血透室透析診療指南

第一章：血液透析管理規(guī)范一、血透室的基本規(guī)定（一）血透室設(shè)立必須得到市衛(wèi)生行政部門的同意（二）血透室屬是腎臟科的一種部門（三）血透室空間和設(shè)施設(shè)備規(guī)定1、血透室空間規(guī)定選址、設(shè)計合理，周邊無污染源,符合衛(wèi)生學(xué)規(guī)定。應(yīng)劃清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū),三區(qū)無交叉。血透室應(yīng)含有：污染區(qū):患者候診室、患者更衣室、血透治療室、洗滌消毒室;半污染區(qū)；治療室；清潔區(qū)：工作人員更衣室、工作人員休息室、水解決室、清潔庫房、醫(yī)務(wù)人員辦公室；地面、墻面光滑、平整易于清潔與消毒。HBV、HCV陽性患者與其它透析病人分開，有嚴格的隔離方法，避免交叉感染。2、設(shè)施設(shè)備規(guī)定血透機:必須含有國家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證；應(yīng)當(dāng)在設(shè)備規(guī)定的環(huán)境下（溫度、濕度、電壓、供水壓力等）使用，按照使用手冊規(guī)定進行操作。水解決機:水解決設(shè)備生產(chǎn)商含有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證書；應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的環(huán)境下(溫度、濕度、電壓、供水壓力等)使用，確保機器運行正常，供應(yīng)足夠的反滲水。血透室水解決系統(tǒng)應(yīng)涉及下列重要設(shè)備:前解決：沉淀物過濾器、活性碳吸附、軟化等.主解決：單級或多級反滲入、去離子等.后解決：微濾器、超濾器等。透析用水：參考AAMI透析用水的規(guī)定。透析液：購置的濃縮透析液和透析粉劑，應(yīng)含有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證、生產(chǎn)許可證、經(jīng)營許可證、衛(wèi)生許可證。配比濃縮液要加符合質(zhì)控原則的透析用水透析消耗品、消毒藥劑：血透使用的一次性消耗品（透析器、血路管、內(nèi)瘺針）和消毒藥劑要含有國家有關(guān)部門頒發(fā)的注冊證、生產(chǎn)許可證和經(jīng)營許可證、衛(wèi)生許可證二、血透工作人員規(guī)定血透室需有副主任以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師負責(zé)專管。從事血透工作的醫(yī)師、護士和工程師要通過上海市專業(yè)質(zhì)量控制機構(gòu)組織的血透學(xué)習(xí)班專業(yè)培訓(xùn),經(jīng)考試合格者才干上崗。血透工勤人員需通過上崗培訓(xùn)，并有培訓(xùn)資料擋案.三、臨床應(yīng)用規(guī)范和管理規(guī)定（一)血透指證：腎小球濾過率（GFR）≤10ml/min，糖尿病腎病≤15ml/min。其它參考指證：血尿素氮≥28。6mmol/L（80mg/dl）；血肌肝≥707.2μmol/L（8mg/dl）；高鉀血癥K＋≥6.5mmol/L;代謝性酸中毒HCO3—≤16。74mmol/L；有明顯水潴留體征（嚴重浮腫、血壓升高及充血性心力衰竭）；有厭食、惡心、嘔吐等明顯的尿毒癥體現(xiàn)；(二）血透相對禁忌證休克、收縮壓低于80mmHg；有嚴重的出血和出血傾向;嚴重心肺功效不全涉及心律失常、心肌功效不全和嚴重冠心病;嚴重敗血癥，或有血源性傳染病;不合作的病人;(三）、血透治療的基本操作程序嚴格按照醫(yī)療護理常規(guī),按照消毒隔離規(guī)定,嚴格執(zhí)行《上海市血透質(zhì)控手冊》所規(guī)定基本程序。（四）、血液透析治療的質(zhì)量規(guī)定1。每次透析Kt/V達1。2—1。3，尿素下降率URR達65%—70%；2。原則上每七天透析2—3次;3.每次透析時間4-5小時;4.血液透析規(guī)范操作:血液透析治療應(yīng)嚴格遵照醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。(五）、血透室規(guī)章制度和崗位職責(zé)嚴格執(zhí)行上海市血透質(zhì)控手冊的規(guī)定（六）、血液透析有關(guān)的衛(wèi)生學(xué)規(guī)定1.工作人員衛(wèi)生學(xué)規(guī)定:（1）。從事血液透析工作人員應(yīng)嚴格貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范、《消毒管理方法》、和《消毒技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)范的規(guī)定.(2).工作人員操作時戴口罩、手套,勤洗手，上下機須換手套.(3）。血透室人員應(yīng)做到相對穩(wěn)定,工作人員上崗前及后來每一年進行一次定時體檢。對HBV陰性的人員可建議接種乙型肝炎疫苗進行免疫保護.(4).處在肝炎或其它血源性傳染病傳染期的工作人員，應(yīng)避免直接從事血透室醫(yī)療護理工作.2.患者衛(wèi)生學(xué)規(guī)定（1）.血透患者常規(guī)透析前應(yīng)做HBV、HCV血清學(xué)檢測和抗-HIV檢測：透析期間應(yīng)每六個月對透析患者復(fù)查HBV、HCV血清學(xué)檢測和抗—HIV、肝功效（ALT/AST）.(2）.HBV、HCV陽性病人與其它病人分開,避免交叉感染.（3）。避免透析病人間共用物品。全部消耗性物品均應(yīng)一次性使用.（4)。