:1↑↓地爾硫卓7:1↑↓維拉帕米1.4:1↑↓高度血管選擇性波依定?118:1↑0LjungB.Vascularselectivityoffelodipine.Drugs1985常用將藥物的種類和作用特點鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑：主要通過阻斷血管平滑肌細胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴張血管降低血壓的作用。包括二氫吡啶類鈣拮抗劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑。前者如硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。此類藥物可與其他4類藥聯(lián)合應(yīng)用，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者。常見副作用包括反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。二氫吡啶類CCB沒有絕對禁忌癥，但心動過速與心力衰竭患者應(yīng)慎用，如必須使用，則應(yīng)慎重選擇特定制劑，如氨氯地平等分子長效藥物。急性冠脈綜合征患者一般不推薦使用短效硝苯地平。臨床上常用的非二氫吡啶類鈣拮抗劑主要包括維拉帕米和地爾硫卓兩種藥物，也可用于降壓治療，常見副作用包括抑制心臟收縮功能和傳導(dǎo)功能，有時也會出現(xiàn)牙齦增生。2-3度房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭患者，禁止使用。因此，在使用非二氫吡啶類CCB前應(yīng)詳細詢問病史，應(yīng)進行心電圖檢查，并在用藥2~6周內(nèi)復(fù)查。漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用機理是抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，阻斷腎素血管緊張系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用。常用藥包括：卡托普利、依那普利、貝那普利、雷米普利、培哚普利等。ACEI單用降壓作用明確，對糖脂代謝無不良影響。限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的降壓效應(yīng)。尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋尿患者。最常見不良反應(yīng)為持續(xù)性干咳，多見于用藥初期，癥狀較輕者可堅持服藥，不能耐受者可改用ARB。其他不良反應(yīng)有低血壓、皮疹，偶見血管神經(jīng)性水腫及味覺障礙。長期應(yīng)用有可能導(dǎo)致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測血鉀和肌酐水平。禁忌癥為雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女。漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥品名稱每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應(yīng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：咳嗽，血鉀升高，血管性水腫卡托普利25~3002~3依那普利2.5~402貝那普利5~401~2賴諾普利2.5~401雷米普利1.25~201福辛普利10~401西拉普利1.25~51培哚普利4~81咪噠普利2.5~101漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑藥品名稱每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應(yīng)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：血鉀升高，血管性水腫（罕見）氯沙坦25~1001纈沙坦80~1601厄貝沙坦150~3001替米沙坦20~801坎地沙坦4~321奧美沙坦20~401漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ARB：作用機理是阻斷血管緊張素Ⅱ型受體發(fā)揮降壓作用。常用藥包括氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等，也在歐美國家進行了大量較大規(guī)模的臨床試驗研究，結(jié)果顯示，ARB可降低高血壓患者心血管事件危險；降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫動預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。不良反應(yīng)少見，偶有腹瀉，長期應(yīng)用可升高血鉀，應(yīng)注意監(jiān)測血鉀及肌酐水平變化。雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血癥者禁用。漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校利尿劑藥品名稱每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應(yīng)噻嗪類利尿劑：血鉀減低，血鈉減低，血尿酸升高氫氯噻嗪6.25~251氯噻酮12.5~251引達帕胺0.625~2.51引達帕胺緩釋片1.51袢利尿藥血鉀減低呋塞米20~802保鉀利尿藥：血鉀升高阿米洛利5~101~2氨苯蝶啶25~1001~2醛固酮拮抗劑：血鉀升高，男性乳房發(fā)育螺內(nèi)酯20~401~3伊普利同漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校利尿劑利尿劑：通過利鈉排水、降低高血容量負荷發(fā)揮降壓作用。主要包括噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、保鉀利尿劑與醛固酮受體拮抗劑等幾類。用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑。在我國，常用的噻嗪類利尿劑主要是氫氯噻嗪和吲達帕胺。PATS研究證實吲達帕胺治療可明顯減少腦卒中再發(fā)危險。小劑量噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪6.25－25毫克）對代謝影響很小，與其他降壓藥（尤其ACEI或ARB）合用可顯著增加后者的降壓作用。此類藥物尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單獨收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。其不良反應(yīng)與劑量密切相關(guān)，故通常應(yīng)采用小劑量。噻嗪類利尿劑可引起低血鉀，長期應(yīng)用者應(yīng)定期監(jiān)測血鉀，并適量補鉀。痛風者禁用；對高尿酸血癥，以及明顯腎功能不全者慎用，后者如需使用利尿劑，應(yīng)使用袢利尿劑，如呋噻米等。保鉀利尿劑如阿米洛利、醛固酮受體拮抗劑如螺內(nèi)酯等有時也可用于控制血壓。在利鈉排水的同時不增加鉀的排出，在與其他具有保鉀作用的降壓藥如ACEI或ARB合用時需注意發(fā)生高鉀血癥的危險。螺內(nèi)酯長期應(yīng)用有可能導(dǎo)致男性乳房發(fā)育等不良反應(yīng)。漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校?受體拮抗劑藥品名稱每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應(yīng)?受體阻滯劑：支氣管痙攣，心功能抑制比索洛爾2.5~101美托洛爾平片50~1002美托洛爾緩釋片47.5~1901阿替洛爾12.5~501~2普萘洛爾30~902~3倍他洛爾5~201α～β阻滯劑體位性地血壓，支氣管痙攣拉貝洛爾200~6002卡維地洛12.5~502阿羅洛爾10~201~2漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校?受體拮抗劑?受體阻滯劑：主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。常用藥物包括美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛和阿替洛爾等。美托洛爾、比索洛爾對β1受體有較高選擇性，因阻斷?2受體而產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少，既可降低血壓，也可保護靶器官、降低心血管事件風險。

