神經(jīng)內(nèi)科診療規(guī)范和操作指南

神經(jīng)內(nèi)科診療規(guī)范和操作指南目錄一、神經(jīng)內(nèi)科疾病診療指南1、短暫性腦缺血發(fā)作(3)2、腦梗死(4)3、腦出血(8)4、蛛網(wǎng)膜下腔出血(10)5、病毒性腦炎(12)6、急性脊髓炎(13)7、吉蘭-巴雷綜合征(15)8、癲癇(16)9、癲癇持續(xù)狀態(tài)(18)10、帕金森病(21)二、神經(jīng)內(nèi)科疾病操作規(guī)范1、腰椎穿刺術(shù)(23)2、心肺復(fù)蘇術(shù)(25)臨床治療指南疾病診療規(guī)范神經(jīng)內(nèi)科匯編【短暫性腦缺血發(fā)作】一、病史采集1．發(fā)病年紀(jì)、誘因，發(fā)作形式、持續(xù)時(shí)間、復(fù)發(fā)形式。2．恢復(fù)完全否，與否留有后遺癥。3．既往與否有糖尿病、高脂血癥、高血壓、動(dòng)脈炎等病史。二、體格檢查1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、面色、全身系統(tǒng)檢查。2．?？茩z查：（1）大血管搏動(dòng)狀況，有無雜音；（2）心臟有無雜音，節(jié)律規(guī)則否，大小等；（3）發(fā)作時(shí)體征。三、輔助檢查1．頭部CT、MRI檢查；2.血糖、血脂、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血四項(xiàng)；3.頸動(dòng)脈系統(tǒng)及心臟彩超，經(jīng)顱TCD，必要時(shí)行DSA或MRA檢查。四、臨床診療多數(shù)病人年紀(jì)50～70歲，患者多伴有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病或高脂血癥等腦血管病危險(xiǎn)因素。忽然發(fā)病，持續(xù)時(shí)間為5～20分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)緩和，最長不超出24小時(shí)，局灶性腦或視網(wǎng)膜功效障礙，恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功效缺損癥狀，構(gòu)造影像學(xué)（CT、MRI）檢查無責(zé)任病灶；常重復(fù)發(fā)作，多為刻板性。凡臨床癥狀持續(xù)超出1小時(shí)且神經(jīng)影像學(xué)檢查有明確病灶者不適宜稱為TIA。根據(jù)頸動(dòng)脈系統(tǒng)和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)不同而體現(xiàn)不同。1．頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：單眼一過性黑蒙、失明，發(fā)作性偏癱或單癱，可伴失語、偏身感覺障礙及偏盲。2．椎基底動(dòng)脈TIA：陣發(fā)性眩暈、惡心、嘔吐，極少耳鳴，也可出現(xiàn)復(fù)視，眼震，共濟(jì)失調(diào)，平衡障礙，構(gòu)音障礙及交叉癱。3．實(shí)驗(yàn)室檢查有時(shí)可發(fā)現(xiàn)高血壓，高血糖，血液高凝等，有時(shí)也可發(fā)現(xiàn)心臟的節(jié)律異常及雜音等。五、鑒別診療1．癲癇的部分性發(fā)作。2．梅尼埃病。3.阿-斯綜合征。六、治療治療目的：消除病因、減少及防止復(fù)發(fā)、保護(hù)腦功效。病因治療：如控制高血壓，使血壓<140/90mmHg,糖尿病患者伴高血壓者血壓<130/85mmHg。有效控制糖尿病HbAlC＜6.5%、高脂血癥（使膽固醇<5.2mmol/L,LDL<2.58mmol/L）、血液系統(tǒng)疾病、心律失常等。對(duì)頸動(dòng)脈有明顯動(dòng)脈粥樣硬化斑、狹窄（>70%）或血栓形成，影響腦內(nèi)供血并有重復(fù)TIA者，可行血管內(nèi)介入治療。防止性藥品治療（1）抗血小板聚集劑：如阿司匹林、氯吡格雷。（2）抗凝治療：伴有房顫、頻繁發(fā)作的TIA患者，無明顯抗凝治療禁忌證（出血傾向，潰瘍病，嚴(yán)重高血壓，肝、腎疾?。┠軌蚩紤]應(yīng)用。使用時(shí)行凝血酶原時(shí)間和活動(dòng)度監(jiān)測(cè)，治療期間嚴(yán)密注意出血并發(fā)癥。亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜所致TIA腦栓塞禁用?？捎玫头肿痈嗡?、華法令以及新型口服抗凝劑，如利伐沙班等。使用華法令維持INR在2.0～3.0.（3）其它：對(duì)有高纖維蛋白原血癥的TIA患者，可選用降纖酶治療。3.外科治療：對(duì)有頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（＞70%）的TIA患者，經(jīng)抗血小板聚集治療和（或）對(duì)抗凝治療效果不佳或病情有惡化趨勢(shì)者，可酌情選擇血管內(nèi)介入治療。【腦梗死】一、病史采集1．易患因素：高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、肥胖、動(dòng)脈粥樣硬化、風(fēng)濕性心臟病、心律不齊。2．誘因、起病形式：靜態(tài)，低動(dòng)力循環(huán)等，起病急緩，癥狀達(dá)高峰時(shí)間。3．癥狀：（1）頸動(dòng)脈系統(tǒng)CI：偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、失語等。