血透中心儀器清洗和可重復(fù)使用的設(shè)備要常規(guī)清洗、消毒.3。其它血透室一次性醫(yī)療廢棄物應(yīng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《上海市一次性使用醫(yī)療用品廢棄物管理方法》等有關(guān)規(guī)定解決.血透室全部醫(yī)療污水均應(yīng)嚴格消毒，符合國家《醫(yī)院污水排放原則》后方可排放.第二章：血透室有關(guān)診療規(guī)范目錄1圍透析期終末期腎病患者解決2血液透析患者的醫(yī)療管理3腎性高血壓解決4腎性貧血解決5腎性骨病解決7內(nèi)瘺栓塞的解決8血液透析急性并發(fā)癥的解決9肝炎陽性血透患者的管理10靜脈置管操作規(guī)程11靜脈拔管的解決規(guī)程第一節(jié)圍透析期終末期腎病患者解決圍透析期重要是指短期內(nèi)即需要接受透析治療的患者，重要是指CKD5期患者及CKD4期中病情較重患者。對其解決規(guī)定以下：1加強專科隨訪(1）CKD4期(估算腎小球濾過率eGFR〈30ml/min/1.73m2）患者均應(yīng)轉(zhuǎn)至腎臟?？齐S訪。(2）規(guī)定每3月評定一次eGFR。(3)主動解決并發(fā)癥和合并癥。=1\*GB3①貧血：外周血Hb〈100g/L開始促紅細胞生成素治療，并補充鐵劑.=2\＊GB3②骨病和礦物質(zhì)代謝障礙:應(yīng)用鈣劑和/或活性維生素D等治療,建議維持血鈣2.1～2.4mmol/L、血磷0.9～1.5mmol/L、血iPTH70~110pg/ml。=3\＊GB3③血壓:應(yīng)用降壓藥治療，建議控制血壓于130/80mmHg下列。=4\*GB3④其它：糾正脂代謝異常、糖代謝異常和高尿酸血癥等。2．加強患者教育，為透析治療做好思想準(zhǔn)備（1）教育患者糾正不良習(xí)慣，涉及戒煙、戒酒及飲食調(diào)控。(2）當(dāng)eGFR〈20ml/min/1.73m2或預(yù)計6月內(nèi)需接受透析治療時,對患者進行透析知識宣傳教育，增強其對透析的理解，消除顧慮，為透析治療做好思想準(zhǔn)備.3對患者進行系統(tǒng)檢查及評定，決定透析模式及血管通路方式(1）系統(tǒng)病史詢問及體格檢查。(2）進行心臟、肢體血管、肺、肝、腹腔等器官組織檢查,理解其構(gòu)造及功效。（3)在全方面評定基礎(chǔ)上，制訂患者病歷檔案。4擇期建立血管通路(1）對于eGFR<30ml/min/1.73m2患者進行上肢血管保護教育，以避免損傷血管,為后來建立血管通路發(fā)明好的血管條件。（2)血管通路應(yīng)于透析前適宜的時機建立，規(guī)定于透析前3月左右建立,以確保有充足時間等待血管通路的成熟及有關(guān)并發(fā)癥的解決.(3）對患者加強血管通路的維護、保養(yǎng)、鍛煉教育。（4）嚴格按照手術(shù)規(guī)定的規(guī)定，建立血管通路。(5）定時隨訪、評定及維護保養(yǎng)血管通路.5患者eGFR〈15ml/min/1。73m2時,應(yīng)更親密隨訪。(1)規(guī)定每2～4周進行一次有關(guān)評定。(2）評定指標(biāo)：涉及癥狀、體征、腎功效、血電解質(zhì)(血鉀、血鈣、血磷等）及酸堿平衡（血HCO3-、或CO2CP、動脈血氣等）、Hb等指標(biāo)，以決定透析時機.(3)開始透析前應(yīng)檢測患者肝炎病毒指標(biāo)、HIV和梅毒血清學(xué)指標(biāo)。（4）開始透析治療前應(yīng)對患者凝血功效進行評定，為透析抗凝方案的決定作準(zhǔn)備.(5）透析治療前患者應(yīng)簽訂知情同意書。

第二節(jié)血液透析患者的醫(yī)療管理加強維持性血液透析患者的管理及監(jiān)測是確保透析效果、提高患者生活質(zhì)量、改善患者預(yù)后的重要手段。重要涉及建立系統(tǒng)而完整的病歷檔案和透析間期患者的教育管理，定時監(jiān)測、評定多種并發(fā)癥和合并癥狀況,并作出對應(yīng)解決。1建立系統(tǒng)完整的病歷檔案應(yīng)建立透析病史，統(tǒng)計患者原發(fā)病、并發(fā)癥和合并癥狀況，并對每次透析中出現(xiàn)的不良反映、平時的藥品及其它器械等治療狀況、患者的實驗室和影像學(xué)檢查成果進行統(tǒng)計.有助于醫(yī)護人員全方面理解患者病情,調(diào)節(jié)治療方案,最后提高患者生活質(zhì)量和長久生存率。2透析間期的患者管理=1\＊GB3①加強教育，糾正不良生活習(xí)慣.涉及戒煙、戒酒、生活規(guī)律等。=2\＊GB3②飲食控制。涉及控制水和鈉鹽攝入，使透析間期體重增加不超出5％或每日體重增加不超出1kg；控制飲食中磷的攝入，少食高磷食物；控制飲食中鉀攝入，以避免發(fā)生高鉀血癥。確?；颊呙咳盏鞍踪|(zhì)攝入量達成1。0~1.2g/kg體重，并確保足夠的碳水化合物攝入，以避免出現(xiàn)營養(yǎng)不良.=3\＊GB3③指導(dǎo)患者統(tǒng)計每日尿量及每日體重狀況，并確保大便暢通；教育患者有條件時每日測量血壓狀況并統(tǒng)計。=4\＊GB3④指導(dǎo)患者維護和監(jiān)測血管通路。對采用動靜脈內(nèi)瘺者每日應(yīng)對內(nèi)瘺進行檢查,涉及觸診檢查有無震顫，也可聽診檢查有無雜音；對中心靜脈置管患者每日應(yīng)注意置管部位出血、局部分泌物和局部出現(xiàn)不適體現(xiàn)等，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時就診。3定時對患者進行并發(fā)癥和合并癥評定，并及時予以糾正和解決。常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)及其檢測頻率以下。=1\＊GB3①血常規(guī)、腎功效、血電解質(zhì)(涉及血鉀、血鈣、血磷、HCO3—或CO2CP等)。