中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物

第七章中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制或興奮作用的藥物。分類：鎮(zhèn)靜催眠藥抗癲癇藥抗精神失常藥鎮(zhèn)痛藥解熱鎮(zhèn)痛藥中樞神經(jīng)興奮藥

第一節(jié)鎮(zhèn)靜催眠藥小劑量鎮(zhèn)靜中等劑量催眠大劑量麻醉、抗驚厥過量致死常用有：苯二氮卓類巴比妥類其他類苯二氮卓類兼具鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮作用臨床常用其作用機制是通過作用于苯二氮卓受體，從而增強γ-氨基丁酸（GABA）能神經(jīng)傳遞功能和突觸抑制效應，呈現(xiàn)中樞抑制作用。地西泮（安定、苯甲二氮）口服吸收迅速完全，半衰期長。較少肌注。靜注中樞抑制作用出現(xiàn)快，維持時間短，速度一定要慢。代謝物也有抗焦慮作用。作用和臨床應用：抗焦慮：小劑量，用于焦慮癥、焦慮性抑郁癥及腦血管意外等引起的焦慮狀態(tài)。鎮(zhèn)靜催眠：常用量。對REM影響小，產(chǎn)生近似生理性睡眠；不引起全身麻醉。用于失眠癥、麻醉前給藥。抗驚厥、抗癲癇：用于小兒高熱、破傷風、子癇、藥物中毒所致的驚厥；與苯妥英鈉合用治療癲癇大發(fā)作。靜注是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥。中樞性肌松：較大劑量。用于腦血管意外或脊髓損傷引起的中樞性肌強直；腰肌勞損所致的骨骼肌痙攣。但不影響正常骨骼肌的活動。不良反應和禁忌癥治療量不良反應少，但有蓄積性，連續(xù)用藥可出現(xiàn)嗜睡、乏力、頭昏等反應。過量可致急性中毒，出現(xiàn)運動功能失調(diào)、語言不清，甚至昏迷及呼吸抑制。必要時可用氟馬西尼解救。耐受性和成癮性長期應用可產(chǎn)生。久用驟?？沙霈F(xiàn)戒斷癥狀。靜注過快可出現(xiàn)心血管和呼吸抑制，尤其老人和小兒。每分鐘靜注不宜>5mg。孕婦、哺乳婦、青光眼及重癥肌無力者禁用。巴比妥類巴比妥類是普遍性中樞抑制藥。隨劑量由小到大，相繼出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥和麻醉作用。10倍催眠量時則可抑制呼吸，甚至致死。需用至鎮(zhèn)靜劑量時才顯示抗焦慮作用。安全性遠不及苯二氮卓類，且較易發(fā)生依賴性，故已很少用于鎮(zhèn)靜和催眠。其中苯巴比妥仍用于控制癲癇持續(xù)狀態(tài)和癲癇大發(fā)作；硫噴妥鈉偶用于小手術或內(nèi)窺鏡檢查時作靜脈麻醉或基礎麻醉。不良反應后遺效應：應用催眠劑量次晨出現(xiàn)頭暈困倦等現(xiàn)象。過敏反應：偶可引起剝脫性皮炎。耐受性和成癮性：其肝藥酶誘導作用加速了自身的代謝、中樞對藥物產(chǎn)生適應性，從而產(chǎn)生耐受性。停藥后由于REM期延長，夢魘較多，迫使病人繼續(xù)用藥，終致成癮。此時停藥可出現(xiàn)戒斷癥狀。急性中毒：用量過大或靜注過快引起。救治原則：排除毒物：洗胃、堿化血液和尿液、利尿支持對癥治療苯二氮卓類與巴比妥類相比具有選擇性較高、安全范圍大、對呼吸抑制小、不影響肝藥酶活性、大劑量不引起麻醉，長期應用雖可產(chǎn)生耐藥性和依賴性，但相對發(fā)生率低。其他類水合氯醛常用10%溶液，口服或灌腸，約15分鐘起效。在肝內(nèi)可被還原成三氯乙醛，后者中樞抑制作用更強催眠作用出現(xiàn)快，類似生理性睡眠臨床主要用于頑固性失眠，也用于子癇、破傷風和小兒高熱所致驚厥。不良反應和禁忌癥胃腸刺激大——消化性潰瘍患者不宜口服大劑量對心肝腎有損傷——心肝腎功能不全者禁用久用可出現(xiàn)耐受性和成癮性口服4-5g可致急性中毒第二節(jié)抗癲癇藥癲癇是由不同病因引起的腦神經(jīng)元異常高頻放電并向周圍擴散而出現(xiàn)的暫時性、突發(fā)性大腦功能失調(diào)綜合征。為慢性、反復性、突然發(fā)作性大腦功能失調(diào)。癲癇分型大發(fā)作（全身性強直-陣攣性大發(fā)作）癲癇持續(xù)狀態(tài)：一次大發(fā)作后一時尚未恢復又出現(xiàn)另一次發(fā)作，病人處于持續(xù)昏迷狀態(tài)。小發(fā)作（失神性發(fā)作）精神運動性發(fā)作（復雜部分性發(fā)作）局限性發(fā)作（單純部分性發(fā)作）多數(shù)為混合型癲癇大發(fā)作苯妥英鈉（大侖?。㏄HT堿性強，不宜肌注口服吸收慢而不穩(wěn)定癲癇持續(xù)狀態(tài)可靜推用藥過程根據(jù)療效和毒性調(diào)整藥量【作用及應用】1.抗癲癇：是治療大發(fā)作和單純局限性發(fā)作的首選藥，對精神運動性發(fā)作也有效，緩慢靜脈注射可有效緩解癲癇持續(xù)狀態(tài)，對小發(fā)作無效。2.治療中樞疼痛綜合征：包括三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛等。3.抗心律失常：主要用于強心苷中毒引起的心律失常?！静涣挤磻白⒁馐马棥?.局部刺激性：最常見的是胃腸道反應，宜采用飯后服。靜脈注射可致靜脈炎,宜稀釋后選用較粗大的血管緩慢給藥。不宜肌內(nèi)注射。2.牙齦增生：長期用藥可致牙齦增生，多見于青少年，發(fā)生率約20%。苯妥英鈉【不良反應及注意事項】3.神經(jīng)系統(tǒng)反應：用藥量過大或用藥時間過長，可致眩暈、共濟失調(diào)、頭痛、眼球震顫等，嚴重者可出現(xiàn)精神錯亂、甚至昏睡或昏迷。故應控制和調(diào)整劑量，最好做血藥濃度監(jiān)測。4.血液系統(tǒng)反應：久服可致葉酸吸收及代謝障礙，有時可發(fā)生巨幼紅細胞性貧血，宜補充四氫葉酸鈣。