（2）椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)CI：眩暈、交叉癱、四肢癱、球麻痹、意識(shí)障礙。二、體格檢查1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、面色、全身系統(tǒng)檢查。2．?？茩z查：（1）頸動(dòng)脈系統(tǒng)CI：三偏癥狀、視力障礙、血管雜音、體像障礙、尿失禁及/或尿潴留、精神癥狀。失語、失讀、失寫、失認(rèn)、椎體外系癥狀的有無。（2）椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)CI：眩暈、眼震、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、交叉癱、四肢癱、球麻痹、意識(shí)障礙。3．原發(fā)病的檢查：（1）心臟：大小、節(jié)律、雜音。（2）大血管：搏動(dòng)、血管雜音等。（3）其它栓子來源：如骨折、后腹膜充氣造影等。三、輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)、血脂、血糖、血電解質(zhì)、血沉、肝腎功效、超敏C反映蛋白、同型半胱氨酸、血培養(yǎng)+藥敏（亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎所致）等。腰穿：不作為常規(guī)，但對(duì)于觀察顱內(nèi)壓及鑒別診療方面有時(shí)意義重大。2．CT：8小時(shí)內(nèi)普通不能顯示梗死灶，但能夠鑒別缺血和出血病變；24小時(shí)后能夠明確看到低密度區(qū)。腦干病變顯示欠清。3．MRI：對(duì)于發(fā)現(xiàn)小灶梗死和腦干梗死有明顯優(yōu)勢(shì)。4．DSA5．TCD6．其它：如心臟彩超，血管彩超，胸片。四、診療1．腦血栓形成：（1）發(fā)病年紀(jì)多較高；（2）多有高血壓及動(dòng)脈硬化史；（3）病前TIA發(fā)作；（4）多于靜態(tài)起病；（6）多數(shù)病人意識(shí)清，但偏癱、失語等體征較明顯；（7）CT早期正常，24小時(shí)后出現(xiàn)低密度病變。2.腦栓塞：（1）忽然起病，于數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)癥狀達(dá)高峰；（2）部分病人有心臟病史或骨折、動(dòng)脈粥樣硬化等病史；（3）多有一過性意識(shí)障礙，可伴抽搐；（4）常有其它部位栓塞；（5）CT早期正常，24小時(shí)后出現(xiàn)低密度。五、鑒別診療1．腦出血2．TIA3．顱內(nèi)占位性病變4．癲癇六、治療原則1．治療原則：○1超早期治療：力求發(fā)病后盡早選用最佳治療方案；○2個(gè)體化治療：根據(jù)年紀(jì)、缺血性卒中類型、病情嚴(yán)重程度和基礎(chǔ)疾病等采用最恰當(dāng)?shù)闹委?；?整體化治療：采用針對(duì)性治療同時(shí)，進(jìn)行支持療法、對(duì)癥治療和早期康復(fù)治療，對(duì)卒中危險(xiǎn)因素及時(shí)采用防止性干預(yù)。2.治療辦法（1）普通治療：重要為對(duì)癥治療，涉及維持生命體征和解決并發(fā)癥。重要針對(duì)下列狀況進(jìn)行解決：①血壓：普通不需要特殊解決(高血壓腦病、SAH、主動(dòng)脈夾層分離、心力衰竭和腎衰竭除外)，除非收縮壓>220mmHg或舒張壓>120mmHg。即使有降壓指征，也需謹(jǐn)慎降壓，首選容易靜點(diǎn)和對(duì)腦血管影響小的藥品。如出現(xiàn)持續(xù)性的低血壓，需首先補(bǔ)充血容量和增加心輸出量，如上述方法無效，必要時(shí)可應(yīng)用升壓藥。②吸氧和通氣支持。③血糖：應(yīng)常規(guī)檢查血糖，當(dāng)超出11.1mmol/L時(shí)立刻予以胰島素治療，將血糖控制在8.3mmol/L下列。開始使用胰島素時(shí)應(yīng)1~2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次。偶有發(fā)生低血糖，可用10%~20%的葡萄糖口服或注射糾正。④腦水腫：多見于大面積腦梗死，常于發(fā)病后3~5天達(dá)高峰。治療目的是減少顱內(nèi)壓、維持足夠腦灌注和防止腦疝發(fā)生。可應(yīng)用甘露醇125~250ml/次靜點(diǎn)，6~8小時(shí)一次；對(duì)心、腎功效不全可改用呋塞米20~40mg靜脈注射，，6~8小時(shí)一次，還可用甘油果糖和白蛋白輔助治療。⑤感染：腦卒中患者（特別存在乎識(shí)障礙者）急性期容易發(fā)生呼吸道、泌尿道感染等，是造成病情加重的重要因素。患者采用合適的體位，經(jīng)常翻身扣背及避免誤吸是防止肺炎的重要方法，肺炎的治療重要涉及呼吸支持（如氧療）和抗生素治療；尿路感染重要繼發(fā)于尿失禁和留置尿管，盡量避免插管和留置尿管，間歇導(dǎo)尿和酸化尿液可減少尿路感染，一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)應(yīng)用敏感抗生素。⑥上消化道出血：高齡和重癥腦卒中患者急性期容易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，建議常規(guī)靜脈抗?jié)兯?，?duì)已發(fā)生者，應(yīng)進(jìn)行冰鹽水洗胃、局部應(yīng)用止血藥（如凝血酶等）；出血量多引發(fā)休克，必要時(shí)需要輸血治療。