建議每月檢查1次。血糖和血脂等代謝指標(biāo)，建議有條件者每1~3個月檢測1次。一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時調(diào)節(jié)透析處方和藥品治療。=2\*GB3②鐵指標(biāo)。建議每3個月檢查1次。一旦發(fā)現(xiàn)血清鐵蛋白低于200ng/ml或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度低于20%，需補鐵治療；如血紅蛋白（Hb）低于110g/L,則應(yīng)調(diào)節(jié)促紅細胞生成素用量，以維持Hb于110～120g/L。=3\＊GB3③iPTH監(jiān)測.建議血iPTH水平每3個月檢查1次.規(guī)定血清校正鈣水平維持在正常低限，約2。10~2。37mmol/L（8.4～9。5mg/dl）;血磷水平維持在1.13～1。78mmol/L(3。5～5.5mg/dl)；血鈣磷乘積維持在55mg2/dl2及下列;血iPTH維持在150～300pg/ml.=4\*GB3④整體營養(yǎng)評定及炎癥狀態(tài)評定。建議每3個月評定1次.涉及血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、血hsCRP水平、nPCR及營養(yǎng)有關(guān)的體格檢查指標(biāo)等。=5\*GB3⑤Kt/V和URR評定.建議每3個月評定1次。規(guī)定spKt/V最少1。2，目的為1.4;URR最少65％,目的為70％。=6\*GB3⑥傳染病學(xué)指標(biāo)。涉及肝炎病毒標(biāo)記、HIV和梅毒血清學(xué)指標(biāo)。規(guī)定開始透析不滿6個月患者，每1～3個月檢測1次;維持性透析6個月以上患者，每6個月檢測1次。=7\*GB3⑦心血管構(gòu)造和功效測定。涉及心電圖、心臟超聲波、外周血管彩色超聲波等檢查.建議每6~12個月檢查1次。內(nèi)瘺血管檢查評定每次內(nèi)瘺穿刺前均應(yīng)檢查內(nèi)瘺皮膚、血管震顫、有無腫塊等變化.并定時進行內(nèi)瘺血管流量、血管壁彩色超聲等檢查。血液透析患者常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)及評定頻率指標(biāo)推薦頻率血常規(guī)、肝腎功效、血電解質(zhì)（涉及血鉀、血鈣、血磷、HCO3-或CO2CP等）每月1次血糖、血脂等代謝指標(biāo)每1～3個月（有條件者）鐵狀態(tài)評定3個月1次血iPTH水平3個月1次營養(yǎng)及炎癥狀態(tài)評定3個月1次Kt/V和URR評定3個月1次傳染病學(xué)指標(biāo)(涉及乙肝、丙肝、HIV和梅毒血清學(xué)指標(biāo)）開始透析6個月內(nèi)，應(yīng)每1～3月1次維持透析〉6個月，應(yīng)6個月1次心血管構(gòu)造和功效6—12個月1次內(nèi)瘺血管檢查評定定時檢查

第三節(jié)腎性高血壓解決腎性高血壓是尿毒癥透析患者常見的合并癥，控制腎性高血壓是改善透析患者預(yù)后，減少心腦血管事件的重要治療手段。對其解決規(guī)定以下：1血壓控制目的透析前血壓≤140/90mmHg，透析后血壓≤130/80mmHg.2血壓監(jiān)測和隨訪建議全部尿毒癥透析患者均應(yīng)每日最少測量2—3次血壓。測量時應(yīng)先靜坐5—10分鐘，之前避免飲用茶、咖啡等刺激性飲料.采用上臂加壓測量肱動脈搏動的辦法進行測量，并重復(fù)2～3次取平均值為測量成果.有條件患者應(yīng)定時進行24小時動態(tài)血壓測定。3腎性高血壓的治療①全部腎性高血壓患者均應(yīng)接受生活方式的評定和調(diào)節(jié)。涉及低鈉飲食,減肥，戒煙和適度運動.并接受監(jiān)督和隨訪。②藥品治療對應(yīng)用治療性生活方式變化后仍不能滿意控制血壓的患者，應(yīng)加用藥品進行治療.慣用的藥品有鈣離子拮抗劑、交感神經(jīng)阻滯劑、ACEI、ARB等,應(yīng)根據(jù)患者事情狀況進行酌情選用。應(yīng)用藥品治療應(yīng)兼顧患者基礎(chǔ)疾病、合并癥狀,綜合考慮藥品的作用機制、可能的副作用對患者的影響；應(yīng)用藥品期間應(yīng)注意隨訪血壓，特別是藥品增量或減量過程中,應(yīng)增加隨訪頻次；對血壓過低(SBP＜90mmHg,DBP＜60mmHg)或已有臨床癥狀可鑒定為體位性低血壓等,應(yīng)減少藥品劑量甚至停用降壓藥品.③透析治療對血液透析患者干體重須定時進行評定.每月須對患者癥狀體征和實驗室檢查進行評定，鑒定患者透析狀態(tài)與否穩(wěn)定。如干體重需要調(diào)節(jié)，應(yīng)在親密隨訪前提下進行調(diào)節(jié)。除非必要，不適宜短期內(nèi)大幅調(diào)節(jié)干體重.建議以每七天0。5～1。0Kg的速度調(diào)節(jié)干體重。同時需注意降壓藥品的調(diào)節(jié)和血壓隨訪.定時評定透析患者心臟功效和容量負荷。建議每3~6月檢查心臟超聲、胸片和大血管彩超.每3～6月檢查NT-proBNP、cTnT等指標(biāo).④其它治療應(yīng)注意警惕其它系統(tǒng)疾病造成的高血壓,如Cushing綜合征，嗜鉻細胞瘤等。在不能解釋的持續(xù)性高血壓或間歇性高血壓時，應(yīng)注意上述疾病的可能并及時請對應(yīng)?？茣\。⑤透析有關(guān)高血壓解決見本規(guī)程第八章節(jié)有關(guān)內(nèi)容。⑥腎性高血壓急癥解決腎性高血壓急癥指DBP≥140mmHg，SBP≥200mmHg,高血壓急癥時必需快速使血壓下降，以靜脈給藥最為適宜，方便隨時變化藥品所要使用的劑量。