苯妥英鈉【不良反應及注意事項】5.過敏反應：可見藥熱、皮疹、粒細胞減少、血小板減少、再生障礙性貧血等，偶見肝損害。定期做血常規(guī)和肝功能檢查，如有異常，應及早停藥。6.其他：妊早期用藥可致畸胎，孕婦和哺乳期婦女慎用?？杉铀倬S生素D代謝，小兒長期服用易引起軟骨病，可服用維生素D預防。苯妥英鈉【作用及應用】安全、有效、廣譜1.抗癲癇：對精神運動性發(fā)作療效好，為首選藥；對大發(fā)作和單純局限性發(fā)作也有效，尤其適用于伴有精神癥狀的癲癇。2.治療中樞性疼痛綜合征：對三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛療效優(yōu)于苯妥英鈉。3.抗躁狂抑郁：對鋰鹽無效的躁狂、抑郁癥也有效；可減輕或消除精神分裂癥的躁狂和妄想癥狀；還可改善癲癇病人的精神癥狀。卡馬西平【不良反應及注意事項】

用藥初期可見頭昏、眩暈、惡心、嘔吐和共濟失調(diào)等，亦可見皮疹和心血管反應，一周左右逐漸消失。少數(shù)人可有骨髓造血功能抑制、肝損害，用藥期間應定期檢查血象和肝功能。本藥為藥酶誘導劑，長期用藥時應注意。青光眼、心血管嚴重疾患和老年病人慎用，心、肝、腎功能不全者及妊娠初期和哺乳期婦女禁用?？R西平苯巴比妥（魯米那）撲米酮對大發(fā)作及單純局限性發(fā)作療效好，對精神運動性發(fā)作也有效，主要用于其他藥物不能控制的大發(fā)作。常見不良反應有嗜睡、鎮(zhèn)靜、眩暈和共濟失調(diào)等，偶可發(fā)生巨幼紅細胞性貧血、白細胞減少和血小板減少。撲米酮乙琥胺僅對小發(fā)作有效，為治療小發(fā)作的首選藥，雖不如氯硝基安定，但副作用小，耐受性產(chǎn)生慢。常見不良反應有胃腸反應、嗜睡、眩暈等，偶見粒細胞減少、血小板減少及再生障礙性貧血。長期用藥應注意檢查血象。乙琥胺丙戊酸鈉（抗癲靈）苯二氮卓類4.定期查血象及肝功能1.告訴病人按時服藥，切忌隨便停藥、漏服或更換其他藥物，要盡量應用同一廠家產(chǎn)品。2.教育病人避免精神緊張、過度勞累、過飽、禁食辛辣刺激性食物、禁酒等，對可能誘發(fā)或刺激癲癇、抽搐發(fā)作的因素及時發(fā)現(xiàn)，及早預防和治療。抗癲癇藥用藥護理3.告訴病人服用苯妥英鈉和苯巴比妥后尿液變紅色或棕紅色對身體無害,停藥后可自行消失。4.告訴用苯妥英鈉的病人注意口腔清潔，經(jīng)常按摩牙齦。5.苯妥英鈉靜脈注射過快時，可致心律失常、心肌抑制和血壓下降，宜在心電監(jiān)護下使用?？拱d癇藥用藥護理6.久服驟?？墒拱d癇加重，故應逐漸停藥。7.苯妥英鈉為藥酶誘導劑，能加速皮質(zhì)激素、避孕藥、卡馬西平等藥物代謝而降低藥效；保泰松、磺胺類、乙酰水楊酸和苯二氮卓類可使苯妥英鈉血藥濃度升高；氯霉素、異煙肼可使苯妥英鈉血藥濃度升高。與以上藥物合用時，注意調(diào)整劑量。8.苯妥英鈉用于抗癲癇時，宜從小劑量開始逐漸增量。抗癲癇藥用藥護理1.各型癲癇的首選藥是什么？2.苯妥英鈉治療癲癇大發(fā)作時應如何進行用藥護理？思考題第三節(jié)抗精神失常藥精神失常是由于多種原因引起的精神活動障礙的一類疾病?？咕袷СＫ幰话愣际菍χ袠衅鹱饔?，所以其毒副作用也大。臨床上尷尬于“用藥不行，停藥不能”通過本節(jié)的學習，同學們應熟悉常用抗精神病藥的作用、應用及不良反應，比較其他藥物的作用、應用的異同點，學會觀察該類藥物的療效及不良反應，能夠正確進行用藥護理及指導病人合理、安全用藥。學習提示根據(jù)化學結(jié)構(gòu)可分為：①吩噻嗪類：氯丙嗪等②硫雜蒽類：氯普噻噸等③丁酰苯類：氟哌啶醇等④其他類：五氟利多等常用抗精神病藥氯丙嗪（冬眠靈）作用和臨床應用A.對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用1.鎮(zhèn)靜安定和抗精神病作用用于治療各型精神分裂癥，尤其是妄想型、幻覺妄想型、緊張型，也用于其他原因引起的幻覺、妄想及躁狂癥、更年期精神病。機理:阻斷中腦一邊緣系統(tǒng)通路