⑦發(fā)熱：對(duì)于中樞性發(fā)熱者，應(yīng)物理降溫為主（溫水擦浴、冰毯）。⑧深靜脈血栓形成：高齡、嚴(yán)重癱瘓和房顫均增加深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性，同時(shí)DVT增加了發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)激勵(lì)患者盡早活動(dòng)，下肢抬高，避免下肢輸液（特別是癱瘓側(cè)）。對(duì)有發(fā)生DVT和PE風(fēng)險(xiǎn)的患者可防止性藥品治療，首選低分子肝素5000IU皮下注射，1-2次/日，對(duì)發(fā)生近端DVT、抗凝治療癥狀無緩和者應(yīng)予以溶栓治療。⑨水電解質(zhì)紊亂：重要由于進(jìn)食少、嘔吐及脫水治療等，涉及低鉀血癥。低鈉血癥和高鈉血癥。應(yīng)常規(guī)進(jìn)行水電解質(zhì)監(jiān)測(cè)并及時(shí)加以糾正，糾正低鈉和高鈉血癥均不適宜過快，避免腦橋中央髓鞘溶解癥和加重腦水腫。⑩心臟損傷：腦卒中合并的心臟損傷是腦心綜合征的體現(xiàn)之一，重要涉及急性心肌缺血、心肌梗死、心律失常及心力衰竭。腦卒中急性期應(yīng)親密觀察心臟狀況，必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)和心肌酶譜檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟損傷，并及時(shí)治療。方法涉及：減輕心臟負(fù)荷，慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥品，注意輸液速度及輸液量，對(duì)高齡或原有心臟病患者甘露醇用量減半或改用其它脫水劑，主動(dòng)解決心肌缺血、心肌梗死、心律失?；蛐牧λソ叩刃呐K損傷。⑾癲癇：普通不使用防止性抗癲癇藥品，如有可予以對(duì)應(yīng)解決。腦卒中2周后如發(fā)生癲癇，應(yīng)進(jìn)行長久抗癲癇治療以防復(fù)發(fā)。（2）特殊治療：涉及超早期溶栓治療、抗血小板治療、抗凝治療、血管內(nèi)治療、細(xì)胞保護(hù)治療和外科治療等。①靜脈溶栓：適應(yīng)證：○1年紀(jì)≥18歲；○2臨床明確診療缺血性卒中，并且造成明確的神經(jīng)功效障礙（NIHSS>4分）；○3癥狀開始出現(xiàn)至靜脈干預(yù)時(shí)間<4.5小時(shí)；○4卒中癥狀持續(xù)最少30分鐘，且治療前無明顯改善；○5患者或家眷對(duì)靜脈溶栓的收益/風(fēng)險(xiǎn)知情同意。禁忌癥：A.既往有顱內(nèi)出血，涉及可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血;近3個(gè)月有頭顱外傷史;近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血;近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù);近1周內(nèi)有在不易壓迫止巾部位的動(dòng)脈穿刺。B.近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不涉及陳舊小腔隙梗死向未遺留神經(jīng)功效體征C.嚴(yán)重心、肝、腎功效不全或嚴(yán)重糖尿病患者D.體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)。E.己口服抗凝藥，當(dāng)天INR>1.5;48h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范疇)F.血小板計(jì)數(shù)低于100X109，血糖<2.7mmoVLuG.血壓:收縮壓>180mmHg，或舒張壓〉100mmHgoH娃振。I.不合作。慣用溶栓藥品涉及：阿替普酶：推薦劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg)，總量的10%先從靜脈推入，剩余劑量在隨即60分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。溶栓并發(fā)癥：○1梗死灶繼發(fā)性出血或身體其它部位出血；○2過敏；○3溶栓后再閉塞。②抗血小板聚集治療:慣用阿司匹林和氯吡格雷。未行溶栓的急性腦梗死患者應(yīng)在48小時(shí)之內(nèi)服用阿司匹林，但普通不在溶栓后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用阿司匹林，以免增加出血風(fēng)險(xiǎn)，不建議聯(lián)合應(yīng)用于急性缺血性腦卒中。⑶抗凝治療：重要涉及：肝素、低分子肝素、華法林、新型口服抗凝劑。普通不推薦急性缺血性卒中后急性期應(yīng)用抗凝藥來防止卒中復(fù)發(fā)、制止病情惡化或改善預(yù)后。但對(duì)于長久臥床、特別是合并高凝狀態(tài)有形成深靜脈血栓和肺栓塞的趨勢(shì)者，能夠使用低分子肝素防止治療。對(duì)于房顫患者能夠酌情選用新型口服抗凝劑如利伐沙班、華法林。⑷腦保護(hù)治療：自由基去除劑如依達(dá)拉奉，神經(jīng)營養(yǎng)劑等。⑸血管內(nèi)治療：血管內(nèi)支架植入術(shù)。⑹外科手術(shù)：對(duì)于大面積梗塞，顱內(nèi)壓升高，內(nèi)科保守治療困難者可行去骨瓣減壓或去除壞死腦組織等辦法。⑺其它藥品治療：如側(cè)枝循環(huán)改善劑丁苯酞氯化鈉注射液、中藥制劑等。