慣用治療辦法以下:1、硝普鈉直接擴張動脈和靜脈,使血壓快速減少。開始以每分鐘10μg靜滴，親密觀察血壓，需隔5－10分鐘內(nèi)即消失。該藥溶液對光敏感，每次應(yīng)用前需臨時配制，滴注瓶需用銀箔或黑布包裹.硝普鈉在體內(nèi)代謝后產(chǎn)生氰化物，大劑量或長時間應(yīng)用可能發(fā)生硫氰酸中毒。2、硝酸甘油以擴張靜脈為主，較大劑量時也使動脈擴張。靜脈滴注可使血壓較快下降,劑量為5－10μg/min開始，然后每5－10分鐘增加5－10μg/min至20－50μg/min。停藥后數(shù)分鐘作用即消失。副作用有心動過速、面紅、頭痛、嘔吐等.3、尼卡地平二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，用于高血壓急震治療劑量為：靜脈滴注從0。5μg/（kg.min）開始,親密觀察血壓，逐步增加劑量，可用至6μg/（kg.min）。副作用有心動過速、面部充血潮紅、惡心等。4、烏拉地爾α1受體阻滯劑，用于HYPERLINK””\t"_blank”高血壓危象劑量為10－50mg靜脈注射（普通用25mg），如血壓無明顯減少,可重復(fù)注射，然后予50－100mg于100ml液體中靜脈滴注維持，速度為0.4－2mg/min，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速。惡性高血壓一旦發(fā)生，則必須及時主動救治，主動減少血壓。在短期內(nèi)應(yīng)控制SBP于160mmHg，DBP于100mmHg左右.不適宜段時間內(nèi)減少至正常，以防神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。為避免入液量過多,在確保治療效果的同時，應(yīng)盡量選擇靜脈推泵。

第四節(jié)腎性貧血解決腎性貧血是影響尿毒癥患者預(yù)后的重要因素。治療腎性貧血可減少CKD患者心血管事件的發(fā)生率，提高生活質(zhì)量.對腎性貧血患者的解決規(guī)范以下：1腎性貧血的診療成年男性血紅蛋白不大于135g/L，成年女性不大于120g/L。2腎性貧血的評價診療腎性貧血后,應(yīng)進行以下檢核對貧血因素、程度以及鐵儲藏進行評定，并規(guī)律定時進行隨訪。檢查周期等可參見本規(guī)程第二節(jié)內(nèi)容。①血紅蛋白、紅細胞壓積、紅細胞形態(tài)學(xué)檢查②網(wǎng)址紅細胞計數(shù)③血清鐵、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、鐵蛋白④iPTH⑤CRP⑥除外其它途徑失血造成貧血，如糞隱血檢查以及詢問有關(guān)病史3腎性貧血治療目的腎性貧血的治療參考目的是110~120g/L.但不同患者須根據(jù)具體狀況有所區(qū)別.個體化治療治療目的應(yīng)綜合考慮患者基礎(chǔ)狀況、原發(fā)病、合并癥、EPO治療反映以及經(jīng)濟社會等多因素。4腎性貧血的治療①促紅細胞生成素EPO治療【治療指征】全部透析和透析前的CKD患者，在血紅蛋白不大于或等于100g/L即可開始EPO治療?！局委煼桨浮縀PO起始劑量大概為每七天80～120IU/Kg,慣用劑量為每七天6000～9000IU，分1～3次進行皮下注射。靜脈應(yīng)用時需增加劑量30%～50%。使用辦法為透析結(jié)束后經(jīng)靜脈端管路注入。EPO調(diào)節(jié)劑量開始治療后應(yīng)使Hb每月上升約10g/L,在3～4月內(nèi)達標(biāo).如4周內(nèi)Hb上升速度不不大于25g/L，應(yīng)減少劑量25％～50％；如在鐵儲藏充足的前提下，4周內(nèi)Hb增加不大于10g/L，則增加劑量25%.EPO維持治療劑量大多數(shù)患者維持性治療需要起始劑量的75％，大概為每七天4000～9000IU，但個體差別明顯。建議透析患者必須每月檢測Hb水平并定時檢測鐵儲藏的狀況?！綞PO治療的副作用解決】高血壓較為常見。特別是見于Hb快速上升者。應(yīng)在EPO治療患者中定時監(jiān)測血壓變化并調(diào)節(jié)降壓藥品的劑量.發(fā)生高血壓腦病，應(yīng)停用EPO。透析通路血栓對于Hb超出治療目的患者應(yīng)注意隨訪透析通路。無禁忌前提下可使用阿司匹林等抗血小板凝聚藥品進行治療。純紅再障體現(xiàn)為接受EPO治療4周以上的患者，出現(xiàn)Hb水平忽然下降，網(wǎng)織紅細胞水平不高，而血白細胞和血小板水平正常.骨髓穿刺提示紅系增生低下。確診患者需停止EPO治療，必要時輸血。并嘗試尋找可能的增加EPO抗原性的因素如注射方式、產(chǎn)品佐劑成分等。EPO低反映體內(nèi)鐵儲藏充足的狀況下，靜脈予以每七天500IU/kg，或皮下予以每七天300IU/kg的EPO治療經(jīng)4-～6月仍不能達標(biāo)者，可診療為EPO低反映。須認真進行全身狀態(tài)的評定，尋找EPO低反映因素并進行解決。②鐵劑治療充足的鐵儲藏是確保EPO治療效果的前提。建議尿毒癥患者必須每3月評定1次鐵儲藏狀況,同時根據(jù)Hb水平、鐵儲藏等擬定適宜的鐵劑補充方案?！捐F儲藏目的】為了是Hb維持于正常水平,應(yīng)補充足夠的鐵劑使血清鐵蛋白應(yīng)≥200μg/L,TSAT≥20％；如血清鐵蛋白應(yīng)≥800μg/L，TSAT≥50％，應(yīng)停用鐵劑。最佳范疇是血清鐵蛋白維持在【補鐵治療】可分為口服補鐵和靜脈補鐵兩種途徑口服補鐵對Hb水平正常，鐵儲藏充足的患者可考慮進行口服補鐵。慣用藥品有琥珀酸亞鐵等。每日口服的元素鐵含量為200mg。但必須定時進行Hb檢查和鐵儲藏評定。同時注意口服鐵劑的副反映如胃腸道不適等.靜脈補鐵對尿毒癥透析患者應(yīng)優(yōu)先考慮進行靜脈補鐵。靜脈補充鐵劑的劑量:⑴若患者TSAT〈20%和(或)血清鐵蛋白〈l00μg/L，需靜脈補鐵lO0～125mg/周，持續(xù)8～lO周.⑵若患者TSAT≥20％，血清鐵蛋白水平≥lOOμg/L,則每七天1次靜脈補鐵25～125mg。⑶若血清鐵蛋白＞500ug／L，補充靜脈鐵劑前應(yīng)評定EPO的反映性、Hb和TSAT水平以及患者臨床狀況。此時不推薦常規(guī)使用靜脈鐵劑慣用方案為右旋糖酐鐵或蔗糖鐵。靜脈鐵劑注意事項：補充靜脈鐵劑須進行過敏實驗，特別是右旋糖酐鐵.③其它治療定時隨訪葉酸、維生素B12水平。建議每3—6月一次。根據(jù)成果調(diào)節(jié)治療方案.短期內(nèi)無法通過補充鐵劑和使用EPO糾正的嚴重貧血，在貧血本身可能危及患者生命的狀況下須考慮進行輸血治療，但應(yīng)盡量避免.