中腦一皮質(zhì)通路的D2-R

降低過高的多巴胺神經(jīng)功能活動，達到抗精神病作用。2.鎮(zhèn)吐作用各種原因引起的嘔吐(除暈動病外)有效。機理：小劑量：阻斷延髓催吐化學感受區(qū)(CTZ)的D2受體。

大劑量：直接抑制嘔吐中樞。

3.對體溫調(diào)節(jié)中樞的影響抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的D2受體臨床用于人工冬眠和低溫麻醉。低溫環(huán)境下,可使體溫降至正常以下；炎熱環(huán)境下,體溫升高不僅能降低發(fā)熱者體溫,也能降低正常體溫。

4.增強中樞抑制藥的作用能增強麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥和抗驚厥藥及乙醇的作用，合用時應適當減量。B.對植物神經(jīng)系統(tǒng)的影響(1)降壓作用α受體阻斷作用同時有抑制血管運動中樞和直接擴張血管。反復用藥可產(chǎn)生耐藥性，且副作用多，故不用于治療高血壓病。氯丙嗪能翻轉(zhuǎn)腎上腺素的升壓作用。（2）M受體阻斷作用大劑量時可出現(xiàn)口干、便秘、瞳孔擴大、尿潴留等類阿托品樣作用，是一些不良反應的主要原因。無治療意義。C.對內(nèi)分泌的影響阻斷丘腦下部結(jié)節(jié)-漏斗通路中的D2受體導致:一高三低1.抑制PIF釋放→PRL↑－→

乳房腫大及溢乳2.抑制GnRH釋放→FSH和LH↓(卵泡刺激素、黃體生成素)－→月經(jīng)紊亂和排卵延遲3.抑制ACTH→皮質(zhì)激素↓4.抑制GH的分泌

→

GH↓---試用于巨人癥不良反應副作用：

CNS抑制

M受體阻斷③α受體阻斷錐體外系反應：原因：阻斷黑質(zhì)一紋狀體D2R表現(xiàn)：帕金森綜合征、急性肌張力障礙、靜坐不能、遲發(fā)性運動障礙防治：停藥；用苯海索急性中毒短時間內(nèi)應用超大劑量可致急性中毒，應立即進行對癥治療。表現(xiàn)為昏睡、低血壓休克、心動過緩、心電圖異常等。應立即進行對癥治療。

低血壓休克發(fā)生時可靜滴去甲腎上腺素，禁用腎上腺素，因有腎上腺素升壓的翻轉(zhuǎn)作用

預防：給藥后臥床2小時左右，坐起時宜緩慢其他肝損、阻塞性黃疸；粒細胞減少等；誘發(fā)癲癇發(fā)作，誘發(fā)心律失常、猝死等；過敏反應；內(nèi)分泌紊亂。禁忌癥嚴重肝功能不全者、昏迷患者、抑郁癥、骨髓抑制及有癲癇史者禁用尿毒癥、冠心病患者慎用氯普噻噸（泰爾登）鎮(zhèn)靜作用較強，并有抗抑郁和抗焦慮作用；抗精神病作用較弱；α、M受體阻斷作用弱。用于伴有焦慮和抑郁癥的精神分裂癥、更年期精神病、焦慮失眠等可致頭暈、嗜睡、口干、心悸、椎體外系反應等氟哌啶醇（氟哌丁苯）抗精神病、抗焦慮作用強而持久；鎮(zhèn)吐作用強用于各種精神分裂癥，躁狂癥、焦慮性神經(jīng)官能癥及頑固性呃逆、嘔吐。同類藥物氟哌利多常與強效鎮(zhèn)痛藥如芬太尼合用，進行“神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術”，可應用于小型外科手術和某些特殊檢查等。易致錐體外系反應，以靜坐不能、急性肌張力障礙多見；可致心肌損傷；可致畸。五氟利多長效抗精神病藥。先貯存于脂肪組織中，再慢慢釋放。每周服藥一次用于精神分裂癥的維持與鞏固治療常見錐體外系反應舒必利（止嘔靈）較強抗精神病和止吐作用；對陰性癥狀療效好用于急慢性精神分裂癥、抑郁癥及外周疾病所致惡心、嘔吐；與氯氮平合用時對陽性陰性癥狀均有效。常作為強效中樞性鎮(zhèn)吐藥應用?？梢娛秤徽瘛⒖诟?、便秘、失眠等；錐體外系反應輕氯氮平苯二氮卓類，錐體外系反應少；陰性癥狀療效好，對遲發(fā)運動障礙有明顯改善作用。用于精神分裂癥、躁狂癥和青春癡呆不良反應：粒細胞缺乏是限制其廣泛應用的主要原因，