⑻康復(fù)治療：應(yīng)早期進(jìn)行，并遵照個(gè)體化原則，制訂短期和長久治療計(jì)劃。⑼原發(fā)病的治療?！灸X出血】一、病史采集1．起病形式：誘因、動(dòng)態(tài)或靜態(tài)，病情演變過程。2．頭痛：部位、性質(zhì)、加劇與減輕因素。3．嘔吐：性質(zhì)、量、嘔吐內(nèi)容物形狀。4．隨著其它有關(guān)癥狀：血壓變化、顱神經(jīng)損害癥狀、肢體功效障礙與部位、括約肌功效障礙。5．意識(shí)障礙：程度與變化。6．曾進(jìn)行何種診療，成果如何。7．有無高血壓、先天性動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈瘤、血液病、抗凝溶栓等有關(guān)病史。二、體格檢查1．全方面系統(tǒng)內(nèi)科檢查，注意血壓、心臟變化及有關(guān)體征，全身有無出血傾向。2．意識(shí)障礙及程度，失語、顱神經(jīng)損害、瞳孔變化、腦膜刺激征、肢體運(yùn)動(dòng)、感覺障礙等體征。三、輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、大便常規(guī)，血電解質(zhì)，血糖，腎功效、凝血功效。2．腰穿：普通無需進(jìn)行此項(xiàng)檢查，以免誘發(fā)腦疝形成，如需排除顱內(nèi)感染和蛛網(wǎng)膜下腔出血，可謹(jǐn)慎進(jìn)行。3．心電圖檢查。4.CT、MRI顯示血腫部位大小，臨近腦水腫帶，占位效應(yīng)、與否破入腦室。理解血腫的轉(zhuǎn)歸與時(shí)間關(guān)系。5．腦血管造影或數(shù)字減影腦血管造影（DSA）：對(duì)于病因不明、考慮先天腦血管疾病患者，宜在病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后擇期安排。6．對(duì)于各類并發(fā)癥，針對(duì)病情予以適時(shí)、對(duì)應(yīng)檢查解決。四、診療中老年患者，多有高血壓病史，多在活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)忽然發(fā)病，快速出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激征陽性，并可有失語、偏癱等局灶性神經(jīng)功效缺損的癥狀及體征，經(jīng)頭顱CT證明，可確診。五、鑒別診療1．其它腦血管疾病，如急性腦梗死，蛛網(wǎng)膜下腔出血。2．顱內(nèi)占位性病變。3．全身代謝性中毒性疾病。凡診療不明確者應(yīng)做有關(guān)檢查。六、治療原則安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)節(jié)血壓、防治繼續(xù)出血、加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥，以挽救生命，減少死亡率、致殘率和減少復(fù)發(fā)。1．內(nèi)科治療（1）普通解決：普通臥床休息2-4周，保持安靜，避免情緒激動(dòng)和血壓升高，給氧，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、神志，注意瞳孔變化和意識(shí)變化。保持呼吸道暢通。水、電解質(zhì)平衡，確保營養(yǎng)。調(diào)節(jié)血糖。明顯頭痛、過分煩躁不安者，可酌情予以鎮(zhèn)靜止痛劑；便秘者可予以緩瀉劑。（2）減少顱內(nèi)壓：及時(shí)控制顱高壓、腦水腫、腦疝，主動(dòng)予以脫水降顱壓解決，可選甘露醇、利尿劑、甘油果糖等。需防治水電解質(zhì)紊亂，注意心腎功效。（3）調(diào)節(jié)血壓：血壓控制在140/90mmHg（有糖尿病或慢性腎臟疾病者血壓控制在130/80mmHg）。（4）止血治療：如有凝血功效障礙時(shí)，可針對(duì)性予以止血藥品治療。（5）神經(jīng)營養(yǎng)保護(hù)劑、自由基去除劑：依達(dá)拉奉等。（6）并發(fā)癥的防治：如感染、應(yīng)激性潰瘍、抗利尿激素分泌異常綜合征、腦耗鹽綜合征、癇性發(fā)作、中樞性高熱、下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞。2．外科治療：當(dāng)ICH病情危重致顱內(nèi)壓過高，內(nèi)科保守治療效果不佳時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)治療。（1）重要手術(shù)辦法：去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開顱血腫去除術(shù)、鉆孔血腫抽吸術(shù)和腦室穿刺引流術(shù)等。（2）普通下列狀況考慮手術(shù)治療：1）基底節(jié)區(qū)中檔量以上出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml）；2）小腦出血≥10ml或直徑≥3cm,或合并明顯腦積水；3）重癥腦室出血（腦室鑄型）。3.康復(fù)治療腦出血后，只要患者的生命體征平穩(wěn)、病情不再進(jìn)展，宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療?！局刖W(wǎng)膜下腔出血】一、病史采集1．頭痛：誘因、動(dòng)態(tài)或靜態(tài)起病、部位、性質(zhì)、過程、加劇與減輕的因素、治療通過反映。2．嘔吐：性質(zhì)（噴射或非噴射性）、量、嘔吐物的性質(zhì)、顏色。3．