第五節(jié)腎性骨病解決腎性骨病其本質(zhì)是由CKD引發(fā)的礦物質(zhì)代謝紊亂和骨病，嚴格意義上應(yīng)將之稱為CKD—MBD。涉及①鈣磷、PTH和維生素D代謝紊亂;②骨轉(zhuǎn)化、骨礦化、骨容積、骨線性生長或骨強度異常；③血管或其它軟組織鈣化。對腎性骨病的解決規(guī)范以下：1腎性骨病的診療：患者存在鈣磷、PTH和VitD代謝紊亂或腎性骨營養(yǎng)不良,或存在軟組織和血管鈣化，均可診療為CKD-MBD.狹義的腎性骨病單指腎性骨營養(yǎng)不良ROD.2腎性骨病的治療：腎性骨病的治療應(yīng)根據(jù)患者的具體狀況制訂個性化的治療方案，定時評價療效并進行動態(tài)調(diào)節(jié)，須綜合考慮CKD-MBD從臨床到實驗室指標(biāo)到影像學(xué)的綜合評定成果。治療可從以下方面著手：①控制高磷血癥首先應(yīng)嚴格限制飲食中磷的攝入,磷總量不大于1000mg/天.同時根據(jù)磷水平選用磷結(jié)合劑,可選用碳酸鈣、醋酸鈣、思維拉姆等,在進餐時口服。使用含鈣的結(jié)合劑是，應(yīng)同時限制鈣的攝入不大于mg/天。在飲食、藥品治療的同時，應(yīng)評定透析治療與否對磷的去除達成規(guī)定。每月應(yīng)檢查透析前血磷水平.治療目的:透析前血磷控制在3.5～5.5mg/dL。②糾正低鈣血癥，避免高鈣血癥應(yīng)盡量將血鈣水平維持在正常范疇內(nèi)的底限。透析患者每日總鈣攝入不超出mg/天。如血鈣不不大于10。2mg/dL，應(yīng)停用鈣劑.如存在嚴重組織鈣化，應(yīng)停用鈣劑。建議予以透析患者1。25～1.50mmol/L的透析液，或根據(jù)血鈣水平選用其它鈣濃度的透析液。每月應(yīng)檢查透析前血鈣水平。治療目的：透析前血鈣控制在8。4～9.5mg/dL。③補充維生素D或類似物治療SHPT在主動糾正高磷低鈣代謝紊亂的前提下應(yīng)結(jié)合血清25(OH）D水平和iPTH水平使用維生素D制劑.iPTH不不大于300pg/ml時,才開始應(yīng)用活性VitD或其類似物來克制PTH的合成和分泌。初始劑量從0。25μg/d開始,根據(jù)iPTH水平酌情進行調(diào)節(jié).部分iPTH過高的患者，可酌情考慮進行大劑量間歇療法，如活性維生素D制劑1.0~1.5μgbiw口服。應(yīng)用活性維生素D治療期間建議每月復(fù)查血鈣、血磷和iPTH水平并及時調(diào)節(jié)用量，直至達成靶目的。下列狀況應(yīng)停用活性維生素D：持續(xù)性的高磷血癥或校正后血鈣水平仍不不大于10.2mg/dL；血漿iPTH下降至靶目的低限下列，即不大于150pg/ml;骨活檢證明為無動力性骨病或血清iPTH水平低于100pg/ml。治療目的:血清iPTH水平介于150~300pg/ml；鈣磷乘積不大于55mg2/dL2。④糾正酸中毒糾正酸中毒可使對MBD的治療更加有效。需定時檢查血清CO2—CP水平。必要時可口服或靜脈滴注碳酸氫鈉治療。治療目的：透析前CO2-CP水平不低于22mmol/L。⑤甲狀旁腺切除術(shù)對于伴有高鈣和/或高磷血癥，藥品治療無效的嚴重SHPT患者，iPTH持續(xù)高于800pg/ml，可考慮進行甲狀旁腺切除手術(shù).手術(shù)方式涉及次全切除、全切加自體種植以及無水酒精局部注射術(shù)?？筛鶕?jù)?？茣\意見具體化應(yīng)用。圍手術(shù)期應(yīng)加強電解質(zhì)和iPTH水平的隨訪監(jiān)測。⑥及早發(fā)現(xiàn)血管鈣化建議每3~6月檢查1次心臟超聲評價瓣膜鈣化與否以及病變程度。⑦應(yīng)用治療骨質(zhì)疏松藥品可根據(jù)病情酌情選用二膦酸鹽或降鈣素等治療。

第七節(jié)內(nèi)瘺栓塞的解決【因素】高凝狀態(tài)、低血壓、壓迫時間過長、低溫等是內(nèi)瘺栓塞的常見誘因。栓塞多發(fā)生在血管狹窄處。【解決】血栓形成24h內(nèi),可采用局部血管內(nèi)注射尿激酶等進行藥品溶栓，也可在X線下將導(dǎo)管插入血栓部位灌注溶栓劑。建議在血栓尚未機化前（1周內(nèi)）行取栓術(shù)。現(xiàn)在慣用的取栓術(shù)辦法涉及Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)及手術(shù)切開取栓術(shù)。避免上述誘因。如內(nèi)瘺不能再通，視狀況建立臨時或長久血管通路。