M受體阻斷；血壓下降；過敏等驟停可致意識模糊、定向障礙及行為紊亂第四節(jié)抗躁狂癥藥氯丙嗪、氟哌啶醇、卡馬西平、丙戊酸、可樂定、鈣拮抗劑維拉帕米等，對躁狂癥狀均有效。躁狂癥主要應用碳酸鋰、抗精神病藥等治療；抑郁癥主要應用抗抑郁藥治療；躁郁癥應用碳酸鋰防治。碳酸鋰腎小球排泄，增加鈉鹽可增加排泄作用：抗躁狂作用：抑制腦內(nèi)NA釋放，促進5-HT合成。升高白細胞：對再障及放療、化療引起的WBC減少。

【作用及應用】治療劑量對正常人精神活動幾無影響，但對躁狂癥和精神分裂癥的躁狂癥狀有顯著療效，使言語、行為恢復正常，長期用藥還可防止繼發(fā)抑郁癥。臨床主要用于躁狂癥，對精神分裂癥的興奮躁動也有效，與抗精神病藥合用療效較好。

不良反應：安全范圍窄胃腸反應：鋰鹽對胃腸道粘膜有刺激?？梢鹂赡嫘约诇p或甲狀腺腫。蓄積中毒：可出現(xiàn)腦病綜合征。其他：無力、水腫、口渴、心電圖低血鉀樣改變、口腔金屬味。中毒表現(xiàn)意識障礙、言語不清、肌緊張、震顫、深部反射亢進、共濟失調(diào)等；嚴重時（血鋰濃度2~2.5mmol/L）尚有持續(xù)性嘔吐、視力模糊、驚厥、中毒性精神病、腦電圖異常、昏迷和休克等。中毒解救：立即停藥對癥處理靜注生理鹽水加速鋰的排泄。無特殊解毒藥【禁忌證】

老齡或身體虛弱者、甲狀腺功能低下者、嚴重心血管疾病、腎病、糖尿病、腦損傷、癲癇、帕金森病、嚴重脫水、尿潴留及使用利尿藥者禁用?？挂钟羲幰钟舭Y表現(xiàn)：情緒異常低落常有強烈的自殺傾向伴有自主神經(jīng)或軀體性癥狀機制：由于腦內(nèi)5-HT和/或NA缺乏所致。丙咪嗪（米帕明）連續(xù)用藥后可使情緒提高，但起效慢。用于各類抑郁癥、強迫癥和恐怖癥的治療，但對精神分裂癥伴發(fā)的抑郁癥狀態(tài)無效。也用于小兒遺尿癥。對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響正常人用藥后，困倦思睡、頭暈，繼續(xù)用藥表現(xiàn)為注意力不集中、思維能力下降、步態(tài)不穩(wěn)等抑郁癥患者連續(xù)用藥情緒提高、精神振奮，但需連用2~3周才見效，注射用藥也不能很快奏效，故不宜用于應急治療。不良反應：主要是M受體阻斷后類阿托品癥狀；中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為乏力、肌肉震顫、失眠、體位性低血壓；皮疹、黃疸等。藥物相互作用：可增強中樞抑制藥的作用；增強升壓藥的作用；對抗可樂定的降壓作用。阿米替林起效較快鎮(zhèn)靜和抗膽堿作用較強，尚有抗焦慮作用適用于各型抑郁癥和抑郁狀態(tài)，對內(nèi)因性和更年期抑郁癥療效較好，伴有焦慮者更療效更好。不良反應：有阿托品樣作用；可誘發(fā)癲癇。嚴重心臟病、高血壓、青光眼、前列腺肥大及尿潴留患者禁用。癲癇患者慎用。多賽平（多慮平）具有抗抑郁和抗焦慮雙重作用，抗焦慮作用較強。適用于各型抑郁癥伴有焦慮患者，對慢性酒精中毒性精神病有效。青光眼、癲癇患者慎用。

1.鋰鹽不良反應較多，安全范圍較窄，其胃腸道癥狀很常見，特別是惡心及腹瀉，用藥期間應特別注意觀察，如在治療過程中出現(xiàn)則可能提示過量，應立即停藥。

2.應用碳酸鋰治療躁狂癥應在精神科醫(yī)師指導下執(zhí)行，有條件的醫(yī)院應開展血藥濃度的監(jiān)測，當血鋰濃度高至1.5～2.0mmol/L時應立即減量或停藥?？乖昕袼幒涂挂钟羲幱盟幾o理

3.大多數(shù)抗抑郁藥具有鎮(zhèn)靜作用，一次適宜晚間一次服用，以減輕不良反應。三環(huán)類抗抑郁藥應避免與單胺氧化酶抑制劑如異煙肼合用，以免發(fā)生嚴重的高血壓、高熱和驚厥。