隨著的癥狀：意識(shí)障礙、抽搐、顱神經(jīng)損害的癥狀，肢體無力、麻木等癥狀及精神癥狀。4．有無顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、高血壓、動(dòng)脈硬化、血液病及抗凝治療等病史和既往有無蛛網(wǎng)膜下腔出血史。二、體格檢查1．全方面系統(tǒng)檢查，注意血壓變化、心臟變化、有關(guān)體征、全身有無出血傾向。2．有無意識(shí)障礙及程度，顱神經(jīng)有無障礙、腦膜刺激征，肢體定位體征。三、輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、大便常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、腎功效、凝血功效。腰穿（如CT已證明可免做）理解蛛網(wǎng)膜下腔出血腦脊液變化與時(shí)間互相的關(guān)系。2．影像等檢查：（1）心功效障礙者行EKG檢查。（2）CT證明，理解有無形成血腫，腦室積血?jiǎng)討B(tài)理解血管痙攣引發(fā)腦梗塞，阻塞性腦積水，增強(qiáng)掃描可顯示血管畸形。（3）腦血管造影或數(shù)字減影腦血管造影（DSA）應(yīng)力求早期進(jìn)行，理解病因，決定進(jìn)一步治療。四、診療突發(fā)激烈頭痛、惡心嘔吐，腦膜刺激征(+)，伴或不伴意識(shí)障礙，檢查無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，應(yīng)高度懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血。同時(shí)CT證明腦池和蛛網(wǎng)膜下腔高密度征象或腰穿檢查壓力增高和血性腦脊液等可臨床確診。五、鑒別診療1．腦出血；2．與多種腦膜炎相鑒別；六、治療原則（一）普通解決及對(duì)癥治療1、保持生命體征穩(wěn)定：SAH確診后有條件應(yīng)爭取監(jiān)護(hù)治療，親密監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化；保持氣道暢通，維持穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功效。2、減少顱內(nèi)壓：合適限制液體入量、防治低鈉血癥、過分換氣等都有助于減少顱內(nèi)壓。慣用的有甘露醇、速尿、甘油果糖，也能夠酌情選用白蛋白。若伴發(fā)的腦內(nèi)血腫體積較大時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)去除血腫。3、糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂：注意液體出入量平衡。合適補(bǔ)液補(bǔ)鈉、調(diào)節(jié)飲食和靜脈補(bǔ)液中晶體膠體的比例能夠有效防止低鈉血癥。4、對(duì)癥治療：煩躁者予鎮(zhèn)靜藥，頭痛予鎮(zhèn)痛藥。癇性發(fā)作時(shí)能夠短期采用抗癲癇藥品如安定、卡馬西平或者丙戊酸鈉。5、加強(qiáng)護(hù)理：就地診治，臥床休息，減少探視，避免聲光刺激。予以高纖維、高能量飲食，保持尿便暢通。意識(shí)障礙者可予鼻胃管，小心鼻飼慎防窒息和吸入性肺炎。尿潴留者留置導(dǎo)尿，注意防止尿路感染。采用勤翻身、肢體被動(dòng)活動(dòng)、氣墊床等方法防止褥瘡、肺不張和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。如果DSA檢查證明不是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤引發(fā)的，或者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤已行手術(shù)夾閉或介入栓塞術(shù)，沒有再出血危險(xiǎn)的能夠合適縮短臥床時(shí)間。（二）防治再出血1、安靜休息：絕對(duì)臥床4～6周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力和情緒刺激。2、調(diào)控血壓：去除疼痛等誘因后，如果平均動(dòng)脈壓>125mmHg或收縮壓>180mmHg，可在血壓監(jiān)測(cè)下使用短效降壓藥品使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八健？蛇x用鈣離子通道阻滯劑、β受體阻滯劑或ACEI類等。3、抗纖溶藥品：為了避免動(dòng)脈瘤周邊的血塊溶解引發(fā)再度出血，可用抗纖維蛋白溶解劑，以克制纖維蛋白溶解原的形成。慣用6-氨基己酸（EACA），初次劑量4～6g溶于100ml生理鹽水或者5%葡萄糖中靜滴（15～30分鐘）后普通維持靜滴1g/h，12～24g/d，使用2～3周或到手術(shù)前，也可用止血芳酸（PAMBA）或止血環(huán)酸（氨甲環(huán)酸）?？估w溶治療能夠減少再出血的發(fā)生率，但同時(shí)也增加CVS和腦梗死的發(fā)生率，建議與鈣離子通道阻滯劑同時(shí)使用。4、外科手術(shù)：動(dòng)脈瘤性SAH，Hunt和Hess分級(jí)≤Ⅲ級(jí)時(shí)，多早期行手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤或者介入栓塞。（三）防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血1、維持正常血壓和血容量：血壓偏高予以降壓治療；在動(dòng)脈瘤解決后，血壓偏低者，首先應(yīng)去除誘因如減或停脫水和降壓藥品；予膠體溶液（白蛋白等）擴(kuò)容升壓；必要時(shí)使用升壓藥品如多巴胺靜滴。