污染源自動(dòng)監(jiān)控設(shè)施驗(yàn)收備案登記表

污染源自動(dòng)監(jiān)控設(shè)施驗(yàn)收備案登記表排污單位名稱所屬行政區(qū)劃環(huán)保負(fù)責(zé)人生產(chǎn)地址監(jiān)控點(diǎn)監(jiān)控設(shè)備信息

××××××公司××區(qū)〔縣、市〕×××××××××

排污許可證編碼法人代表聯(lián)系經(jīng)緯度

×××××××××××××××××××××××排口排污口編號(hào)DW××〔DA××〕××××××〔名稱〕×××排口排污口編號(hào)DW××〔DA××〕××××××〔名稱〕設(shè)備型號(hào)及編號(hào)××××〔××××〕××××××〔名稱〕設(shè)備型號(hào)及編號(hào)××××〔××××〕××××××〔名稱〕設(shè)備型號(hào)及編號(hào)××××〔××××〕設(shè)備驗(yàn)收完成時(shí)間資料遞交時(shí)間

備案資料名稱及名目

××××年××月××日××××年××月××日驗(yàn)收報(bào)告：1.設(shè)備根本狀況表；2.安裝驗(yàn)收狀況表；3.儀器設(shè)備根本功能驗(yàn)收狀況表；4.監(jiān)7.運(yùn)行與維護(hù)方案驗(yàn)收狀況表；8.驗(yàn)收組驗(yàn)收結(jié)論；9.驗(yàn)收組成員表；10.附件資料：①設(shè)備驗(yàn)收比對監(jiān)測報(bào)告②設(shè)備安裝調(diào)試報(bào)告③設(shè)備試運(yùn)行報(bào)告④聯(lián)網(wǎng)證明〔由生態(tài)環(huán)境部門開具〕⑤站房、排口設(shè)備現(xiàn)場照片。設(shè)備備案登記表：〔照實(shí)列單〕1.排污單位根本狀況；2社會(huì)化運(yùn)營單位根本狀況；3.排放口根本狀況〔廢水、廢氣〕；4.自動(dòng)監(jiān)控設(shè)施根本狀況〔廢水、廢氣〕；5.水質(zhì)自動(dòng)采樣系統(tǒng)根本狀況；6.數(shù)據(jù)采集儀根本狀況。備案意見：要求，同意備案。備案受理部門〔公章〕時(shí)間： 年 月 污染源自動(dòng)監(jiān)控設(shè)施備案登記表污染源自動(dòng)監(jiān)控設(shè)施備案登記表登記備案單位〔蓋章〕 登記備案時(shí)間： 年 月 日排污單位名稱統(tǒng)一社會(huì)信用代碼排污許可證編號(hào)〔同時(shí)將排污許可證副本復(fù)印件存放于監(jiān)控站房備查〕排污許可證治理類別排污單位名稱統(tǒng)一社會(huì)信用代碼排污許可證編號(hào)〔同時(shí)將排污許可證副本復(fù)印件存放于監(jiān)控站房備查〕排污許可證治理類別重點(diǎn)治理/一般治理/登記治理法定代表人生產(chǎn)經(jīng)營場所地址環(huán)境保護(hù)聯(lián)系人聯(lián)系〔手機(jī)〕運(yùn)營單位名稱法定代表人統(tǒng)一社會(huì)信用代碼〔同時(shí)將營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件存放于監(jiān)控站房備查〕生產(chǎn)經(jīng)營場所地址運(yùn)營單位名稱法定代表人統(tǒng)一社會(huì)信用代碼〔同時(shí)將營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件存放于監(jiān)控站房備查〕生產(chǎn)經(jīng)營場所地址聯(lián)系人聯(lián)系〔手機(jī)〕〔假設(shè)有則說明獵取認(rèn)證的相關(guān)狀況、發(fā)證日期和有效期限。同統(tǒng)運(yùn)營效勞力氣認(rèn)證狀況時(shí)將證書復(fù)印件存放于監(jiān)控站房備查〕〔與排污單位簽訂運(yùn)營合同的狀況，如簽訂時(shí)期、合同有效期、運(yùn)營合同運(yùn)營設(shè)備清單等。同時(shí)將合同復(fù)印件存放于監(jiān)控站房備查〕〔是否有適用的運(yùn)行與維護(hù)方案，負(fù)責(zé)人和運(yùn)維人員的姓名和電運(yùn)行與維護(hù)方案話等。同時(shí)將運(yùn)行與維護(hù)方案存放于監(jiān)控站房備查〕登記備案單位〔蓋章〕 登記備案時(shí)間： 年 月 日表3 廢水排放口根本狀況〔每個(gè)排放口填一張表〕排放口名稱排放口編號(hào)排放口位置排放方式排放去向堰槽類型測流段長度〔米〕喉道寬度〔米〕管徑〔厘米〕采樣位置采樣管道輸送距離〔米〕是否連續(xù)排放排水量〔噸/天〕單次排放時(shí)間〔小時(shí)〕日累計(jì)排放時(shí)間〔小時(shí)〕監(jiān)控污染物因子〔含參數(shù)〕預(yù)處理方式輸送距離〔米〕其他狀況描述