抗躁狂藥和抗抑郁藥用藥護理

1．有一躁狂癥病人，用碳酸鋰治療效果理想，請說出用藥注意事項。

2．丙米嗪有何作用和用途，應用時應注意哪些問題？

思考題？第五節(jié)鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，選擇性地消除或緩解疼痛，同時不影響其他感覺和意識，能減輕焦慮等不良情緒，并產(chǎn)生不同程度的欣快感，從而讓人渴望并反復用藥而成癮。又叫成癮性鎮(zhèn)痛藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥常用的鎮(zhèn)痛藥可分三類：①阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥。②人工合成鎮(zhèn)痛藥。③其他類。通過本節(jié)的學習，同學們應熟悉嗎啡、哌替啶的作用、應用及不良反應，比較其他藥物作用及應用的異同點，學會觀察鎮(zhèn)痛藥的不良反應，能夠正確開展用藥護理。學習提示:阿片受體激動劑嗎啡口服生物利用度低肝內(nèi)代謝，腎排泄首關消除明顯作用：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：鎮(zhèn)痛作用強，范圍廣，并可緩解疼痛引起的不良情緒。對慢性鈍痛強于間斷銳痛。抑制呼吸：治療量即有呼吸抑制，潮氣量降低。是嗎啡中毒致死的主要原因。鎮(zhèn)咳作用：激動延髓孤束核的阿片受體。4.對平滑肌的作用提高胃腸平滑肌及括約肌的張力抑制胃液、膽汁及胰液的分泌及排便反射收縮膽道平滑肌及括約肌，膽汁排空受阻提高膀胱括約肌張力，致尿潴留大劑量使組胺釋放，支氣管平滑肌收縮臨床應用用于各種銳痛

對各種疼痛有效，僅用于其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛；心梗劇痛血壓正常時；膽絞痛、腎絞痛時與解痙藥同用。治療心源性哮喘

應用目的：（1）抑制呼吸并降低呼吸中樞對CO2的敏感性，減慢呼吸；（2）擴張血管，減輕心臟負擔；（3）鎮(zhèn)靜作用有利于消除不良情緒。不良反應：副作用耐受性：需逐漸增加劑量或與其他鎮(zhèn)痛藥交替應用成癮性：一般連用1-2周即可成癮急性中毒：表現(xiàn)為昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔縮小、血壓下降等，可采用人工呼吸、吸氧、注射納洛酮及尼可剎米禁忌癥：禁用于分娩止痛及哺乳婦止痛；支氣管哮喘、肺心病、顱腦損傷、顱內(nèi)高壓及肝功能不全患者禁用?？纱蜃饔茫号c嗎啡相似，較弱，呼吸抑制較輕，鎮(zhèn)靜作用不明顯，成癮性較弱。應用：可用于中等程度疼痛，與解熱鎮(zhèn)痛藥合用可增強其鎮(zhèn)痛效果。中樞性鎮(zhèn)咳藥：對干咳效果好。哌替啶（度冷?。┳饔茫烘?zhèn)痛鎮(zhèn)靜：鎮(zhèn)痛強度為嗎啡1/10，也有鎮(zhèn)靜作用。抑制呼吸：作用相對較短，持續(xù)2-4小時。擴張血管：引起體位性低血壓、顱內(nèi)壓升高。對平滑肌的作用：對胃腸平滑肌作用與嗎啡相似，但對腸下段影響較小，一般不引起便秘。不對抗催產(chǎn)素對子宮平滑肌的作用，不延緩產(chǎn)程。臨床應用不良反應眩暈、出汗、口干、惡心、體位性低血壓等成癮性和耐受性急性中毒大劑量可出現(xiàn)昏迷、瞳孔散大、抑制呼吸，甚至驚厥，可配合抗驚厥藥。納洛酮能解除呼吸抑制。鎮(zhèn)痛作用強度與嗎啡相似，耐受性和成癮性發(fā)生較慢，戒斷癥狀較輕，且易于治療。抑制呼吸、縮瞳、引起便秘以及升高膽內(nèi)壓作用均較嗎啡弱。主要用于創(chuàng)傷、術后、晚期癌癥等所致的劇痛；也可作為戒除嗎啡或海洛因成癮性替代藥物。不良反應多見眩暈、惡心、嘔吐、嗜睡、便秘及體位性低血壓等；皮下注射可致疼痛硬結(jié)。禁用于分娩止痛。