2、早期使用尼莫地平：慣用劑量10～20mg/d，靜脈滴注1mg/h，共10～14天，或尼莫地平30mg/次，3次/天，連用21日。注意其低血壓的副作用。（四）病變血管的解決1、血管內(nèi)介入治療：介入治療無需開顱和全身麻醉，對(duì)循環(huán)影響小，行DSA檢查擬定動(dòng)脈瘤部位及大小形態(tài)，選擇栓塞材料行瘤體栓塞或者載瘤動(dòng)脈的閉塞術(shù)。顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形（AVM）有適應(yīng)證者也能夠轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院采用介入治療閉塞病變動(dòng)脈。2、外科手術(shù)：需要綜合考慮動(dòng)脈瘤的復(fù)雜性、手術(shù)難易程度、患者臨床狀況的分級(jí)等以決定手術(shù)時(shí)機(jī)。動(dòng)脈瘤性SAH傾向于早期手術(shù)（3天內(nèi)）夾閉動(dòng)脈瘤；普通Hunt和Hess分級(jí)≤Ⅲ級(jí)時(shí)多主張?jiān)缙谑中g(shù)。Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者經(jīng)藥品保守治療狀況好轉(zhuǎn)后可行延遲性手術(shù)（10～14天）【病毒性腦炎】一、病史采集1．病毒感染史：上呼吸道炎、胃腸道癥狀、結(jié)膜炎。小朋友可伴有皮疹。2．癥狀：（1）發(fā)熱：程度、持續(xù)時(shí)間。（2）頭痛：部位、性質(zhì)、隨著癥狀。（3）神志、精神變化：程度、性質(zhì)、類型。（4）抽搐：形式、持續(xù)時(shí)間。（5）癱瘓：部位、程度。3．治療通過與效果。二、體格檢查1．全身檢查：注意皮膚、上呼吸道、咽喉、心臟體征。2．?？茩z查：注意精神、意識(shí)狀態(tài)，顱神經(jīng)損害，肌力、肌張力，錐體束征，腦膜刺激征。三、輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查：血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)，腦脊液壓力、常規(guī)、生化。測(cè)定血清和腦脊液病毒抗體。2．腦電圖：為非特異性變化，異常出現(xiàn)比CT早。3．頭顱影像學(xué)檢查：CT變化為非特異性，可體現(xiàn)腦水腫的低密度病灶區(qū)，并能排除顱內(nèi)占位性病變。MRI可顯示CT看不到的病灶，比CT診療更為精確。四、診療要點(diǎn)1．病前有病毒感染史。2．急性或亞急性起病，頭痛、嘔吐、神志、精神變化、抽搐等腦實(shí)質(zhì)損害癥狀及體征。3．腦脊液壓力輕至明顯增高，細(xì)胞數(shù)及蛋白正?；蜉p度增高，病毒抗體陽性。4．頭顱CT、MRI可提示病變部位，腦電圖出現(xiàn)非特異性變化。五、鑒別診療1．細(xì)菌性腦膜炎。2．結(jié)核性腦膜炎。六、治療原則1．急性期臥床休息，加強(qiáng)護(hù)理。高熱予以退熱，有抽搐者予以止痙劑，注意支持療法，避免繼發(fā)感染。2．抗病毒治療：如阿昔洛韋劑量15-30mg/（kg.d）分3次靜脈滴注，14-21天，靜脈滴注，14-21天。3.免疫治療干擾素：ａ-干擾素60×106IU/d，持續(xù)肌肉注射30天4.繼發(fā)感染時(shí)抗菌治療。5．有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高和出現(xiàn)心衰、休克、呼吸困難的嚴(yán)重病例，可選用短程腎上腺皮質(zhì)激素治療?！炯毙约顾柩住恳弧⒉∈凡杉?．起病年紀(jì)，好發(fā)于青壯年。2．病前1～2周與否有上呼吸道感染史或有疫苗接種史。3．誘因：受涼、勞累、外傷等誘發(fā)因素。4．起病時(shí)限、特點(diǎn)，與否伴有疼痛以及“束帶感”，視力變化。5．肢體無力部位、嚴(yán)重程度，與否伴有括約肌功效異常，與否出現(xiàn)吞咽、發(fā)音、呼吸障礙。6．診療通過，效果如何，與否合并腰骶潰爛、小便異常。二、體格檢查1．內(nèi)科系統(tǒng)全方面檢查，注意呼吸狀況。脊柱有無外傷、畸形，棘突有無壓痛，褥瘡有無形成。2．專科檢查：（1）顱神經(jīng)檢查：注意視力、眼底、吞咽、構(gòu)音檢查。（2）運(yùn)動(dòng)：肌力、肌張力、肌營養(yǎng)。（3）反射：涉及深淺反射、病理反射。（4）感覺：深淺感覺檢查，注意其節(jié)段性。（5）自主神經(jīng)：皮膚營養(yǎng)、指（趾）營養(yǎng)、泌汗功效、括約肌功效。三、輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞常規(guī)。并發(fā)肺部感染、泌尿道感染、褥瘡時(shí)宜做對(duì)應(yīng)培養(yǎng)＋藥敏實(shí)驗(yàn)。2．腰穿檢查：腦脊液動(dòng)力實(shí)驗(yàn)(Queckenstedt實(shí)驗(yàn))、常規(guī)、生化。3．影像檢查：（1）胸片（合并肺部感染時(shí)）。（2）脊髓CT、MRI（診療不明確時(shí)）。四、診療要點(diǎn)1．急性起病，病前有感染或疫苗接種史，快速出現(xiàn)脊髓橫貫性損害。2．出現(xiàn)損害平面下列肢體中樞性癱瘓，傳導(dǎo)束性感覺障礙，括約肌功效障礙。3．腦脊液壓力不高，白細(xì)胞正?；蜉p度增高，蛋白輕度增高。4．脊髓MRI可見病變部位脊髓增粗。