第八節(jié)血液透析急性并發(fā)癥的解決為規(guī)范血液透析急性并發(fā)癥的診治，確保血液透析治療安全，特制訂以下規(guī)定?！就肝鲋械脱獕骸渴侵竿肝鲋惺湛s壓下降〉20mmHg或平均動脈壓減少10mmHg以上,并有低血壓癥狀。其解決程序以下。(1)緊急解決：對有癥狀的透析中低血壓應(yīng)立刻采用方法解決。①采用頭低位。②停止超濾.③補充生理鹽水100ml,或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。④上述解決后，如血壓好轉(zhuǎn),則逐步恢復(fù)超濾，期間仍應(yīng)親密監(jiān)測血壓變化；如血壓無好轉(zhuǎn),應(yīng)再次予以補充生理鹽水等擴容治療，減慢血流速度，并立刻尋找因素，對可糾正誘因進行干預(yù)。如上述解決后血壓仍快速減少，則需應(yīng)用升壓藥品治療,并停止血透，必要時能夠轉(zhuǎn)換治療模式，如單純超濾、血液濾過或腹膜透析。其中最常采用的技術(shù)是單純超濾與透析治療結(jié)合的序貫治療.如臨床治療中開始先進行單純超濾，然后再透析,稱為序貫超濾透析;如先行透析,然后再行單純超濾，稱為序貫透析超濾。（2）主動尋找透析中低血壓因素,為緊急解決及后來防止提供根據(jù)。常見因素有:①容量有關(guān)性因素：涉及超濾速度過快（0.35ml·Kg-1·min—1））、設(shè)定的干體重過低、透析機超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。②血管收縮功效障礙:涉及透析液溫度較高、透前應(yīng)用降壓藥品、透析中進食、中重度貧血、自主神經(jīng)功效障礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者）及采用醋酸鹽透析者。③心臟因素：如心臟舒張功效障礙、心律失常（如房顫）、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死等。④其它少見因素:如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反映、膿毒血癥等。（3)防止=1\＊GB3①建議應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機。=2\＊GB3②對于容量有關(guān)因素造成的透析低血壓患者,應(yīng)限制透析間期鈉鹽和水的攝入量，控制透析間期體重增加不超出5%；重新評定干體重；適宜延長每次透析時間（如每次透析延長30min）等.=3\＊GB3③與血管功效障礙有關(guān)的透析低血壓患者，應(yīng)調(diào)節(jié)降壓藥品的劑量和給藥時間,如改為透析后用藥;避免透析中進食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進行透析；避免應(yīng)用醋酸鹽透析,采用碳酸氫鹽透析液進行透析。=4\＊GB3④心臟因素造成的應(yīng)主動治療原發(fā)病及可能的誘因。=5\＊GB3⑤有條件時可應(yīng)用容量監(jiān)測裝置對患者進行透析中血容量監(jiān)測，避免超濾速度過快。=6\*GB3⑥如透析中低血壓重復(fù)出現(xiàn),而上述辦法無效，可考慮變化透析方式，如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透析。【肌肉痙攣】多出現(xiàn)在每次透析的中后期.一旦出現(xiàn)應(yīng)首先尋找誘因，然后根據(jù)因素采用解決方法，并在后來的透析中采用方法,防止再次發(fā)作。（1)尋找誘因：是解決的核心。透析中低血壓、低血容量、超濾速度過快及應(yīng)用低鈉透析液治療等造成肌肉血流灌注減少是引發(fā)透析中肌肉痙攣最常見的因素；血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡也可引發(fā)肌肉痙攣，如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。（2）治療：根據(jù)誘發(fā)因素酌情采用方法，可快速輸注生理鹽水（0。9%氯化鈉溶液100ml,可酌情重復(fù)）、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液,對痙攣肌肉進行外力擠壓按摩也有一定療效。（3）防止：針對可能的誘發(fā)因素,采用方法。①避免透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增加過多，每次透析間期體重增加不超出干體重的5%.②適宜提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。但應(yīng)注意患者血壓及透析間期體重增加.③主動糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。④激勵患者加強肌肉鍛煉.【惡心和嘔吐】（1）主動尋找因素：常見因素有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反映、糖尿病造成的胃輕癱、透析液受污染或電解質(zhì)成分異常（如高鈉、高鈣）等。（2）解決=1\*GB3①對低血壓造成者采用緊急解決方法（見透析低血壓節(jié)）。=2\*GB3②在針對病因解決基礎(chǔ)上采用對癥解決,如應(yīng)用止吐劑。=3\＊GB3③加強對患者的觀察及護理，避免發(fā)生誤吸事件，特別是神智欠清者。（3）防止：針對誘因采用對應(yīng)防止方法是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的核心，如采用方法避免透析中低血壓發(fā)生?！绢^痛】(1）主動尋找因素：常見因素有透析失衡綜合征、嚴重高血壓和腦血管意外等。對于長久飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度減少，也可出現(xiàn)頭痛體現(xiàn).（2)治療=1\*GB3①明確病因，針對病因進行干預(yù)。=2\＊GB3②如無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對乙酰氨基酚等止痛對癥治療。（3）防止：針對誘因采用適宜方法是防止核心.涉及應(yīng)用低鈉透析,避免透析中高血壓發(fā)生,規(guī)律透析等.