美沙酮芬太尼與嗎啡相似，作用更強，顯效快，維持時間短，為強效鎮(zhèn)痛藥。用于各種銳痛；與全麻藥和局麻藥合用，減少麻醉藥用量；與氟哌利多合用于神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術。神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術適應證：多用于精神緊張而施行局部麻醉的病人，也常作為復合麻醉中重要的輔助用藥及創(chuàng)傷或燒傷換藥時的鎮(zhèn)痛。實施方法：目前臨床上常有將氟哌利多5.0mg，芬太尼0.1mg。兩者按50:1比例混為英諾佛分次給病人靜注，但復合麻醉中應用仍根據(jù)需要以分開靜注較為合理，因為氟哌利多作用時間長，而芬太尼作用時間較短。不良反應：成癮性較小消化道癥狀、眩暈等大劑量可發(fā)生肌肉僵直。靜注過快可致呼吸抑制禁忌癥支氣管哮喘、顱內(nèi)腫瘤或顱腦外傷致昏迷的病人、重癥肌無力及2歲以下小兒。曲馬朵治療劑量不抑制呼吸，對心血管功能無影響，無便秘等副作用。不產(chǎn)生欣快感。適用于中度及重度急、慢性疼痛長期應用可有耐受性和成癮性，相對較小。心、肝、腎功能不全者慎用?？拱d癇藥卡馬西平會降低曲馬朵血藥濃度。阿片受體部分激動藥噴他佐辛（鎮(zhèn)痛新）單用時產(chǎn)生嗎啡樣作用，與嗎啡合用時減弱嗎啡的作用成癮性很小，不列為麻醉品管理范圍適用于各種慢性疼痛不良反應：眩暈、惡心、出汗等；大劑量抑制呼吸，血壓升高，增快心率；也可致焦慮、惡夢、幻覺等。其他鎮(zhèn)痛藥羅通定（顱痛定）鎮(zhèn)痛作用比哌替啶弱，比解熱鎮(zhèn)痛藥強，與阿片受體無關。對慢性持續(xù)性鈍痛效果好適用于胃腸和肝膽系統(tǒng)疾病引起的鈍痛，一般性頭痛及腦震蕩后頭痛；可用于痛經(jīng)、分娩之痛，對胎兒和產(chǎn)程無影響；可用于失眠。無成癮性；大劑量影響呼吸。

布桂嗪鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/3，但起效快，為速效藥?？捎糜谄^痛、三叉神經(jīng)痛、關節(jié)痛、炎癥性及外傷性疼痛、晚期癌痛等。呼吸抑制、胃腸道反應較輕，長期應用可成癮。布桂嗪

納洛酮與嗎啡受體親和力比嗎啡大，本身無活性可用來解救嗎啡類鎮(zhèn)痛藥急性中毒，以解救呼吸抑制和其他中樞癥狀；鑒別是否嗎啡成癮；也用來解救酒精中毒。心功能不全和高血壓病人慎用。首關消除明顯，故常靜脈用藥。

鎮(zhèn)痛藥用藥護理

1．給藥方法多采用口服、肌內(nèi)和皮下注射，一般不用靜注和靜滴。作肌注時要注意不可將藥液注入血管。

2.應用嗎啡期間應定時檢測血壓、呼吸有無變化，舌、唇、甲床有無發(fā)紺。如出現(xiàn)呼吸頻率減慢、瞳孔縮小、嗜睡等應及時通知醫(yī)生，以便及時停藥。病人用藥期間戒煙、酒，以免加深呼吸抑制。如呼吸低于6次/min，有紫紺出現(xiàn)，需輔助呼吸。

鎮(zhèn)痛藥用藥護理

3．應用嗎啡過程中可出現(xiàn)腹脹、排尿困難、便秘等，應鼓勵病人多食粗糧、多飲水、定時排便，必要時應用緩瀉劑。

4.應囑病人用藥后臥床，緩慢改變體位，防止摔傷。嗎啡中毒時瞳孔縮小如針尖樣大小，哌替啶中毒時瞳孔散大，故用藥期間要注意瞳孔變化，如有改變要及時通知醫(yī)生。

5．為防止產(chǎn)生耐受性和成癮性，用藥間隔時間不宜過短，每次用藥間隔至少4h。

1．為什么膽、腎絞痛須將鎮(zhèn)痛藥與阿托品合用？

2．嗎啡為什么可治療心源性哮喘，而禁用于支氣管哮喘？

3．請說出嗎啡不良反應及用藥護理措施。思考題？第六節(jié)解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥俗稱解熱鎮(zhèn)痛藥，又叫非甾體藥。具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎抗風濕作用。抑制體內(nèi)前列腺素（PG）合成是共同的藥理作用基礎。（－）通過本節(jié)的學習，同學們應掌握阿司匹林的作用、應用及不良反應，注意比較其他藥物的作用及應用的異同點，學會觀察其不良反應，能夠正確進行用藥護理和用藥指導。

【學習提示】

1．解熱作用：能使發(fā)熱病人體溫下降或恢復正常，但對正常人體溫幾無影響。

2．鎮(zhèn)痛作用：本類藥物鎮(zhèn)痛強度不如鎮(zhèn)痛藥，僅有中等程度鎮(zhèn)痛作用，對慢性鈍痛效果良好，對各種嚴重創(chuàng)傷性劇痛及內(nèi)臟平滑肌絞痛無效，無成癮性，不抑制呼吸。本類藥物鎮(zhèn)痛作用主要在外周。