五、鑒別診療1．急性硬脊膜外膿腫。2．脊柱結(jié)核。3．脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤。4．視神經(jīng)脊髓炎。5．脊髓出血。診療不明確者宜做對(duì)應(yīng)檢查。六、治療原則應(yīng)早期診療，早期治療，精心護(hù)理，早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)預(yù)后也十分重要。普通治療：加強(qiáng)護(hù)理，防治多種并發(fā)癥是確保功效恢復(fù)的前提。（1）高頸段脊髓炎有呼吸困難者應(yīng)及時(shí)吸氧，保持呼吸道暢通，選用有效抗生素來控制感染，必要時(shí)氣管切開行人工輔助呼吸。（2）排尿障礙者應(yīng)保存無菌導(dǎo)尿管，每4～6小時(shí)開放引流管1次，當(dāng)膀胱功效恢復(fù)，殘存尿量少于100ml時(shí)不再導(dǎo)尿，以防膀胱攣縮，體積縮小。（3）保持皮膚清潔：準(zhǔn)時(shí)翻身、拍背、吸痰，防褥瘡。藥品治療：（1）皮質(zhì)類固醇：急性期?？刹捎么髣┝考诐娔猃埗坛虥_擊療法，500-1000mg靜脈滴注，每日一次，連用3～5天。后改用潑尼松口服，30-60mg/d，維持4-6周后或隨病情好轉(zhuǎn)逐步減量停藥；也可用地塞米松10～20mg靜脈滴注，每日一次，7～14天為一療程，后改為潑尼松口服，按每公斤體重1mg或成人每日劑量60mg／d，維持4～6周逐步減量停藥。（2）大劑量免疫球蛋白：可按0.4g/（kg·d）,連用3～5天。（3）維生素B族：有助于神經(jīng)功效恢復(fù)。（4）抗生素：治療和防止泌尿道或呼吸道感染。（5）神經(jīng)營養(yǎng)劑：如維生素B1、甲鈷胺、胞磷膽堿等。（6）加強(qiáng)全身營養(yǎng)和支持療法。3．恢復(fù)期：加強(qiáng)癱肢功效鍛煉，避免足下垂、肢體痙攣及關(guān)節(jié)攣縮?！炯m-巴雷綜合征】一、病史采集1．詢問病前有否上呼吸道或消化道感染癥狀，少數(shù)有疫苗接種史。2．肌無力：出現(xiàn)時(shí)限、部位、發(fā)展特點(diǎn)、程度。3．感覺異常：部位、性質(zhì)、出現(xiàn)時(shí)限、發(fā)展特點(diǎn)、程度。4．顱神經(jīng)損害癥狀：復(fù)視、吞咽、言語障礙等。5．與否伴有呼吸困難、心悸，以及植物神經(jīng)功效障礙的癥狀。6．診療通過及其效果。二、體格檢查1．內(nèi)科全身檢查，特別注意有無呼吸困難。心臟功效檢查，皮膚顏色、營養(yǎng)狀況。2．專科檢查：（1）顱神經(jīng)：視力、眼底、眼球運(yùn)動(dòng)、面部感覺及面肌運(yùn)動(dòng)、吞咽肌運(yùn)動(dòng)等。（2）四肢肌力、肌營養(yǎng)、肌張力、腱反射病理征。（3）深、淺感覺檢查。（4）自主神經(jīng)：出汗功效，括約肌功效。三、輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞常規(guī)，電解質(zhì)、血沉、血清免疫球蛋白、腎功效。呼吸困難者宜做血?dú)夥治?，肺部感染者宜做痰培養(yǎng)＋藥敏。腦脊液檢查，注意動(dòng)態(tài)觀察腦脊液蛋白變化與白細(xì)胞比例關(guān)系。2．其它檢查：心電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、肌電圖。四、診療要點(diǎn)根據(jù)病前1～4周有感染史，急性或亞急性起病，四肢對(duì)稱性弛緩性癱瘓，末梢性感覺障礙伴腦神經(jīng)受損，腦脊液蛋白－細(xì)胞分離現(xiàn)象，肌電圖早期F波或H反射延遲。五、鑒別診療1．急性脊髓炎。2．全身性重癥肌無力。3．周邊性麻痹等。六、治療原則1．嚴(yán)密觀察病情變化，防治多種并發(fā)癥，全身支持治療。一旦出現(xiàn)呼吸麻痹應(yīng)及時(shí)插管或氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，保持呼吸道暢通。2．免疫球蛋白靜脈注射：成人劑量0.4g/（kg.d）,連用5天。3．皮質(zhì)類固醇：近臨床研究認(rèn)為其對(duì)GBS無效，且產(chǎn)生諸多不良反映。但無條件行IVIG和PE者，可試用甲潑尼龍或地塞米松。大劑量甲潑尼松龍1000mg/d，靜脈點(diǎn)滴，用3天，然后逐日500mg、250mg、120mg遞減。地塞米松用量為10-15mg/d，靜脈點(diǎn)滴，用10-14天后改為潑尼松口服，逐步遞減，根據(jù)癥狀，維持用藥1個(gè)月左右。4．抗生素：考慮有胃腸道CJ感染者，可用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療。5.營養(yǎng)支持治療：呼吸麻痹著除靜脈高營養(yǎng)外，應(yīng)及早鼻飼營養(yǎng)治療。7．對(duì)癥治療及防止并發(fā)癥，恢復(fù)期被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，針灸、按摩及理療癱肢。【癲癇】一、病史采集1．癲癇發(fā)病的時(shí)間、用藥治療的狀況、發(fā)作的誘因等。2．意識(shí)障礙：與否呈發(fā)作性、每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間多長。3．抽搐：抽搐的規(guī)律性。4．隨著癥狀：發(fā)熱、頭痛、嘔吐、雙眼上視、雙手握拳、牙關(guān)緊閉、口吐白沫、大小便失禁、顱神經(jīng)損害的癥狀、肢體無力及精神癥狀。