【胸痛和背痛】(1）主動尋找因素：常見因素是心絞痛（心肌缺血)，其它因素尚有透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。(2）治療:在明確病因的基礎(chǔ)上采用對應(yīng)治療。(3）防止：應(yīng)針對胸背疼痛的因素采用對應(yīng)防止方法?！酒つw搔癢】是透析患者常見不適癥狀，有時嚴重影響患者生活質(zhì)量。透析治療會促發(fā)或加重癥狀.（1）尋找可能因素：尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機制尚不完全清晰，與尿毒癥本身、透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關(guān)。其中透析過程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反映等變態(tài)反映有關(guān)。某些藥品或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。（2）治療：可采用適宜的對癥解決方法，涉及應(yīng)用抗組胺藥品、外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤滑油等。（3）防止：針對可能的因素采用對應(yīng)的防止手段。涉及控制患者血清鈣、磷和iPTH于適宜水平，避免應(yīng)用某些可能會引發(fā)瘙癢的藥品，使用生物相容性好的透析器和管路，避免應(yīng)用對皮膚刺激大的清潔劑,應(yīng)用某些保濕護膚品以保持皮膚濕度，衣服盡量選用全棉制品等?！臼Ш饩C合癥】是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特性的一組病癥，輕者可體現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動，重者出現(xiàn)抽搐、意識障礙甚至昏迷。（1）病因：發(fā)病機制是由于血液透析快速去除溶質(zhì)，造成患者血液溶質(zhì)濃度快速下降，血漿滲入壓下降,血液和腦組織液滲入壓差增大，水向腦組織轉(zhuǎn)移，從而引發(fā)顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)pH變化。失衡綜合征能夠發(fā)生在任何一次透析過程中，但多見于初次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速去除毒素（如高效透析)等狀況。（2）治療=1\*GB3①輕者僅需減慢血流速度,以減少溶質(zhì)去除,減輕血漿滲入壓和pH過分變化。對伴肌肉痙攣者可同時輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予對應(yīng)對癥解決。如經(jīng)上述解決仍無緩和,則提前終止透析.=2\*GB3②重者（出現(xiàn)抽搐、意識障礙和昏迷）建議立刻終止透析，并作出鑒別診療，排除腦血管意外，同時予輸注甘露醇。之后根據(jù)治療反映予其它對應(yīng)解決.透析失衡綜合征引發(fā)的昏迷普通于24小時內(nèi)好轉(zhuǎn)。（3)防止：針對高危人群采用防止方法，是避免發(fā)生透析失衡綜合癥的核心。=1\*GB3①初次透析患者：避免短時間內(nèi)快速去除大量溶質(zhì)。初次透析血清尿素氮下降控制在30%～40％以內(nèi).建議采用低效透析辦法,涉及減慢血流速度、縮短每次透析時間（每次透析時間控制在2～3小時內(nèi)）、應(yīng)用面積小的透析器等。=2\＊GB3②維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可減少失衡綜合征的發(fā)生率。另外,規(guī)律和充足透析，增加透析頻率、縮短每次透析時間等對防止有益.【透析器反映】既往又名“初次使用綜合征”,但也見于透析器復(fù)用患者。臨床分為兩類:A型反映(過敏反映型)和B型反映。其防治程序分別以下。（1）A型透析器反映：重要發(fā)病機制為快速的變態(tài)反映，常于透析開始后5min內(nèi)發(fā)生，少數(shù)遲至透析開始后30min。發(fā)病率不到5次/10000透析例次.根據(jù)反映輕重可體現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮A型透析器反映，應(yīng)立刻采用解決方法,并尋找因素,采用防止方法，避免后來再次發(fā)生。=1\＊GB3①緊急解決立刻停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。b.予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥品治療。c。如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙,立刻予心臟呼吸支持治療.=2\*GB3②明確病因:重要是患者對與血液接觸的體外循環(huán)管路、透析膜等物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反映所致，可能的致病因素涉及透析膜材料、管路和透析器的消毒劑（如環(huán)氧乙烷）、透析器復(fù)用的消毒液、透析液受污染、肝素過敏等。另外，有過敏病史及高嗜酸細胞血癥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑（ACEI）應(yīng)用者，也易出現(xiàn)A型反映。=3\＊GB3③防止方法:根據(jù)可能的誘因，采用對應(yīng)方法。a透析前充足沖洗透析器和管路。b選用蒸汽或射線消毒透析器和管路。c進行透析器復(fù)用。d對于高危人群可于透前應(yīng)用抗組胺藥品，并停用ACEI。