〔與排污許可證全都〕〔與排污許可證全都〕〔總排放口/××車間排放口〕東經(jīng)：度分秒；北緯：度分秒〔納管/直排〕××河〔水體〕/××污水處理廠〔設(shè)施〕巴歇爾槽/三角形〔矩形/等寬〕薄壁堰〔描述具體，定位準(zhǔn)確〕〔排污口處是否有環(huán)保圖形標(biāo)志等〕登記備案單位〔蓋章〕 登記備案時(shí)間： 年 月 日表4 廢水自動(dòng)監(jiān)控設(shè)施根本狀況〔每個(gè)監(jiān)控因子填一張表〕設(shè)備名稱設(shè)備出廠編號(hào)生產(chǎn)商代理商生產(chǎn)許可證編號(hào)環(huán)保產(chǎn)品認(rèn)證編號(hào)適用性檢測報(bào)告〔附復(fù)印件〕設(shè)備型號(hào)設(shè)備安裝及驗(yàn)收時(shí)間 安裝時(shí)間： 年月日 驗(yàn)收時(shí)間： 年月日測量工程測試方法量程及設(shè)置狀況檢出限試劑名稱、濃度、有效期加熱消解溫度加熱消解時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)曲線參數(shù)轉(zhuǎn)換系數(shù)其他登記備案單位〔蓋章〕登記備案時(shí)間： 年月日設(shè)備名稱5水質(zhì)自動(dòng)采樣系統(tǒng)根本狀況〔如有〕設(shè)備型號(hào)設(shè)備出廠編號(hào)生產(chǎn)商生產(chǎn)許可證編號(hào)設(shè)備安裝及驗(yàn)收時(shí)間安裝時(shí)間： 年月日 驗(yàn)收時(shí)間：年月日是否有適用性檢測報(bào)告是否具備超標(biāo)留樣功能水樣安排規(guī)律是否確保存樣與在線超標(biāo)樣品為同一水樣是否具備定時(shí)采樣功能是否具備流量觸發(fā)采樣功能是否具備遠(yuǎn)程把握采樣功能是否能完整記錄采樣時(shí)間、采樣量、采樣觸發(fā)方式和采樣瓶編號(hào)等數(shù)據(jù)信息是否具備歷史數(shù)據(jù)存儲(chǔ)功能斷電時(shí)參數(shù)是否自動(dòng)保存是否具備電子門禁功能門禁卡總數(shù)交治理部門門禁卡數(shù)量是否能記錄并上傳門禁信息是否滿足水樣存儲(chǔ)要求是否具有視頻監(jiān)控?cái)U(kuò)展功能

〔適用性檢測報(bào)告復(fù)印件存放于監(jiān)控站房備查〕登記備案單位〔蓋章〕 登記備案時(shí)間： 年 月 日表6 廢氣排放口根本狀況〔每個(gè)排放口填一張表〕排放口名稱 〔與排污許可證全都〕排放口編號(hào) 〔與排污許可證全都〕排放口位置 東經(jīng)：度分秒；北緯：度分秒排氣筒高度〔米〕采樣位置采樣位置排氣筒截面積〔平方米〕采樣方式〔稀釋/直接抽取/直接測量〕預(yù)處理方式輸送距離〔米〕其他狀況描述 〔排污口處是否有環(huán)保圖形標(biāo)志等〕登記備案單位〔蓋章〕 登記備案時(shí)間： 年 月 日表7 廢氣自動(dòng)監(jiān)控設(shè)施根本狀況〔每個(gè)監(jiān)控因子填一張表〕設(shè)備名稱設(shè)備出廠編號(hào)生產(chǎn)商代理商生產(chǎn)許可證編號(hào)環(huán)保產(chǎn)品認(rèn)證編號(hào)適用性檢測報(bào)告〔附復(fù)印件〕設(shè)備型號(hào)設(shè)備安裝及驗(yàn)收時(shí)間測量工程測試方法氣水分別器冷凝器溫度氣水分別器濾芯正常顏色量程及設(shè)置狀況檢出限稀釋比〔稀釋法〕流量或壓力〔稀釋法〕氣水分別器冷凝器溫度NO2轉(zhuǎn)換器溫度速度場系數(shù)空氣過量系數(shù)皮托管系數(shù)K值煙道截面積其他

安裝時(shí)間： 年月日 驗(yàn)收時(shí)間： 年月日登記備案單位〔蓋章〕 登記備案時(shí)間： 年 月 日表8 數(shù)據(jù)采集儀根本狀況〔每臺(tái)填一張表〕設(shè)備名稱設(shè)備出廠編號(hào)生產(chǎn)商代理商生產(chǎn)許可證編號(hào)環(huán)保產(chǎn)品認(rèn)證編號(hào)適用性檢測報(bào)