5．有無顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)腫瘤、腦血管畸形、腦血管病、高血壓病、腦炎、神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、動(dòng)脈硬化、腦外傷、中毒、血液病、尿毒癥及其它代謝性疾病病史。二、體格檢查1．全身系統(tǒng)檢查：血壓、脈搏、意識(shí)、皮膚、心、肺、肝、脾等。2．顱神經(jīng)、感覺、肌力、肌張力、生理反射以及病理反射。三、輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查：血、小便、大便常規(guī)、血沉、肝腎功效、血糖等。2．其它檢查；（1）腦電圖檢查：腦電圖可示棘-慢波或尖慢波。必要時(shí)可作誘發(fā)實(shí)驗(yàn)。腦電圖檢查正常不能排除癲癇診療。（2）頭顱CT或MRI檢查：繼發(fā)性癲癇可出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的變化。（3）腰椎穿剌檢查：當(dāng)懷疑顱內(nèi)感染時(shí)可作腰椎穿剌檢查。四、診療要點(diǎn)1．發(fā)作類型的診療：（1）全身強(qiáng)直：陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）：體現(xiàn)為忽然意識(shí)喪失，先為強(qiáng)直性，后為陣攣性痙攣。常伴尖叫一聲、面色青紫、尿失禁、舌咬傷、口吐白沫、瞳孔散大、持續(xù)數(shù)十秒鐘后痙攣發(fā)作自然停止，進(jìn)入昏睡狀態(tài)。醒后有短時(shí)間的頭昏、疲乏、對(duì)發(fā)作過程不能記憶。（2）失神性發(fā)作（小發(fā)作）：體現(xiàn)為發(fā)作性精神活動(dòng)忽然終斷、意識(shí)喪失?？砂橛屑￡嚁伝蜃詣?dòng)癥。一次發(fā)作歷時(shí)數(shù)秒至十幾秒鐘。腦電圖出現(xiàn)3次/秒棘慢波綜合。（3）單純性部分性發(fā)作：體現(xiàn)為某一局部或一側(cè)肢體的強(qiáng)直性、陣攣性發(fā)作，或感覺異常發(fā)作，意識(shí)清晰，歷時(shí)多短暫。若發(fā)作范疇擴(kuò)及其它肢體或全身時(shí)，稱杰克森發(fā)作。發(fā)作后患肢可有臨時(shí)性癱瘓，稱Todd麻痹。（4）復(fù)雜性部分發(fā)作：（精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作）：體現(xiàn)以陣發(fā)性精神癥狀、意識(shí)障礙和自動(dòng)癥為特性。發(fā)作自動(dòng)癥時(shí)病人可無意識(shí)地重復(fù)某些動(dòng)作，如吸吮、咀嚼、咂咀、搓手、拍掌、轉(zhuǎn)圈、甚至游走、奔跑、自傷、傷人等。（5）植物神經(jīng)性（或間腦）發(fā)作：常見有頭痛型、腹痛型、暈厥型、肢痛型、心血管性發(fā)作等。2．病因診療：（1）原發(fā)性癲癇：系指始終未能找到明確病因者。多為全身性發(fā)作，神經(jīng)系統(tǒng)檢查多無異常，可有家族史，腦電圖顯示為兩側(cè)對(duì)稱同時(shí)放電。（2）繼發(fā)性癲癇：指由顱內(nèi)腫瘤、外傷、感染、腦血管病、寄生蟲病、先天性異常、變性及脫髓鞘疾病，全身代謝和中毒性疾病等引發(fā)的癲癇，多為部分性發(fā)作，也可有大發(fā)作，可有神經(jīng)系統(tǒng)體征。多無家族史，腦電圖多有局限性異常。頭顱CT檢查可發(fā)現(xiàn)對(duì)應(yīng)的病灶。五、鑒別診療1．癔癥。2．暈厥。3．發(fā)作性低血糖。4．發(fā)作性睡病5．短暫性腦缺血發(fā)作。六、治療原則1．病因治療。2．抗癲癇藥品治療。藥品使用原則：（1）根據(jù)癲癇類型選擇藥品。（2）藥品劑量從常量低限開始，逐步增至發(fā)作控制而又沒有嚴(yán)重毒副作用為宜。（3）給藥次數(shù)與時(shí)間應(yīng)根據(jù)發(fā)作特點(diǎn)及藥品特性而定。（4）堅(jiān)持持續(xù)服藥，不隨便更換或間斷，須更換藥品時(shí)注意新用藥品達(dá)治療作用時(shí)才干停用原用藥品。治療的終止應(yīng)視不同類型癲癇而定出減量及停藥時(shí)間。普通認(rèn)為發(fā)作完全控制后，如無不良反映，則再繼續(xù)服2～3年。當(dāng)病人含有了停藥的條件后，逐步減少藥品劑量，減藥過程不少于6個(gè)月到1年。（5）注意抗癲癇藥品毒副反映的監(jiān)測(cè)，定時(shí)檢查肝功效及血常規(guī)等。2.原發(fā)病治療。各類抗癲癇藥品治療的選擇發(fā)作類型首選次選全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作丙戊酸、拉莫三秦苯妥英、苯巴比妥單純部分性發(fā)作卡馬西平、拉莫三秦、左乙拉西坦苯巴比妥復(fù)雜部分性發(fā)作卡馬西平、拉莫三秦、左乙拉西坦丙戊酸、氯硝西泮失神發(fā)作丙戊酸、乙琥胺、拉莫三秦托吡酯、左乙拉西坦肌陣攣丙戊酸氯硝西泮【癲癇持續(xù)狀態(tài)】一、病史采集1．癲癇發(fā)病的時(shí)間、用藥治療的狀況、發(fā)作的誘因等。2．意識(shí)障礙：與否呈發(fā)作性、每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間多長、發(fā)作期間意識(shí)與否蘇醒。3．抽搐：抽搐的規(guī)律性。4．隨著癥狀：發(fā)熱、頭痛、嘔吐、雙眼上視、雙手握拳、牙關(guān)緊閉、口