（2)B型反映:常于透析開始后20～60min出現(xiàn)，發(fā)病率為3～5次/100透析例次。其發(fā)作程度常較輕，多體現(xiàn)為胸痛和背痛。其診療過程以下。=1\*GB3①明確病因:透析中出現(xiàn)胸痛和背痛,首先應(yīng)排除心臟等器質(zhì)性疾病,如心絞痛、心包炎等。如排除后考慮B型透析器反映,則應(yīng)尋找可能的誘因.B型反映多認為是補體激活所致,與應(yīng)用新的透析器及生物相容性差的透析器有關(guān).=2\＊GB3②解決：B型透析器反映多較輕，予鼻導(dǎo)管吸氧及對癥解決即可，常不需終止透析。=3\*GB3③防止：采用透析器復(fù)用及選擇生物相容性好的透析器可防止部分B型透析器反映.透析器反映A型透析器反映B型透析器反映發(fā)生率較低，<5次/10000透析例次3-5次/100透析例次發(fā)生時間多于透析開始后5min內(nèi)，部分遲至30min透析開始30-60min癥狀程度較重，體現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛腹瀉、呼吸困難、休克、甚至死亡輕微,體現(xiàn)胸痛和背痛因素環(huán)氧乙烷、透析膜材料、透析器復(fù)用、透析液受污染、肝素過敏、高敏人群及應(yīng)用ACEI等因素不清,可能與補體激活有關(guān)解決立刻終止透析夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液嚴重者予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥品治療需要時予心肺支持治療排除其它引發(fā)胸痛因素予對癥及支持治療吸氧如狀況好轉(zhuǎn)則繼續(xù)透析預(yù)后與因素有關(guān)，重者死亡常于30-60min后緩和防止避免應(yīng)用環(huán)氧乙烷消毒透析器和管路透析前充足沖洗透析器和管路停用ACEI藥品換用其它類型透析器采用無肝素透析等換用合成膜透析器(生物相容性好的透析器）復(fù)用透析器可能有一定防止作用【心律失常】多數(shù)無癥狀。其診療程序以下：（1）明確心律失常類型。（2）找到并糾正誘發(fā)因素。常見的誘發(fā)因素有血電解質(zhì)紊亂如高鉀血癥或低鉀血癥、低鈣血癥等,酸堿失衡如酸中毒，心臟器質(zhì)性疾病等。（3)合理應(yīng)用抗心律失常藥品及電復(fù)律。對于有癥狀或某些特殊類型心律失常如頻發(fā)室性心律失常，需要應(yīng)用抗心律失常藥品，但應(yīng)用時需考慮腎衰竭造成的藥品蓄積。建議在有經(jīng)驗的心臟科醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用.（4)嚴重者需安裝起搏器。對于重度心動過緩及潛在致命性心律失常者可安裝起搏器?！救苎矿w現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等。一旦發(fā)生應(yīng)立刻尋找因素,并采用方法予以處置.（1）明確病因=1\＊GB3①血路管有關(guān)因素：如狹窄或梗阻等引發(fā)對紅細胞的機械性損傷；=2\＊GB3②透析液有關(guān)因素：如透析液鈉過低,透析液溫度過高，透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過氧化氫、硝酸鹽等污染.=3\*GB3③透析中錯誤輸血。（2)解決：一旦發(fā)現(xiàn)溶血，應(yīng)立刻予以解決。=1\*GB3①重者應(yīng)終止透析，夾閉血路管,丟棄管路中血液。=2\＊GB3②及時糾正貧血，必要時可輸新鮮全血，將Hb提高至許可范疇.=3\＊GB3③嚴密監(jiān)測血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥。(3）防止=1\＊GB3①透析中嚴密監(jiān)測血路管壓力，一旦壓力出現(xiàn)異常，應(yīng)認真尋找因素，并及時解決。=2\*GB3②避免采用過低鈉濃度透析及高溫透析.=3\*GB3③嚴格監(jiān)測透析用水和透析液，嚴格消毒操作，避免透析液污染。【空氣栓塞】一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)緊急解決，立刻急救。其解決程序以下：（1）緊急急救=1\＊GB3①立刻夾閉靜脈血路管，停止血泵.=2\*GB3②采用左側(cè)臥位,并頭和胸部低、腳高位。=3\＊GB3③心肺支持，涉及吸純氧，采用面罩或氣管插管。=4\＊GB3④如空氣量較多,有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣.(2)明確病因：與任何可能造成空氣進入管腔部位的連接松開、脫落有關(guān)，如動脈穿刺針脫落、管路接口松開或脫落等，另有部分與管路或透析器破損開裂等有關(guān)。（3）防止：空氣栓塞一旦發(fā)生，死亡率極高。嚴格恪守血透操作規(guī)章操作,避免發(fā)生空氣栓塞.=1\＊GB3①上機前嚴格檢查管路和透析器有無破損.=2\＊GB3②做好內(nèi)瘺針或深靜脈插管的固定，透析管路之間、管路與透析器之間的連接。=3\*GB3③透析過程中親密觀察內(nèi)瘺針或插管、透析管路連接等有無松動或脫落.=4\＊GB3④透析結(jié)束時不用空氣回血。=5\＊GB3⑤注意透析機空氣報警裝置的維護.

第九節(jié)肝炎陽性血透患者的管理【肝炎陽性血透患者的管理】新入血液透析患者要進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的有關(guān)檢查。對于HBsAg、HBsAb及HBcAb均陰性的患者建議予以乙肝疫苗的接種。對于HBV抗原陽性患者應(yīng)進一步行HBV-DNA及