3．

抗炎抗風濕作用一、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的作用分類（一）水楊酸類：阿司匹林等（二）苯胺類：對乙酰氨基酚等（三）吡唑酮類：羥基保泰松等（四）其他有機酸類：吲哚美辛等阿司匹林（乙酰水楊酸）作用和臨床應用解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風濕：解熱鎮(zhèn)痛作用較強，常用其復合制劑治療感冒、發(fā)熱、頭痛、肌肉痛、神經(jīng)痛、關節(jié)痛、痛經(jīng)等；大劑量抗炎抗風濕，用于急性風濕熱、類風濕性關節(jié)炎。目前仍為類風關的首選藥。作用和臨床應用2.抑制血小板聚集：小劑量抑制COX合成，減少TXA2生成，防治血栓形成。臨床用于防治血栓形成。大劑量時抑制PG合成酶，使PGI2合成減少，促進血栓形成。治療缺血性心臟病能降低病死率及再梗死率。不良反應胃腸道反應：最常見。較大劑量時可刺激CTZ，引起惡心嘔吐甚至誘發(fā)胃潰瘍、胃出血。同時口服抗酸藥或服用腸溶劑可以減輕。胃潰瘍病人慎用或禁用。凝血障礙：抑制血小板聚集，延長出血時間；大劑量抑制肝臟凝血酶原生成，可用VitK防治。嚴重肝損、VitK缺乏、低凝血酶原血癥病人禁用；術前一周停用。不良反應水楊酸反應：劑量過大（5g/d以上）可引起惡心、嘔吐、頭暈、耳鳴、聽力減退等，稱為水楊酸反應，是水楊酸中毒表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)，立即停藥，并堿化尿液加速排泄。不良反應4.過敏反應：阿司匹林哮喘，與抑制PGE合成有關，腎上腺素無效。5.

瑞氏（Reye’s）反應：患病毒性感染伴有發(fā)熱的兒童和青少年，用藥后出現(xiàn)肝功能異常并腦?。@厥、嘔吐）?？芍滤?。對乙酰氨基酚（撲熱息痛）鎮(zhèn)痛作用較好，幾乎無抗炎抗風濕作用。用于發(fā)熱、頭痛、牙痛、神經(jīng)痛等。對胃腸刺激小。偶引起高鐵血紅蛋白癥?？芍赂文I損害：一次過量（成人10～15g）應用可致急性中毒，引起肝壞死。長期使用極少數(shù)人可致腎毒性。羥基保泰松具有很強的抗炎抗風濕作用，而解熱鎮(zhèn)痛作用較弱。主要用于風濕性及類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎的治療，對急性進展期療效較好；較大劑量能促進尿酸排泄，可用于急性痛風的治療。由于不良反應較多且重，故不作為抗風濕的首選藥，已少用。安乃近（諾瓦精）解熱鎮(zhèn)痛抗風濕作用快而強，以解熱作用突出。用于發(fā)熱、頭痛、風濕痛、神經(jīng)痛、牙痛。肌肉痛不良反應：局部紅腫疼痛；粒細胞減少、血小板減少甚至再障死亡；皮疹甚至剝脫性皮炎、大皰性表皮松懈；可見出汗過多而虛脫。吲哚美辛（消炎痛）具有較強解熱鎮(zhèn)痛消炎抗風濕作用不良反應較多，僅用于不能耐受阿司匹林治療的風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、脊椎炎和髖關節(jié)炎。也可用于急性痛風、癌性發(fā)熱或其他不宜控制的發(fā)熱。吲哚美辛不良反應：胃腸反應、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應、造血系統(tǒng)反應、過敏反應潰瘍病、帕金森病、癲癇、精神失常、孕婦、兒童及腎功能不全者及阿司匹林哮喘者禁用。效應強度不及吲哚美辛，但強于阿司匹林。因在吸收入血前較少被胃粘膜轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物，故胃腸反應發(fā)生率低。腎毒性和中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應發(fā)生率也低于吲哚美辛。舒林酸布洛芬口服吸收快可進入滑膜腔具有解熱鎮(zhèn)痛抗炎作用，有一定的抗血小板聚集作用廣泛用于風濕性及類風濕性關節(jié)炎。胃腸反應少，偶見視力模糊及中毒性弱視胃、十二指腸潰瘍病人慎用萘普生（消痛靈）、酮洛芬強效適用于風濕性關節(jié)炎、類風關、強直性脊椎炎、痛風、痛經(jīng)、運動系統(tǒng)的慢性變性疾病及術后疼痛可用于不能耐受阿司匹林、吲哚美辛的病人。長期服用，耐受良好。與阿司匹林有交叉過敏解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用強。常用于風濕性及類風濕性關節(jié)炎、骨關節(jié)炎、手術后疼痛、痛經(jīng)等治療。不良反應少，常見胃腸道反應，偶見肝功能異常、白細胞減少等。

雙氯芬酸吡羅昔康（炎痛喜康）、美洛昔康強效適用于風濕性關節(jié)炎、骨關節(jié)炎、強直性脊椎炎、急性肌肉骨骼損傷、急性痛風等不良反應小，但劑量過大或長期服用可致消化性潰瘍、出血；可見粒細胞減少、肝腎功能損害口服吸收迅速完全，抗炎作用強。常用于骨關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、牙痛和腰腿痛的治療。副作用小，偶有胃腸道反應。小兒慎用。尼美舒利

1．發(fā)熱是機體的一種防御反應，同時熱型也是診斷疾病的重要依據(jù)，故對一般發(fā)熱病人可不急于使用解熱藥。在體溫過高時則有必要應用，以防高熱引起并發(fā)癥。

2．注意觀察用藥后反應，一旦出現(xiàn)“阿司匹林哮喘”，應立即停藥，并應用糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥治療；一旦出現(xiàn)水楊酸反應，應立即停藥，靜脈滴注碳酸氫鈉溶液以堿化尿液，加速藥物排泄，并給予對癥治療。三、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥用藥護理