?受體阻滯劑尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者。常見的不良反應(yīng)有疲乏、肢體冷感、激動不安、胃腸不適等，還可能影響糖、脂代謝。高度心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘患者為禁忌癥。慢性阻塞型肺病、運動員、周圍血管病或糖耐量異常者慎用；必要時也可慎重選用高選擇性β受體阻滯劑。長期應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，即原有的癥狀加重或出現(xiàn)新的表現(xiàn)，較常見有血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮等，稱之為撤藥綜合征。漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校其他藥品名稱每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應(yīng)α受體抑制劑體位性低血壓多沙唑嗪1~161哌唑嗪1~102~3特拉唑嗪1~201~2中樞作用藥物利血平0.05~0.251鼻充血，抑郁，心動過緩，消化性潰瘍可樂定0.1~0.82~3低血壓，口干，嗜睡可樂定貼片0.251次/周皮膚過敏甲基多巴250~10002~3直接血管擴張藥肝功能損害，免疫失調(diào)米諾地爾5~1001多毛癥肼屈嗪25~1002狼瘡綜合癥腎素抑制劑血鉀升高，血管性水腫（罕見）阿利吉侖150~3001漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校其他類型的降壓藥物α受體阻滯劑：不作為一般高血壓治療的首選藥，適用高血壓伴前列腺增生患者，也用于難治性高血壓患者的治療，開始用藥應(yīng)在入睡前，以防體位性低血壓發(fā)生，使用中注意測量坐立位血壓，最好使用控釋制劑。體位性低血壓者禁用。心力衰竭者慎用。腎素抑制劑：為一類新型降壓藥，其代表藥為阿利吉倫，可顯著降低高血壓患者的血壓水平，但對心腦血管事件的影響尚待大規(guī)模臨床試驗的評估。漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校常用降壓藥物的臨床選擇漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校分類適應(yīng)癥禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用的意義：聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法。許多高血壓患者，為了達到目標血壓水平需要應(yīng)用≥2種降壓藥物。聯(lián)合用藥用的適應(yīng)證：Ⅱ級高血壓和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療即需要應(yīng)用兩種小劑量降壓藥物，如仍不能達到目標水平，可在原藥基礎(chǔ)上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。

聯(lián)合用藥的方法：二藥聯(lián)合時，降壓作用機制應(yīng)具有互補性，因此，具有相加的降壓，并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)。例如，在應(yīng)用ACEI或ARB基礎(chǔ)上加用小劑量噻嗪類利尿劑，降壓效果可以達到甚至超過將原有的ACEI或ARB劑量翻倍的降壓幅度。同樣的，加用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑也有相似效果。漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校鈣拮抗劑ACEIα阻滯劑ARBβ阻滯劑鈣拮抗劑噻嗪類利尿劑ACEIα阻滯劑ARB噻嗪類利尿劑β阻滯劑2003指南2010指南優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β受體阻滯劑ACEI+β受體阻滯劑D-CCB+ACEIα受體阻滯劑+β受體阻滯劑ARB+β受體阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+β受體阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+β受體阻滯劑漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校多種藥物的合用（1）三藥聯(lián)合的方案：在上述各種兩藥聯(lián)合方式中加上另一種降壓藥物便構(gòu)成三藥聯(lián)合方案，其中二氫吡啶類鈣通道阻滯劑﹢ACEI(或ARB)﹢噻嗪類利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。(2)四藥聯(lián)合的方案：主要適用于難冶性高血壓患者，可以在上述三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上加用第四種藥物如受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、可樂定或受體阻滯劑等。漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校相關(guān)危險因素的處理調(diào)脂治療：血脂異常是動脈粥樣硬化性疾病的重要危險因素，高血壓伴有血脂異常顯著增加心血管病危險。調(diào)脂治療參考建議如下：首先應(yīng)強調(diào)治療性生活方式改變，當嚴格實施治療性生活方式3-4月后，血脂水平不能達到目標值，則考慮藥物治療，首選他汀類藥物?？寡“逯委煟喊⑺酒チ衷谛哪X血管疾病二級預(yù)防中的作用有大量臨床研究証據(jù)支持，且已得到廣泛認可，可有效降低嚴重心血管事件風險25％，其中非致命性心肌梗死下降1/3，非致命性腦卒中下降1/4,所有血管事件下降1/6。血糖治療：高血壓伴糖尿病患者心血管病發(fā)生危險更高。高于正常的空腹血糖或糖化血紅蛋白（HbA1c）與心血管危險增高具有相關(guān)性。UKPDS研究提示強化血糖控制與常規(guī)血糖控制比較，預(yù)防大血管事件的效果并不顯著，但可明顯降低微血管并發(fā)癥。治療糖尿病的理想目標是空腹血糖≤6.1mmol/L或HbA1c≤6.5%。對于老年人，尤其是獨立生活的、病程長、并發(fā)癥多、自我管理能力較差的糖尿病患者，血糖控制不宜過于嚴格，空腹血糖≤7.0mmol/L或HbA1c≤7.0%，餐后血糖≤10.0mmol/L即可。對于中青年糖尿病患者，血糖應(yīng)控制在正常水平，即空腹≤6.1mmol/L，餐后2小時≤8.10mmol/L，HbA1c≤6.5%。綜合干預(yù)多種危險因素：高血壓