3.本類藥物易出現(xiàn)胃腸道、中樞神經(jīng)、血液系統(tǒng)等方面的不良反應，如病人出現(xiàn)胃痛、便血、牙齦出血、月經(jīng)量增多、紫癜、眩暈、耳鳴等應及時通知醫(yī)生，以采取應對措施。若出現(xiàn)困倦、頭暈等，應避免駕駛或操作機器。

4．囑咐病人嚴格按醫(yī)囑用藥，劑量不能太大，間隔時間不要太短，特別是小兒、老人和體弱者尤應注意。劑量過大可致大量出汗、體液喪失過多易引起虛脫，要告誡病人多飲水。發(fā)熱者應注意休息，解熱時療程不宜超過一周。三、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥用藥護理

5.治療風濕痛時，應告訴病人該類藥不會使風濕痛的癥狀立即消失，需1～2周的療程，要堅持服藥。

6.囑病人飯后服藥，避免空腹服藥。服腸溶片應餐前整片吞服。服藥期間不要飲酒或含乙醇的飲料，防止加重胃腸道反應。消化性潰瘍者應禁用阿司匹林、吲哚美辛等對胃腸道有刺激的藥物。三、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥用藥護理

7.注意藥物的相互作用。阿司匹林與香豆素類抗凝血藥、磺酰脲類降血糖藥及甲氨蝶呤等合用時，可增強其作用及毒性；與腎上腺皮質(zhì)激素合用，更易誘發(fā)潰瘍加重胃腸出血；與呋塞米、青霉素等藥物合用時，可增強毒性。故合用時應尤為注意。

8.阿司匹林臨床應用不同劑量也不同。三、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥用藥護理第六節(jié)中樞興奮藥是能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能活動的一類藥物。分為：主要興奮大腦皮層的藥物，如咖啡因、甲氯芬酯。主要興奮延髓呼吸中樞的藥物，也稱呼吸興奮藥，如尼可剎米、二甲弗林。促腦功能恢復藥，如胞磷膽堿。中樞興奮藥對各部位作用有一定的選擇性，但隨用量增大作用增強、范圍增大，過量可致中樞性神經(jīng)系統(tǒng)廣泛而劇烈的興奮導致驚厥，持續(xù)驚厥可轉(zhuǎn)為抑制。此時不宜用中樞興奮藥解救。由循環(huán)衰竭或心跳驟停所致的呼吸衰竭療效不佳對呼吸肌麻痹所致的外周性呼吸抑制不宜應用。主要興奮大腦皮層的藥物咖啡因甲氯芬酯哌甲酯胞磷膽堿咖啡因作用和臨床應用興奮中樞神經(jīng)：對大腦皮層具有選擇興奮作用小劑量增強大腦皮層興奮過程，提高工作效率；較大劑量（>250mg）可直接興奮延髓呼吸中樞和血管運動中樞，是呼吸加深加快。血管收縮、血壓升高。用于嚴重傳染病、酒精中毒、催眠藥或抗組胺藥過量所致的中樞抑制。作用和臨床應用其他：內(nèi)臟平滑肌解痙、利尿、強心、刺激胃酸分泌、收縮腦血管。與解熱鎮(zhèn)痛藥配成復方制劑，可用于發(fā)熱、頭痛；與麥角胺制成復方制劑，可用于治療偏頭痛。哌甲酯（利他林）口服吸收迅速，代謝快促進中樞遞質(zhì)DA和NA釋放，并抑制其攝取，從而改善精神活動，解除輕度抑制及疲乏感。用于對抗中樞抑制藥中毒、抑郁癥、發(fā)作性睡病、小兒遺尿癥、兒童多動綜合癥等。哌甲酯不良反應可有食欲不振、口干、頭暈、興奮、失眠、運動障礙、心悸等。大劑量可引起血壓明顯上升、共濟失調(diào)甚至驚厥?？芍戮褚蕾嚭统砂a。小兒長期應用影響其生長發(fā)育；癲癇及高血壓患者禁用。主要興奮呼吸中樞的藥物尼可剎米二甲弗林洛貝林尼可剎米（可拉明）兩個渠道直接興奮延髓呼吸中樞刺激頸動脈體和主動脈體化學感受器，反射性興奮呼吸中樞當呼吸中樞處于抑制狀態(tài)時作用更強，并提高呼吸中樞對CO2的敏感性。臨床應用：各種原因引起的中樞性呼吸抑制、慢性阻塞性肺病引起的肺性腦病。療效比較：肺心病所致呼衰及嗎啡中毒所致呼吸呼吸抑制>吸入麻醉藥中毒>巴比妥類中毒持續(xù)時間短，常靜脈間歇給藥不良反應大劑量血壓升高、心悸、出汗等；過量可致驚厥。出現(xiàn)不良反應時需及時停藥或調(diào)整用量及給藥速度。一旦發(fā)生驚厥，應及時靜脈注射苯二氮卓類藥物或小劑量硫噴妥鈉對抗。二甲弗林（回蘇靈）對呼吸中樞有直接興奮作用，作用較強，出現(xiàn)快，持續(xù)短用于各種原因引起的中樞性呼吸衰竭及麻醉藥、催眠藥所致的呼吸抑制。對肺性腦病有較好蘇醒作用。不良反應安全范圍小，過量易致驚厥；靜注速度宜慢。出現(xiàn)驚厥時可用地西泮或異戊巴比妥鈉解救。靜